Введение
Известно, что нарушения свертываемости крови связаны с вирусной пневмонией и играют важную роль в ее патогенезе. Это стало предметом серьезной озабоченности в связи с пандемией COVID-19: в ранних сообщениях из Китая была описана связь повышенного содержания D-димера и увеличения времени свертывания крови со смертностью [1, 2]. Характерное изменение лабораторных показателей (увеличение D-димера и повышение фибриногена у пациентов с COVID-19) было подтверждено во всем мире [3]. Более поздние публикации приводили связь гиперкоагуляции с венозной тромбоэмболией и указывали на необходимость усиления антикоагуляции [4]. С другой стороны, было высказано предположение, что тромбоз легочных сосудов, а не эмболия может играть решающую роль в патогенезе COVID-19, а усиление антикоагуляции может быть неоправданным и представлять риски кровотечения [5].
Хотя конкретные механизмы развития гиперкоагуляции и патогенеза микрососудистого тромбоза при COVID-19 еще предстоит выяснить, важность раннего выявления гиперкоагуляции и контроля антикоагулянтной терапии для достижения эффективности и предотвращения риска кровотечений очевидна. Анализы «маркерного» типа, такие как продукты деградации фибрина и D-димер, выявляют гиперкоагуляцию в более поздние моменты времени, поскольку для них требуется образование сгустка, а затем его лизирование, и эти анализы могут быть неспецифичными при некоторых условиях, например при воспалении или беременности [6]. Единственный класс тестов гемостаза, определяющих собственно гипер- и гипокоагуляцию, — это так называемые глобальные тесты гемостаза, такие как тромбоэластография (ТЭГ), генерация тромбина и тромбодинамика (ТД) [7]. Среди них единственным тестом, применяемым у пациентов с COVID-19, была ТЭГ, которая выявила у пациентов значительную гиперкоагуляцию [4, 8—10].
Цель исследования — изучить показатели двух разных глобальных тестов для оценки состояния системы гемостаза у пациентов с COVID-19 в момент поступления в клинику (до начала антикоагулянтной терапии) и у больных, получающих гепарин в процессе лечения в клинике.
Материал и методы
Пациенты. В протокол были включены взрослые пациенты, госпитализированные для лечения COVID-19, с диагнозом, подтвержденным методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Исследование было одобрено этическим комитетом ЦТПФХФ, от всех пациентов было получено информированное согласие. Все пациенты после поступления в клинику получали низкомолекулярные гепарины (НМГ) в лечебных дозировках в зависимости от массы тела и в соответствии с принятым в больнице протоколом лечения пациентов с COVID-19: эноксапарин (100 МЕ/кг 2 раза в день), далтепарин (100 МЕ/кг 2 раза в день) или фондапаринукс натрия (5—10 мг/сут в зависимости от массы тела). Исследования гемостаза в основном проводились на пике действия гепарина (медиана времени взятия крови после введения НМГ составляла 3,5 ч, межквартильный размах — 0,5 ч). В анализ показателей ТД и ТЭГ включались только данные, полученные на пике действия гепарина. В анализе результатов коагулограммы (активированное частичное тромбопластиновое время — АЧТВ; протромбиновое время — ПВ; международное нормализованное отношение — МНО; фибриноген) использовались все точки измерений. Длительность пребывания пациента в клинике на момент сдачи анализа не учитывалась.
Шкала тяжести состояния пациента. По шкале оценки тяжести состояния пациента (National Early Warning Score — NEWS) все пациенты были разделены на две группы в зависимости от степени тяжести состояния: среднее (1—4 балла), тяжелое (>4 баллов).
Оценка дыхательной недостаточности. По степени дыхательной недостаточности пациенты были разбиты на две группы: I степень — парциальное давление кислорода в артериальной крови (PaO2) 60—79 мм рт.ст., сатурация (SaO2) 90—94%, не на искусственной вентиляции легких (ИВЛ); II степень — PaO2 40—59 мм рт.ст., SaO2 75—89% или на ИВЛ.
Пробоподготовка. Кровь пациентов из отделения интенсивной терапии брали из центрального венозного катетера, промытого физиологическим раствором. У пациентов, которые находились в приемном, нефрологическом и кардиологическом отделениях, брали кровь из вены. Кровь собирали в вакуумные пробирки объемом 4,3 мл (S-monovette, Sarstedt, Германия) с 3,2% цитратом натрия. Бедную тромбоцитами плазму получали центрифугированием в течение 15 мин при 1600 g, часть плазмы повторно обрабатывали центрифугированием при 10 000 g в течение 5 мин для получения плазмы, свободной от тромбоцитов, и использовали для анализов ТД [11].
Тромбодинамика. Тест ТД проводили с использованием системы диагностической лабораторной «Регистратор тромбодинамики Т-2» и наборов реагентов к ней (ООО «ГемаКор», Россия). Метод основан на фоторегистрации процесса роста фибринового сгустка в плазме пациента. Процесс запускается в одноразовой измерительной кювете от локализованного активатора свертывания (тканевого фактора) и распространяется в тонком слое неперемешиваемого образца плазмы. Фотографии фибринового сгустка в разные моменты времени используются для получения графика зависимости размера сгустка от времени. Размер сгустка как функция времени был использован для расчета следующих параметров: Tlag (время задержки начала образования сгустка после контакта плазмы с активатором); Vi (начальная скорость роста сгустка, рассчитанная как средняя скорость роста сгустка от Tlag +2 мин до Tlag +6 мин); Vs (стационарная скорость роста сгустка, рассчитанная как средняя скорость роста сгустка в интервале от Tlag +15 мин до Tlag +25 мин); D (плотность образовавшегося сгустка); Tsp (время появления спонтанных сгустков в объеме плазмы, изначально не контактирующем со вставкой-активатором) [12].
Тромбоэластография. Образцы оценивались с помощью ТЭГ с использованием цитратной крови, не активированной каолином. В этом исследовании использовались компьютеризированный тромбоэластограф TEG 5000 и одноразовые чашки (Haemonetics Corporation, США). Рекальцификацию проводили с помощью 20 мкл 0,2 М CaCl2. Были проанализированы 4 основных параметра ТЭГ: время реакции (R), время образования сгустка (K), кинетика образования сгустка (угол α) и максимальная амплитуда (MA). Параметр R обозначает задержку до начала образования сгустка (амплитуда 2 мм), параметр K представляет собой время, необходимое формирующемуся сгустку для достижения фиксированной степени вязкоупругости, угол α отражает скорость образования сгустка, а МА — максимальную прочность сгустка.
Другие тесты. Тесты АЧТВ, ПВ, МНО и определение содержания фибриногена выполняли с помощью автоматических коагулометров Sysmex CS 2100i (Sysmex Corporation, Япония), ACL TOP 500 и ACL TOP 300 (Instrumentation Laboratory, США).
В ранее проведенном исследовании [12] было показано, что наиболее чувствительными к гепарину параметрами глобальных тестов являются стационарная скорость роста сгустка Vs в тесте ТД и угол α в тесте ТЭГ, в связи с чем эффект гепарина оценивался именно по изменению этих параметров.
Статистика. Для сравнения групп использовался U-критерий Манна—Уитни с уровнем значимости 0,01.
Результаты
Демографические данные пациентов. Всего в исследование были включены 136 пациентов. Выделяли две основные группы: 1-я группа — 30 пациентов, которых тестировали при поступлении в стационар, до начала терапии гепарином; 2-я группа — 106 пациентов, которых тестировали во время пребывания в больнице и которые получали терапию гепарином. Все пациенты относились к средней или пожилой возрастной категории (51—74 года).
По результатам тестов гемостаза пациентов также разбивали на 2 группы в зависимости от степени тяжести состояния и на две группы в зависимости от степени дыхательной недостаточности. У 11 пациентов во время лечения были зарегистрированы нелетальные события венозной тромбоэмболии, включая 2 тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА), а у 6 пациентов — нелетальные кровотечения различной степени тяжести, включая 3 желудочно-кишечных кровотечения. Для трех эпизодов тромботических осложнений (тромбоз глубоких вен голени, ТЭЛА, тромбоз задней большой берцовой вены) имелись данные предшествующих исследований гемостаза (за 8 сут, 4 сут и 6 сут до эпизода соответственно).
Тест тромбодинамики в группах пациентов. В 1-й группе (пациенты до начала терапии) анализ ТД был проведен у всех 30 пациентов (по 1 анализу на каждого пациента). Во 2-й группе (пациенты, получающие лечение) анализ ТД был проведен у 78 из 106 пациентов (всего было сделано 88 анализов: у 70 пациентов по одному анализу за время лечения, у 6 — по 2 анализа, у 2 — по 3 анализа). Параметры ТД в группах исследования представлены на рис. 1 и в табл. 1 и 2.
Рис. 1. Параметры теста тромбодинамики в группах пациентов: примеры графиков зависимости размера сгустка от времени для пациентов при поступлении и лечении (а) и фотографии сгустков для репрезентативных экспериментов (б), стационарная скорость роста сгустка (в), размер сгустка (г), плотность сгустка (д).
1 — при поступлении, на фоне терапии; 2 — в зависимости от тяжести состояния; 3 — в зависимости от степени дыхательной недостаточности. Область серого цвета соответствует диапазону нормы. * — статистически достоверные различия. NS — отсутствие различий (U-критерий Манна—Уитни, p<0,01). Прямоугольники — 25-й и 75-й процентили; засечки — 5-й и 95-й процентили; средняя линия — медиана.
Fig. 1. Thrombodynamics test parameters in patient groups: examples of graphs of clot size versus time for patients upon admission and treatment (a) and photographs of clots for representative experiments (b), stationary clot growth rate (c), clot size (d), clot density (e).
1 — on admission, during therapy; 2 — depending on the severity of the condition; 3 — depending on the degree of respiratory failure. The shaded area corresponds to the normal range. * — statistically significant differences. NS — no differences (Mann-Whitney U-test, p<0.01). Rectangles — 25th and 75th percentiles; serifs — 5th and 95th percentiles; middle line — median.
Таблица 1. Описательная статистика
Table 1. Descriptive statistics
| Параметр (диапазон нормы) | При поступлении | На фоне терапии | Тяжесть состояния | Степень дыхательной недостаточности | ||
| средняя | тяжелая | I | II | |||
| Число пациентов, абс. | 30 | 106 | ||||
| Возраст, годы | 68 [59; 74] | 59 [51; 69] | ||||
| Суточная дозировка гепарина, МЕ | 15 000 [10 000; 16 000] | 15 000 [10 000; 16 000] | 16 000 [13 500; 22 000] | 15 000 [10 000; 16 000] | 16 000 [10 000; 20 000] | |
| ТД (для пациентов, получающих лечение, измерение на пике действия гепарина) | ||||||
| Всего измерений | 30 | 88 | 62 | 26 | 47 | 41 |
| V, мкм/мин (20—29) | 33,2 [29,9; 36,6] | 14,1 [9,4; 19,7] | 13 [9,3; 20,4] | 15,6 [10; 18,5] | 14 [9,3; 20,1] | 14,6 [9,8; 18,8] |
| Tlag, мин (0,6—1,5) | 1,1 [1; 1,2] | 1 [0,9; 1,2] | 1 [0,9; 1,2] | 1 [0,9; 1,1] | 1 [0,9; 1,2] | 1 [1; 1,1] |
| Vi, мкм/мин (38—56) | 59,8 [58; 64,4] | 50,6 [42; 58,3] | 50,5 [42,2; 58,1] | 52,8 [41,1; 58,5] | 50,6 [41,9; 59,2] | 49,9 [42,1; 56,6] |
| Vs, мкм/мин (20—29) | 32,6 [29,6; 35,8] | 14,1 [9,4; 19,7] | 13 [9,3; 20,4] | 15,6 [10; 18,5] | 14 [9,3; 20,1] | 14,6 [9,8; 18,8] |
| CS, мкм (800—1200) | 1322 [1196; 1420] | 836 [683; 1028] | 826 [680; 1045] | 858 [719; 1023] | 871 [703; 1049] | 805 [680; 1022] |
| D, усл.ед. (15 000—32 000) | 30 003 [26 336; 32 504] | 29 608 [26 779; 33 420] | 30 029 [27 739; 33 229] | 28 339 [25 526; 34 293] | 31 076 [27 815; 33 219] | 29 108 [25 881; 33 865] |
| ТЭГ (для пациентов, получающих лечение, измерение на пике действия гепарина) | ||||||
| Всего измерений | 29 | 83 | 57 | 26 | 42 | 41 |
| R, мин (9—27) | 10,7 [9,1; 12,7] | 14,5 [10,8; 22,9] | 13,7 [10,5; 24,9] | 15 [13,1; 18,7] | 13 [10,3; 28,1] | 15,1 [12,8; 20,4] |
| K, мин (2—9) | 2,5 [2,2; 2,9] | 4,9 [2,9; 8,9] | 4,4 [2,8; 8,8] | 5,6 [3,2; 9,2] | 3,8 [2,8; 8,7] | 5,6 [3,1; 9,6] |
| Угол α, град. (22—58) | 56,3 [49,9; 59,9] | 39,4 [22,7; 55,7] | 42,9 [22,1; 57,6] | 33,9 [29,6; 50,9] | 45,4 [24; 57,9] | 33,9 [21,5; 53,9] |
| MA, мм (44—64) | 65,3 [61,2; 68,7] | 65 [55; 73,5] | 66,7 [58,8; 74,6] | 64,6 [52,1; 71,3] | 65,7 [58,5; 74,1] | 64,9 [52,6; 73,4] |
| Коагулограмма | ||||||
| Всего измерений | 30 | 120 | 81 | 39 | 65 | 55 |
| Фибриноген, г/л (2,67—4,37) | 5,85 [5,27; 6,88] | 6,3 [4,68; 7,21] | 6,4 [4,9; 7,22] | 5,83 [4,59; 7,2] | 6,7 [5; 7,25] | 6,1 [4,5; 7,18] |
| ПВ, с (11,5—14,8) | 15,9 [15; 17,5] | 15,6 [13,4; 17,3] | 15,1 [13,4; 16,9] | 15,8 [13,2; 17,6] | 15,1 [13,5; 17,1] | 15,8 [13; 17,5] |
| МНО (0,9—1,2) | 1,24 [1,16; 1,38] | 1,25 [1,14; 1,39] | 1,24 [1,13; 1,36] | 1,31 [1,21; 1,4] | 1,23 [1,13; 1,37] | 1,3 [1,19; 1,4] |
| АЧТВ, с (25,1—36,5) | 31,6 [28,2; 32,6] | 30,4 [27,2; 33] | 30,6 [27,8; 33] | 29,5 [27; 32,6] | 30,4 [27,2; 33,4] | 30,7 [27,4; 32,9] |
Примечание. Данные представлены как медиана [межквартильный размах] или абсолютное число.
Note. Data are presented as median [interquartile range] or absolute number.
Таблица 2. Распределение пациентов по состоянию гемостаза согласно разным тестам при поступлении в больницу и на фоне терапии НМГ
Table 2. Distribution of patients according to the state of hemostasis according to different tests at admission to the hospital and during therapy with LMWH
| Параметр | При поступлении | На фоне терапии | ||||
| гипо, % | норма, % | гипер, % | гипо, % | норма, % | гипер, % | |
| ТД | ||||||
| Vi, мкм/мин | 0,0 | 16,7 | 83,3 | 13,6 | 54,6 | 31,8 |
| Vs, мкм/мин | 3,5 | 20,7 | 75,9 | 75,0 | 14,8 | 10,2 |
| CS, мкм | 0,0 | 25,0 | 75,0 | 44,8 | 46,0 | 9,2 |
| D, усл.ед. | 0,0 | 66,7 | 33,3 | 0,0 | 62,8 | 37,2 |
| ТЭГ | ||||||
| R, мин | 0 | 75,9 | 24,1 | 19,3 | 72,3 | 8,4 |
| K, мин | 0 | 82,8 | 17,2 | 25,0 | 72,4 | 2,6 |
| угол α, град. | 0 | 51,7 | 48,3 | 24,7 | 59,7 | 15,6 |
| MA, мм | 0 | 46,4 | 53,6 | 9,1 | 31,2 | 59,7 |
| Коагулограмма | ||||||
| Фибриноген, г/л | 0,0 | 13,3 | 86,7 | 1,7 | 10,0 | 88,3 |
| ПВ, с | 33,3 | 66,7 | 0,0 | 29,1 | 64,0 | 7,0 |
| МНО | 43,3 | 56,7 | 0,0 | 41,5 | 58,5 | 0,0 |
| АЧТВ, с | 10,0 | 86,7 | 3,3 | 15,4 | 77,8 | 6,8 |
В 1-й группе наблюдалась выраженная гиперкоагуляция по основным параметрам, превышающим верхний предел референсного диапазона, у подавляющего большинства пациентов — с наиболее выраженными эффектами в размере сгустка (75% пациентов — гиперкоагуляция), начальной (83%) и стационарной (77%) скоростях роста сгустка.
Пациенты 2-й группы в основном демонстрировали значительный гепариновый ответ по параметру Vs: 75% исследований находились в диапазоне гипокоагуляции, 15% — в пределах референсных значений, 10% — в области гиперкоагуляции (рис. 1в, первый график).
Различий по параметрам ТД в зависимости от тяжести заболевания (см. рис. 1в—1д, второй столбец графиков) и степени дыхательной недостаточности (см. рис. 1в—1д, третий столбец графиков) между группами не было.
Тест тромбоэластографии в группах пациентов. В 1-й группе анализ ТЭГ был проведен у 29 пациентов из 30 (по одному анализу на каждого пациента). Во 2-й группе анализ ТЭГ был проведен у 73 из 106 пациентов (всего было сделано 83 анализа: у 64 пациентов — по 1 анализу за время лечения, у 8 — по 2 анализа, у одного — 3 анализа). Параметры цитратной нативной ТЭГ (рис. 2, табл. 1, 2) у пациентов 1-й группы также показали значительную гиперкоагуляцию: R, K, угол α и MA находились в области гиперкоагуляции в 24%, 17%, 48% и 54% случаев соответственно.
Рис. 2. Параметры тромбоэластографии (цитратной нативной) в группах пациентов: R (а), K (б), угол α (в), МА (г).
1 — при поступлении, на фоне терапии; 2 — в зависимости от тяжести состояния; 3 — в зависимости от степени дыхательной недостаточности. Область серого цвета соответствует диапазону нормы. * — статистически достоверные различия. NS — отсутствие различий (U-критерий Манна—Уитни, p<0,01). Прямоугольники — 25-й и 75-й процентили; засечки — 5-й и 95-й процентили; средняя линия — медиана.
Fig. 2. Thromboelastography parameters (native citrate) in patient groups: R (a), K (b), angle α (c), MA (d).
1 — on admission, during therapy; 2 — depending on the severity of the condition; 3 — depending on the degree of respiratory failure. The shaded area corresponds to the normal range. * — statistically significant differences. NS — no differences (Mann-Whitney U-test, p<0.01). Rectangles — 25th and 75th percentiles; serifs — 5th and 95th percentiles; middle line — median.
У пациентов, получающих терапию НМГ (2-я группа), такой параметр ТЭГ, как угол α, показал значительно меньший ответ, чем стационарная скорость роста сгустка Vs в ТД: только 25% наблюдений оказались в диапазоне гипокоагуляции на фоне лечения. При этом значительная часть исследований лежали в диапазоне гиперкоагуляции: 16% — по параметру «угол α», 60% — по параметру «MA».
Различий по параметрам ТЭГ в зависимости от тяжести заболевания (см. рис. 2, второй столбец графиков) и степени дыхательной недостаточности (см. рис. 2, третий столбец графиков) между группами также не установлено.
Коагулограмма. В 1-й группе коагулограмма была выполнена у всех 30 пациентов (по одному анализу на каждого пациента), во 2-й группе — у 105 из 106 пациентов (всего было 120 анализов: у 93 пациентов — по 1 анализу за время лечения, у 10 — по 2 анализа, у одного — 3 анализа, у одного — 4 анализа). В отличие от глобальных тестов показатели рутинных коагулологических тестов (рис. 3, табл. 1, 2) у пациентов при поступлении были либо в норме, либо показывали гипокоагуляцию. Был повышен только уровень фибриногена (см. рис. 3а, первый график).
Рис. 3. Тесты коагулограммы в группах пациентов: фибриноген (а), АЧТВ (б), ПВ (в), МНО (г).
1 — при поступлении, на фоне терапии; 2 — в зависимости от тяжести состояния; 3 — в зависимости от степени дыхательной недостаточности. Область серого цвета соответствует диапазону нормы. * — статистически достоверные различия. NS — отсутствие различий (U-критерий Манна—Уитни, p<0,01). Прямоугольники — 25-й и 75-й процентили; засечки — 5-й и 95-й процентили; средняя линия — медиана.
Fig. 3. Coagulogram tests in patient groups: fibrinogen (a), APTT (b), PT (c), INR (d).
1 — on admission, during therapy; 2 — depending on the severity of the condition; 3 — depending on the degree of respiratory failure. The shaded area corresponds to the normal range. * — statistically significant differences. NS — no differences (Mann-Whitney U-test, p<0.01). Rectangles — 25th and 75th percentiles; serifs — 5th and 95th percentiles; middle line — median.
У пациентов 2-й группы на фоне терапии НМГ распределения параметров коагулограммы достоверно не отличались от распределений параметров коагулограммы у пациентов 1-й группы (рис. 3, первый столбец графиков).
Примечательно, что у большинства пациентов как при поступлении, так и во время лечения уровень фибриногена был значительно повышен (87% и 88% соответственно). В то же время параметры глобальных тестов, отражающие уровень и функциональную активность фибриногена, были повышены в гораздо меньшем проценте случаев. Так, плотность сгустка D в тесте ТД была увеличена только в 33% и 37% случаев соответственно, а угол α в ТЭГ — в 48% и 16% случаев соответственно.
Глобальные тесты и клинические результаты. У большинства пациентов после начала терапии НМГ глобальные тесты гемостаза фиксировали целевое состояние гипокоагуляции. Однако также выделялась группа риска тромботических осложнений, в которой не достигнута целевая гипокоагуляция: 15% исследований ТД регистрировали нормокоагуляцию, а 10% находились в зоне гиперкоагуляции.
Для параметра Vs в тесте ТД существует целевой диапазон эффективной гипокоагуляции: 7—14 мкм/мин для пиковой концентрации гепарина при использовании терапевтических дозировок. Если параметр Vs находится в этом диапазоне при условии, что кровь на анализ берется через 3—4 ч после введения НМГ, терапия считается эффективной и безопасной. При Vs <7 мкм/мин возрастает риск кровотечения, при Vs >14 мкм/мин — риск тромбоза.
Для оценки прогностических возможностей глобальных тестов представляют интерес результаты исследований, полученные накануне тромбогеморрагических эпизодов. Из-за особенностей дизайна этого обсервационного исследования такие результаты доступны только для 3 эпизодов тромбоза (см. описание в разделе «Демографические данные пациентов» выше). Скорость роста сгустка Vs в тесте ТД во всех 3 случаях тромбоза была вне диапазона эффективной и безопасной гипокоагуляции: 15,4, 29,5 и 29,7 мкм/мин (в 2 последних случаях, несмотря на терапевтические дозы гепарина, пациенты находились в зоне гиперкоагуляции). Результаты указывают на потенциальную информативность теста ТД в прогнозировании тромбозов у пациентов с COVID-19.
Что касается ТЭГ, то в связи с отсутствием рекомендуемых целевых диапазонов для эффективной и безопасной гипокоагуляции для параметров ТЭГ мы коррелировали результаты измерений угла α в ТЭГ (как наиболее чувствительного параметра ТЭГ к гепарину) для всех эпизодов тромбозов с диапазоном нормальных значений для этого параметра. Во всех случаях тромбоза этот параметр ТЭГ находился в диапазоне референсных значений.
Выводы
1. Глобальные тесты в отличие от классических демонстрируют выраженную гиперкоагуляцию у более чем 80% пациентов с COVID-19 при поступлении (см. табл. 2).
2. На фоне терапии НМГ глобальные тесты в целом демонстрируют значительный отклик на гепарин, проявляющийся в системном сдвиге наиболее чувствительных к гепарину параметров глобальных тестов в область гипокоагуляции, однако в то же время наблюдается разброс параметров, указывающих на наличие как гипо-, так и гиперкоагуляции, свидетельствующий о недостаточной эффективности терапии у отдельных пациентов (см. табл. 2).
3. Показатели рутинных тестов гемостаза (АЧТВ, ПВ, МНО, фибриноген) статистически достоверно не реагируют на терапию НМГ.
Полученные в настоящем исследовании результаты согласуются с предыдущими отчетами итальянских и американских исследователей о том, что пациенты с COVID-19 при поступлении имеют значительную гиперкоагуляцию по данным ТЭГ и ROTEM [6, 15—17], в то время как классические тесты свертывания крови показывают гипокоагуляцию. В настоящем исследовании мы использовали еще один глобальный тест — тест ТД (плазменный и независимый от тромбоцитов), который показывает еще более частую гиперкоагуляцию при поступлении (у более чем 80% пациентов), в то время как тесты коагулограммы по-прежнему демонстрируют состояние гипокоагуляции в соответствии с предыдущими сообщениями.
При тесте ТД наблюдается как свертывание, вызванное активатором, так и независимое от активатора свертывание. Хотя природа гиперкоагуляции при COVID-19 выходит за рамки настоящего исследования, важно, что ТД показывала повышенную скорость роста сгустка, но не спонтанное свертывание (в отличие от того, что сообщается для многих других заболеваний [20, 21]). Это скорее указывает на общее напряженное состояние всей системы свертывания в целом, чем на присутствие в кровотоке циркулирующих активаторов свертывания, таких как активирующие микровизикулы [21].
Как данные ТД, так и данные ТЭГ демонстрируют эффективность терапии НМГ в подавлении гиперкоагуляции, однако также выявляют и наличие значительного числа пациентов с недостаточной антикоагуляцией стандартными дозами гепарина, что подтверждается клиническими исходами в настоящем наблюдении. Данные показывают, что глобальные тесты гемостаза могут быть важным инструментом для контроля состояния пациентов при COVID-19 и коррекции антикоагулянтной терапии.
Участие авторов: концепция и дизайн — А.Ю. Буланов, Ф.И. Атауллаханов, А.Г. Румянцев, С.С. Карамзин; сбор и обработка материала — Е.Л. Буланова, Е.А. Бовт, И.Б. Симарова, О.О. Елисеева; анализ и статистическая обработка данных — С.С. Карамзин; написание текста — М.А. Пантелеев; редактирование — С.С. Карамзин, Е.Л. Буланова.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.