Введение
Интерес к вопросам лечения новой коронавирусной инфекции и ее осложнений обусловлен развитием пандемии этого заболевания в мире и высокой летальностью, достигающей 2—5% [1]. Специфическое воздействие вируса на свертывающую систему крови является причиной усиления микро- и макротромбообразования, а применение в составе комплексной терапии COVID-19 препаратов антикоагулянтного действия повышает риск формирования у больных гематом различного объема и локализации, требующих выработки тактики их консервативного и оперативного лечения [2].
Цель исследования — анализ структуры и результатов лечения хирургических осложнений, развившихся у больных новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) во время стационарного лечения.
Материал и методы
Проанализированы истории болезни 1250 пациентов с подтвержденным COVID-19, проходивших лечение в Главном военном клиническом госпитале войск национальной гвардии Российской Федерации в период с апреля 2020 по декабрь 2021 г. Мужчин было 688 (55%), женщин — 562 (45%), средний возраст больных составил 52,5±2,1 года, средний возраст больных с геморрагическими и тромботическими осложнениями — 62,8±2,1 года, длительность госпитализации — 44,3±3,7 дня.
Все больные по показаниям получали комплексную терапию в соответствии с временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» (1—12 версии), в том числе антикоагулянтную терапию гепарином, низкомолекулярными гепаринами и непрямыми антикоагулянтами в профилактических и лечебных дозировках. Во время нахождения больных в Центре интенсивной терапии и реанимации (ЦИТАР) гепарина вводили внутривенно с помощью дозирующих устройств со скоростью 1,5—2,5 мл/ч, из расчета 25 тыс. ед. в сутки. Контроль эффективности и достаточности антикоагулянтой терапии осуществляли на основании результатов коагулограммы. Исследование крови на наличие тромбофилий не проводили.
Степень поражения легочной ткани оценивали при рентгенологическом исследовании и компьютерной томографии (КТ) органов грудной клетки (ОГК), выполняемой на компьютерных томографах Toshiba Aquilion 16 (Япония), Philips 128 (Нидерланды), Siemens Go Top 64 (Германия).
Диагностику подкожных гематом осуществляли при осмотре больных, их размеры и объем уточняли с помощью аппаратов ультразвуковой диагностики экспертного класса Esaote MyLab Twice, Esaote MyLab Х7 с конвексными датчиками частотой 1—8 МГц и линейных датчиков частотой 6—11 МГц. Визуализацию забрюшинных и межмышечных гематом, артериальных и венозных тромбозов магистральных сосудов проводили при ультразвуковом исследовании и по показаниям подтверждали при выполнении КТ и КТ-ангиографии.
Статистическую обработку полученных данных проводили с помощью электронных таблиц Microsoft Excel и программы Statistica 7.0, США. Результаты считали достоверными при p<0,05.
Результаты
Степень поражения легких у пациентов с COVID-19 по данным КТ: КТ-1 у 687 (55%), КТ-2 у 312 (25%), КТ-3 у 187 (15%), КТ-4 у 64 (5%). Летальность составила 1,5%. Хирургические осложнения, развившиеся во время лечения COVID-19, включали гематомы различной локализации, артериальные и венозные тромбозы магистральных сосудов.
Гематомы выявлены у 15 (1,2%) больных, 2 из них умерли. Статистически значимого влияния степени поражения легких на вероятность образования гематом не установлено. Незначительные подкожные кровоизлияния, образовавшиеся после выполнения внутримышечных инъекций у 375 (30%) больных, к гематомам не относили.
По локализации гематомы конечностей наблюдали у 5 пациентов, забрюшинного пространства — у 4, мягких тканей туловища — у 4, внутренних органов (селезенки) — у 2.
Объем гематом до 100 мл установлен у 6 больных, от 100 до 500 мл — у 5, от 500 до 1000 мл — у 3, более 1000 мл — у 1. Гематомы возникали на 23,1±1,1-е сутки с момента лабораторной верификации новой коронавирусной инфекции.
Наличие продолжающегося кровотечения выявлено у 4 (26,7%) пациентов, все оперированы по неотложным показаниям, 11 (73,3%) больных получали только консервативную терапию. В послеоперационном периоде рецидив кровотечения в забрюшинное пространство, потребовавший повторной ревизии гематомы и остановки кровотечения, наблюдали у 1 пациента.
Оперативные вмешательства включали вскрытие и ревизию гематомы, удаление сгустков, остановку кровотечения, санацию, дренирование, ушивание или, в случае повышенной кровоточивости тканей, тампонирование раны. Тампоны установлены 2 больным, оба умерли через 4—5 сут после оперативного лечения от прогрессирующей полиорганной недостаточности на фоне острого респираторного дистресс-синдрома и синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.
В анализах крови на момент развития осложнений отмечены повышение количества лейкоцитов до (10,5±0,3)×109/л, АЧТВ до 43±1,7 с, содержания D-димера до 1350±17,5 нг/мл, снижение количества тромбоцитов до (145±1,3)×103/мкл. Другие показатели находились в пределах нормы.
Консервативная тактика, примененная у 9 больных, включала как медикаментозные, так и физиотерапевтические методы лечения, на фоне которых гематомы рассасывались в течение 25,1±2,7 дня.
Венозные тромбозы выявлены у 20 (1,6%) больных COVID-19. Тромбы локализовались преимущественно в бедренной и подколенной венах, носили окклюзирующий либо пристеночный характер, без признаков флотации. Всем больным с тромбозом глубоких вен нижних конечностей проводили комплексную консервативную терапию. Реканализация тромбов наступила на 16,5±2,1-е сутки от начала лечения.
Тромбозы артерий нижних конечностей выявлены у 3 (0,24%) пациентов с COVID-19. Двум из них с окклюзирующим тромбозом подколенной артерии по показаниям выполнено оперативное вмешательство — открытая катетерная тромбэктомия из подколенной артерии, фасциотомия на голени. Послеоперационный период без осложнений.
Обсуждение
Риск развития венозных тромбоэмболических осложнений у больных с новой коронавирусной инфекцией выше, чем у пациентов с другими заболеваниями [3, 4]. Установлено, что специфичность воздействия COVID-19 на организм человека заключается в развитии тромбозов мелких сосудов и тромботической микроангиопатии легких, увеличении частоты образования тромбов различной локализации, в связи с чем гепаринотерапия является одним из патогенетических методов лечения новой коронавирусной инфекции, позволяющим достоверно снизить число летальных исходов [5, 6]. Наличие коагулопатии как составляющей синдрома системного воспалительного ответа выявляют у 30—50% больных [7—9]. Частота венозных и артериальных тромботических осложнений варьирует от 14,8 до 69% [10—12], геморрагические осложнения выявляют у 22% больных, при этом анти-Ха-активность в день кровотечения практически не изменяется [13].
Специфичность геморрагических осложнений при COVID-19 в отличие от других заболеваний, требующих назначения антикоагулянтов, связана с развитием не только подкожных кровоизлияний, но и с образованием межмышечных и забрюшинных гематом большого объема. Полученные в настоящем исследовании данные о частоте тромботических (1,8%) и геморрагических (1,2%) осложнений у пациентов с COVID-19 оказались ниже представленных в научной медицинской литературе, что может быть обусловлено спецификой контингента, проходящего лечение в госпитале, и проведением в войсках комплекса мероприятий по предупреждению распространения новой коронавирусной инфекции.
Примененная при лечении больных новой коронавирусной инфекцией с осложнениями в виде гематом различной локализации максимально консервативная тактика лечения заключалась в уменьшении дозировок либо отмене препаратов антикоагулянтного действия, коррекции постгеморрагической анемии и тромбоцитопении, симптоматической терапии, назначении физиотерапевтического лечения и динамического контроля объема гематомы. Оперативное лечение проводили только при признаках продолжающегося кровотечения, наличии напряженной гематомы и нестабильной гемодинамики.
Назначение больным с венозными тромбозами комплексной терапии в соответствии с Российскими клиническими рекомендациями по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений [14] позволило во всех случаях добиться клинического улучшения и лизиса тромбов.
Клинический случай 1
Пациент К., 61 год, находился на лечении в госпитале с 30.12.20 по 19.03.21 (79 койко-дней).
Клинический диагноз основного заболевания: новая коронавирусная инфекция (подтвержденная ПЦР РНК Sars-Cov-2 от 08.01.21, отрицательная от 26.01.21), тяжелое течение.
Осложнения основного заболевания: двусторонняя полисегментарная деструктивная пневмония (полость деструкции в SIV левого легкого). Дыхательная недостаточность II—III степени. Малый гидроторакс слева. Тромбоз селезеночной артерии. Инфаркт селезенки с формированием гематомы, кисты селезенки. Абсцедирование кисты селезенки. Распространенный серозно-фибринозный перитонит. Операция 01.03.21: верхне-средне-срединная лапаротомия, ревизия, спленэктомия, назогастроинтестинальная интубация тонкой кишки, санация и дренирование брюшной полости.
Сопутствующие заболевания: ишемическая болезнь сердца. Гипертоническая болезнь II стадии, II степени. Артериальная гипертензия, риск 4. Нарушение ритма сердца. Хроническая сердечная недостаточность I стадии.
Анамнез: болен с 26.12.20, когда отметил повышение температуры тела до 38,0 °C, появление слабости, недомогания, чувства жара. 27.12.20 осмотрен терапевтом поликлиники на дому, назначено амбулаторное лечение, на фоне которого состояние пациента ухудшалось, отмечалась фебрильная лихорадка, нарастали явления интоксикации.
30.12.20 обратился за медицинской помощью в ГВКГ войск национальной гвардии, выполнена КТ ОГК, выявлена двусторонняя вирусная пневмония (КТ-2: объем поражения до 20% справа, до 10% слева). По неотложным показаниям госпитализирован в инфекционное отделение. Проводили патогенетическую, симптоматическую и антикоагулянтную терапию клексаном в дозе 0,4 мг 2 раза в сутки подкожно в течение всей госпитализации. На фоне проводимого лечения нарастали явления дыхательной недостаточности, по результатам КТ ОГК от 06.01.21 — отрицательная динамика (КТ-3-4: увеличение объема поражения до 75% справа, до 60% слева). Анализ крови от 12.01.21: повышение протромбинового индекса — 134%, уровня креатинина — 122 мкмоль/л, СРБ — 164,5 мг/л, лейкоцитов — 14,5×109/л.
С 15 по 29.01.21 в тяжелом состоянии находился в ЦИТАР. На фоне лечения (антибактериальная терапия, артлегия, гормональная, антикоагулянтная терапия гепарином по 25 тыс. ед. внутривенно капельно со скоростью 1—2 мл/ч, симптоматическая терапия, оксигенотерапия) самочувствие улучшилось, явления дыхательной недостаточности купировались. Изменения в лабораторных показателях от 29.01.21: D-димер 3210 мг/мл, активированное частичное тромбопластиновое время 54,1 с, протромбиновый индекс 130%, протромбиновое время 10,7 с, фибриноген 1,1 г/л.
29.01.21 переведен для дальнейшего лечения в пульмонологическое отделение. КТ ОГК от 02.02.21: объем поражения легких соответствовал КТ-3 — до 70% справа, до 50% слева, выявлены гиподенсивные зоны селезенки кистозной плотности, субтотальный инфаркт? При УЗИ органов брюшной полости (ОБП) от 05.02.21 выявлены УЗ-признаки увеличения в размерах и очаговые изменения в селезенке (вероятно, инфаркт). Больной жалоб на боль в животе не предъявлял, находился под динамическим наблюдением хирурга, проводилась симптоматическая терапия.
11.02.21 при УЗИ ОБП выявлена УЗ-картина крупной гематомы селезенки размером 78×58×68 мм и очаговых изменений ее паренхимы (инфаркт?). На КТ ОГК и ОБП с контрастом от 11.02.21 установлено поражение легких КТ-4: до 80% справа, до 70% слева, с наличием полости распада в SIV левого легкого размером 20×70 мм, КТ-картина тромбоза селезеночной артерии с наличием обширных зон инфаркта селезенки с признаками кистозной трансформации. Тромбоз сегментарной ветви правой печеночной артерии с нарушением перфузии печени.
С 24.02.21 больной отмечал периодическую боль в животе, задержку стула, повышение температуры тела до 38,0 °C. Анализ крови от 24.02.21: D-димер 3559 мг/мл, С-реактивный белок 27,6 мг/дл, фибриноген 4,9 г/л, л. 19,6×109/л.
25.02.21 на КТ ОГК выявлена отрицательная динамика, соответствующая КТ-4: увеличение объема поражения легких до 80% справа, до 80% слева. В связи с субтотальным (80%) поражением обоих легких и крайне высоким риском невозобновления самостоятельного дыхания после планируемого оперативного вмешательства под эндотрахеальным наркозом консилиумом принято решение о продолжении консервативной тактики лечения.
01.03.21, по данным КТ ОБП, селезеночная артерия тромбирована от уровня дистальной трети до ворот селезенки, диагностировано абсцедирование кисты селезенки. Больной оперирован по жизненным показаниям. Послеоперационный период протекал без осложнений, рана зажила первичным натяжением. Швы сняты.
Гистологическое заключение от 04.03.21: гистологическая картина соответствует клиническому диагнозу инфаркта селезенки с абсцедированием. Анализ крови от 01.03.21: D-димер более 5000 мг/мл, С-реактивный белок 147 мг/л, л. 30,0×109/л, тр. 609×109/л.
КТ ОГК от 05.03.21: двусторонняя вирусная пневмония с поражением легких до 85% справа, до 70% слева, с уменьшением полости распада в зоне SIV левого легкого, малый двусторонний гидроторакс (30 мл слева и до 200 мл справа). В анализах крови отмечено постепенное снижение уровней D-димера, С-рективного белка, лейкоцитов и тромбоцитов крови до нормальных значений.
Рентгенография ОГК от 19.03.21: правосторонняя полисегментарная пневмония в стадии разрешения, положительная динамика.
Выписан в удовлетворительном состоянии.
Клинический случай 2
Пациент И. 58 лет, через 3 нед после перенесенной левосторонней пневмонии и подтвержденной новой коронавирусной инфекции COVID-19 госпитализирован (25.06.20) по неотложным показаниям через 16 ч от начала заболевания с жалобами на ноющие боли в правой голени и правой стопе, отсутствие активных движений и нарушение чувствительности правой нижней конечности ниже уровня коленного сустава, «синюшность кожи» конечности на этом уровне, общую слабость, головную боль, головокружение. Ранее по поводу заболеваний сердца и сосудов не лечился, жалоб не предъявлял.
После обследования установлен предварительный диагноз: ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъемом ST от 25.06.20. Острый тромбоз правой общей бедренной артерии (ОБА) с развитием острой ишемии правой нижней конечности III степени.
Через 2,5 ч с момента госпитализации в экстренном порядке по жизненным показаниям под эндотрахеальным наркозом выполнена операция: открытая катетерная тромбэктомия из артерий правой нижней конечности, фасциотомия на правой голени; 26.06.20 выполнена коронарография, механическая реканализация со стентированием задней межжелудочковой ветви и заднебоковая ветвь правой коронарной артерии.
28.06.20 диагностированы острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии, окклюзирующий тромбоз подколенной вены правой нижней конечности, посттромботические изменения большой подкожной вены с двух сторон. В условиях ЦИТАР проводилась антикоагулянтная, дезагрегантная, антибактериальная, симптоматическая терапия, на фоне которой явления острой ишемии правой нижней конечности купировались, восстановлен кровоток в магистральных артериях голени, однако ввиду длительной ишемии конечности (18 ч) сохранялась ишемическая контрактура голеностопного сустава. В лабораторных показателях отмечена нормализация уровня креатинфосфокиназы, печеночных ферментов, креатинфосфокиназы-МВ и тропонина I. В исследовании крови на антитела к вирусным инфекциям от 26.06.20 антитела к SARS-CoV-2 — IgM не обнаружены, антитела к SARS-CoV-2 — IgG обнаружены.
На момент выписки из стационара сохранялось отсутствие активных движений в правой стопе. В неврологическом статусе снижение мышечного тонуса и рефлексов правой верхней конечности. Гемодинамических и дыхательных нарушений не было. Опорная функция правой нижней конечности не нарушена. Ходит с помощью трости.
St. localis: правая стопа теплая, незначительно отечна. Пульсация на ОБА, подколенной артерии, на передней и задней большеберцовых артериях пальпаторно определяется (по данным дуплексного исследования) магистральный измененный кровоток на уровне нижней трети голени). Активные движения в суставах пальцев правой стопы отсутствуют, в правом голеностопном суставе ограничены. Чувствительность кожи в области правой стопы и до верхней трети голени сохранена. Послеоперационные рубцы в верхней трети правого бедра, на правой голени без признаков воспаления.
Клинический диагноз: ишемическая болезнь сердца. Инфаркт миокарда нижней стенки левого желудочка с подъемом ST от 25.06.20. Острый тромбоз правой ОБА с развитием острой ишемии правой нижней конечности III степени. Операции: открытая катетерная тромбэктомия из артерий правой нижней конечности, фасциотомия правой голени от 26.06.20; коронарография, механическая реканализация со стентированием задней межжелудочковой ветви и заднебоковой ветви правой коронарной артерии от 26.06.20. Острое нарушение мозгового кровообращения в бассейне левой средней мозговой артерии от 28.06.20. Тромбоз правой подколенной вены в стадии реканализации.
Выписан в удовлетворительном состоянии.
Заключение
Лечащие врачи должны учитывать высокую вероятность развития геморрагических и тромботических осложнений у больных COVID-19 и активно их выявлять во время осмотра, при необходимости назначать скрининговое УЗИ, КТ с контрастированием.
Тактика ведения больных новой коронавирусной инфекцией при выявлении гематом должна быть максимально консервативной, с оценкой динамического состояния с помощью инструментальных методов исследования.
Развитие артериальных тромбозов, обширных гематом селезенки, требующих оперативного лечения, являются особенностью течения COVID-19.
Благодарность: авторы выражают благодарность начальнику ЦИТАР д.м.н., доценту Т.В. Смелой и начальнику центра лучевой диагностики госпиталя д.м.н., доценту И.С. Обельчаку за помощь в подготовке работы.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.