Resumo

Objetivo:

identificar aglomerados espaciais de abandono de vacinas de rotina em crianças.

Método:

estudo ecológico, segundo dados dos 853 municípios de um Estado brasileiro. Foram analisados registros das vacinas multidoses pentavalente, pneumocócica 10-valente, vacina inativada contra a poliomielite e vacina oral de rotavírus humano de 781.489 crianças menores de um ano de idade. A estatística scan espacial foi utilizada para identificar agrupamentos espaciais e medir o risco relativo a partir do indicador de abandono de vacinas.

Resultados:

a estatística scan espacial detectou a presença de aglomerados estatisticamente significativos para o abandono das quatro vacinas em todos os anos analisados. No entanto, o maior número de aglomerados com elevadas estimativas dos riscos relativos foi identificado no ano de 2020. Destaca-se as macrorregiões do Vale do Aço e Oeste; Norte e Oeste; e Sudeste para as vacinas pentavalente, poliomielite e rotavírus, respectivamente.

Conclusão:

na tentativa de mitigar o impacto devastador da pandemia de COVID-19, o programa de imunização retrocedeu. A presença de aglomerados aponta a necessidade de implementar estratégias integradas que possam envolver diferentes setores para a busca ativa de crianças e evitar surtos de doenças imunopreveníveis no futuro próximo.

Descritores:
Imunização; Saúde Pública; Criança; COVID-19; Análise Espacial; Estudos Ecológicos

Abstract

Objective:

to identify spatial clusters corresponding to abandonment of routine vaccines in children.

Method:

an ecological study, according to data from the 853 municipalities of a Brazilian state. The records analyzed were those of the multidose pentavalent, pneumococcal 10-valent, inactivated poliomyelitis and oral human rotavirus vaccines of 781,489 children aged less than one year old. The spatial scan statistics was used to identify spatial clusters and assess the relative risk based on the vaccination abandonment indicator.

Results:

the spatial scan statistics detected the presence of statistically significant clusters for abandonment regarding the four vaccines in all the years analyzed. However, the highest number of clusters with high relative risk estimates was identified in 2020. The Vale do Aço and West, North and West, and Southwest regions stand out for the pentavalent, poliomyelitis and rotavirus vaccines, respectively.

Conclusion:

in an attempt to mitigate the devastating impact of the COVID-19 pandemic, the immunization program experienced setbacks. The presence of clusters points to the need to implement integrated strategies that may involve different sectors for an active search for children and prevent outbreaks of vaccine-preventable diseases in the near future.

Descriptors:
Immunization; Public Health; Child; COVID-19; Spatial Analysis; Ecological Studies

Resumen

Objetivo:

identificar grupos espaciales que abandonaron la vacunación de rutina de los niños.

Método:

estudio ecológico, basado en los datos de 853 municipios de un Estado brasileño. Se analizaron los registros de vacunas multidosis pentavalente, antineumocócica 10-valente y antipoliomielítica inactivada y vacuna oral contra el rotavirus humano de 781.489 niños menores de un año de edad. Se utilizó la estadística scan espacial para identificar agrupaciones espaciales y medir el riesgo relativo del indicador abandono de la vacunación.

Resultados:

la estadística scan espacial detectó la presencia de grupos estadísticamente significativos para el abandono de las cuatro vacunas en todos los años analizados. Sin embargo, el mayor número de grupos con estimaciones altas de riesgos relativos se identificó en 2020. Se destacan las macrorregiones del Vale do Aço y Oeste; Norte y Oeste; y Sudeste para las vacunas pentavalente, antipoliomielítica y contra el rotavirus, respectivamente.

Conclusión:

mientras se intentaba disminuir el impacto devastador de la pandemia de COVID-19, retrocedió el programa de inmunización. La presencia de grupos indica que es necesario implementar estrategias integradas que puedan involucrar a diferentes sectores para la búsqueda activa de niños y evitar brotes de enfermedades inmunoprevenibles en el futuro próximo.

Descriptores:
Inmunización; Salud Pública; Niño; COVID-19; Análisis Espacial; Estudios Ecológicos

Introdução

O SARS-CoV-2, o vírus responsável pelo COVID-19, evoluiu rapidamente de um surto localizado em dezembro de 2019 na província de Hubei, na China, para uma pandemia responsável por mais de 200 milhões de casos confirmados e 5 milhões de mortes em todo o mundo até o mês de dezembro de 2021¹1. World Health Organization. WHO Coronavirus (Covid-19) Dashboard. Situation by Region, Country, Territory & Area [Internet]. 2021 [cited 2021 Oct 10]. Available from: https://covid19.who.int/table
https://covid19.who.int/table... .

Desde então, as medidas de resposta de saúde pública para mitigar a pandemia têm se concentrado, dentre outras, no distanciamento social e nas políticas de quarentena²2. Nussbaumer-Streit B, Mayr V, Dobrescu AI, Chapman A, Persad E, Klerings I, et al. Quarantine alone or in combination with other public health measures to control COVID-19: a rapid review. Cochrane Database Syst Rev. 2020;4(4):CD013574. Doi: 10.1002/14651858.CD013574
https://doi.org/10.1002/14651858.CD01357... . Essas estratégias, no entanto, tiveram alguns impactos negativos. De acordo com um relatório da Organização Mundial da Saúde (OMS) publicado em agosto de 2020, 90% de 105 países relataram pelo menos alguma interrupção nos serviços essenciais de saúde, sendo que entre os mais frequentemente afetados menciona-se a vacinação de rotina. As maiores interrupções foram relatadas em países de baixa e média renda³3. World Health Organization. Pulse survey on continuity of essential health services during the COVID-19 pandemic. Interim report [Internet]. 2020 [cited 2021 Oct 10]. Available from: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-2019-nCoV-EHS_continuity-survey-2020.1
https://www.who.int/publications/i/item/... .

Essa situação representa uma séria ameaça à saúde pública que pode resultar em surtos de doenças imunopreveníveis, especialmente, entre as crianças⁴4. Patel Murthy B, Zell E, Kirtland K, Jones-Jack N, Harris L, Sprague C, et al. Impact of the COVID-19 Pandemic on Administration of Selected Routine Childhood and Adolescent Vaccinations - 10 U.S. Jurisdictions, March-September 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2021;70(23):840-5. Doi: 10.15585/mmwr.mm7023a2
https://doi.org/10.15585/mmwr.mm7023a2... . A OMS estima que pelo menos 80 milhões de crianças estarão suscetíveis a doenças como sarampo e poliomielite em razão da queda vacinal durante a pandemia de COVID-19⁵5. World Health Organization. At least 80 million children under one at risk of diseases such as diphtheria, measles and polio as COVID-19 disrupts routine vaccination efforts, warn Gavi, WHO and UNICEF [Internet]. Geneva: WHO; 2020 [cited 2021 Dec 12]. Available from: https://www.who.int/news/item/22-05-2020-at-least-80-million-children-under-one-at-risk-of-diseases-such-as-diphtheria-measles-and-polio-as-covid-19-disrupts-routine-vaccination-efforts-warn-gavi-who-and-unicef
https://www.who.int/news/item/22-05-2020... .

No Brasil, o Sistema Nacional de Vigilância do Programa Nacional de Imunizações (PNI) já registrava uma importante diminuição da vacinação antes da ocorrência da pandemia, com heterogeneidades consideráveis entre os municípios⁶6. Arroyo LH, Ramos ACV, Yamamura M, Weiller TH, Crispim JA, Cartagena-Ramos D, et al. Areas with declining vaccination coverage for BCG, poliomyelitis, and MMR in Brazil (2006-2016): maps of regional heterogeneity. Cad Saude Publica. 2020;36(4):e00015619. Doi: 10.1590/0102-311x00015619
https://doi.org/10.1590/0102-311x0001561... . Além das baixas coberturas já registradas no país⁶6. Arroyo LH, Ramos ACV, Yamamura M, Weiller TH, Crispim JA, Cartagena-Ramos D, et al. Areas with declining vaccination coverage for BCG, poliomyelitis, and MMR in Brazil (2006-2016): maps of regional heterogeneity. Cad Saude Publica. 2020;36(4):e00015619. Doi: 10.1590/0102-311x00015619
https://doi.org/10.1590/0102-311x0001561... , outro indicador assinala mais um problema. Em 2019, estados brasileiros apresentaram uma proporção de abandono de vacinas ≥ 10%, valor considerado alto⁷7. World Health Organization. Progress and Challenges with Achieving Universal Immunization Coverage. 2019 WHO/UNICEF Estimates of National Immunization Coverage [Internet]. 2020 [cited 2021 Nov 10]. Available from: https://www.who.int/immunization/monitoring_surveillance/who-immuniz.pdf
https://www.who.int/immunization/monitor... .

A proporção de abandono na vacinação é uma medida da força dos serviços de saúde, e é utilizada nas vacinas com esquema multidoses. Esse indicador avalia a diferença entre o número de primeiras doses e o número de últimas doses administradas do esquema vacinal⁸8. Fonseca KR, Buenafuente SMF. Analysis of vaccination coverage of children under one year old in Roraima, Brazil, 2013-2017. Epidemiol Serv Saude. 2021;30(2):e2020195. Doi: 10.1590/S1679-49742021000200010
https://doi.org/10.1590/S1679-4974202100... , pois o indivíduo para ser considerado adequadamente vacinado precisa completar o esquema preconizado para cada faixa etária ou ciclo de vida⁹9. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Imunizaçãoe Doenças Transmissíveis, Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Informe técnico. Estratégia de recuperação do esquema de vacinação atrasado de crianças menores de 5 anos de idade [Internet]. Brasília: Ministério da Saúde; 2020 [cited 2021 Nov 10]. Available from: https://sbim.org.br/images/files/notas-tecnicas/informe-tecnico-recuperacao-esquema-vacinacao-atrasado.pdf
https://sbim.org.br/images/files/notas-t... .

Nesse sentido, os estudos devem buscar não somente a análise da cobertura vacinal, que inclusive tem sido documentada de forma consistente⁶6. Arroyo LH, Ramos ACV, Yamamura M, Weiller TH, Crispim JA, Cartagena-Ramos D, et al. Areas with declining vaccination coverage for BCG, poliomyelitis, and MMR in Brazil (2006-2016): maps of regional heterogeneity. Cad Saude Publica. 2020;36(4):e00015619. Doi: 10.1590/0102-311x00015619
https://doi.org/10.1590/0102-311x0001561... ^,1010. Utazi CE, Wagai J, Pannell O, Cutts FT, Rhoda DA, Ferrari MJ, et al. Geospatial variation in measles vaccine coverage through routine and campaign strategies in Nigeria: Analysis of recent household surveys. Vaccine. 2020;38(14):3062-71. Doi: 10.1016/j.vaccine.2020.02.070
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2020.0... . Investigações sobre o abandono na vacinação devem ser fomentadas, pois embora a cobertura vacinal esteja aumentando globalmente, muitas crianças nos países em desenvolvimento ainda abandonam a vacinação¹¹11. Chanie MG, Ewunetie GE, Molla A, Muche A. Determinants of vaccination dropout among children 12-23 months age in north Gondar zone, northwest Ethiopia, 2019. PLoS One. 2021;16(2):e0246018. Doi: 10.1371/journal.pone.0246018
https://doi.org/10.1371/journal.pone.024... .

Diante desse cenário, uma atenção singular e um planejamento estratégico condizente com as características de cada localidade são necessários para a redução do abandono vacinal. Um dos métodos que pode responder a essa exigência é a técnica de análise de varredura espacial, que tem sua aplicabilidade na saúde pública ainda restrita para avaliação do abandono vacinal em níveis subnacionais ou regionais. Além disso, embora análises recentes demonstrem as interrupções nos programas de imunização de rotina em 2020, especialmente durante as fases iniciais da pandemia de COVID-19¹²12. Lassi ZS, Naseem R, Salam RA, Siddiqui F, Das JK. The Impact of the COVID-19 Pandemic on Immunization Campaigns and Programs: A Systematic Review. Int J Environ Res Public Health. 2021;18(3):988. Doi: 10.3390/ijerph18030988
https://doi.org/10.3390/ijerph18030988... ^-1313. Masresha BG, Luce R Jr, Shibeshi ME, Ntsama B, N'Diaye A, Chakauya J, et al. The performance of routine immunization in selected African countries during the first six months of the COVID-19 pandemic. Pan Afr Med J. 2020;37(Suppl 1):12. Doi: 10.11604/pamj.supp.2020.37.12.26107
https://doi.org/10.11604/pamj.supp.2020.... , em uma revisão sistemática da literatura não se identificaram estudos que considerassem o território em unidades espaciais com maior nível de desagregação, a exemplo do estado de Minas Gerais, segundo estado mais populoso do Brasil¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (BR). Cidades e Estados. Minas Gerais [Internet]. 2021 [cited 2021 Nov 10]. Available from: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/pa... . Dessa forma, o objetivo do presente estudo foi identificar aglomerados espaciais de abandono de vacinas de rotina em crianças.

Método

Tipo de estudo

Trata-se de um estudo ecológico e de base populacional.

Cenário do estudo

O estudo foi realizado no estado de Minas Gerais, Brasil. Para aspectos de gestão e planejamento, o estado é dividido em quatorze macrorregiões: Sul (3101), Centro Sul (3102), Centro (3103), Jequitinhonha (3104), Oeste (3105), Leste (3106), Sudeste (3107), Norte (3108), Noroeste (3109), Leste do Sul (3110), Nordeste (3111), Triângulo do Sul (3112), Triângulo do Norte (3113) e Vale do Aço (3114) (Figura 1). Estas, por sua vez, englobam 853 municípios¹⁴14. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (BR). Cidades e Estados. Minas Gerais [Internet]. 2021 [cited 2021 Nov 10]. Available from: https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/panorama
https://cidades.ibge.gov.br/brasil/mg/pa... , considerados unidades territoriais de análises do presente estudo.

Figura 1
Macrorregiões do estado de Minas Gerais, MG, Brasil, 2022

População do estudo

A população foi constituída por crianças com idade inferior a um ano. Segundo o registro do Sistema de Informação sobre Nascidos Vivos (SINASC), o total de 260.959, 263.640 e 256.890 crianças nasceram nos anos de 2017, 2018 e 2019, respectivamente, no estado de Minas Gerais¹⁵15. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situaçãode Saúde. Nascidos vivos - Brasil [Internet]. 2021 [cited 2022 Apr 03]. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... , fração correspondente ao denominador que compõe a base de cálculo do indicador abandono vacinal. Os dados foram obtidos em abril de 2022, por meio do acesso à plataforma eletrônica do Departamento de Informática do Sistema Único de Saúde (DATASUS)¹⁵15. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Análise de Situaçãode Saúde. Nascidos vivos - Brasil [Internet]. 2021 [cited 2022 Apr 03]. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftohtm.exe?sinasc/cnv/nvuf.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/deftoht... .

Variáveis e período do estudo

Foi analisado o indicador abandono vacinal da poliomielite (dose 1: dois meses; dose 3: seis meses), pentavalente (dose 1: dois meses; dose 3: seis meses), pneumocócica 10-valente (dose 1: dois meses; dose 2: quatro meses) e vacina oral de rotavírus humano (VORH) (dose 1: dois meses; dose 2: quatro meses), no período de janeiro a dezembro dos anos de 2018, 2019 e 2020. O número de doses aplicadas foi oriundo do Sistema de Avaliação do Programa de Imunizações (SAPI), extraído do DATASUS, em abril de 2022¹⁶16. Ministério da Saúde (BR), Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica, Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Imunizações - doses aplicadas [Internet]. 2021 [cited 2022 Apr 03]. Available from: http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/dhdat.exe?bd_pni/dpnibr.def
http://tabnet.datasus.gov.br/cgi/dhdat.e... .

Tratamento e análise dos dados

Em uma primeira etapa, os dados foram armazenados no software Microsoft Excel (2016), no qual foi possível realizar o cálculo do indicador abandono na vacinação. Esse indicador se aplica às vacinas com esquema multidoses e é calculado a partir da diferença entre o número da primeira e última doses (pessoas que iniciaram o esquema, porém não o finalizaram). Em seguida, foi verificada a consistência dos dados.

Para verificar a existência de aglomerados a partir do indicador abandono vacinal, utilizou-se o software SaTScan 9.6, apoiado no modelo discreto de Poisson¹⁷17. Kulldorff M. A spatial scan statistic. Commun Stat - Theory Methods. 1997;26(6):1481-96. Doi: 10.1080/03610929708831995
https://doi.org/10.1080/0361092970883199... , pois o indicador é composto por uma contagem, e a população exposta ao risco varia conforme o município, ou seja, o número esperado de abandono é proporcional ao tamanho de sua população.

A estatística scan atua com a varredura de diversos raios de busca, por isso foi necessário definir esse limite. Estipulou-se como parâmetro máximo de detecção espacial o raio de 50% da população exposta. Cada aglomerado foi testado estatisticamente pelo teste da razão de verossimilhança (log-likelihood ratio), e a janela com máxima verossimilhança foi considerada como o aglomerado mais provável. A significância estatística foi avaliada usando testes de hipóteses de Monte Carlo¹⁸18. Fay MP, Follmann DA. Designing Monte Carlo Implementations of Permutation or Bootstrap Hypothesis Tests. Am Stat [Internet]. 2002 [cited 2022 Apr 03];56(1):63-70. Available from: https://www.jstor.org/stable/3087329
https://www.jstor.org/stable/3087329... .

Por fim, foram calculadas estimativas para o risco relativo. Essa medida permite comparar informações de diferentes áreas, padronizando-as e removendo o efeito das populações. Seja uma região geográfica formada por aglomerados denotada por A1, A2, A3..., Ak. Seja X uma variável que indica o abandono vacinal, de modo que cada ocorrência Xi (i = 1, 2, 3..., k) esteja associada ao aglomerado, com população ni (i = 1, 2, 3..., k). O risco relativo de um aglomerado Ai é o quociente entre o abandono vacinal observado no aglomerado Ai e o abandono vacinal das demais regiões de estudo¹⁹19. Rodrigues RN, Leano HAM, Bueno IC, Araújo KMFA, Lana FCF. High-risk areas of leprosy in Brazil between 2001-2015. Rev Bras Enferm. 2020;73(3):e20180583. Doi: 10.1590/0034-7167-2018-0583
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0... .

Aspectos éticos

O estudo utiliza-se de dados de domínio público de acesso irrestrito, para o qual não existe identificação dos indivíduos participantes da investigação, portanto, não sendo necessária apreciação por parte de Comitê de Ética em Pesquisa (CEP).

Resultados

Entre os anos de 2018 a 2020, o total de 444.982 (24,63%) esquemas vacinais iniciados foram abandonados para as vacinais pneumocócica 10, poliomielite, pentavalente e rotavírus no estado de Minas Gerais. A estatística scan espacial detectou a presença de aglomerados estatisticamente significativos para o abandono dessas quatro vacinas em todos os anos analisados (Figuras 2 e 3). No entanto, o maior número de aglomerados com elevadas estimativas dos riscos relativos foi identificado no ano de 2020, com exceção da vacina pneumocócica 10. Destacam-se as macrorregiões do Vale do Aço (3114) e Oeste (3105); Norte (3108) e Oeste (3105); e Sudeste (3107) para as vacinas pentavalente, poliomielite e rotavírus, respectivamente, no ano de 2020 (Figuras 4 e 5).

Outro dado que chama a atenção é a ausência de aglomerado na macrorregião Oeste (3105) no ano de 2020 para a vacina rotavírus, pois elevados riscos relativos foram identificados nesta macrorregião para as demais vacinas analisadas (Figuras 2 e 3).

Figura 2
Aglomerados espaciais de risco para abandono das vacinas pentavalente (A: 2018; B: 2019; C: 2020) e poliomielite (D: 2018; E: 2019; F: 2020) em crianças menores de um ano (n=781.489). Minas Gerais, MG, Brasil, 2018-2020

Figura 3
Aglomerados espaciais de risco para abandono das vacinas pneumocócica 10 (G: 2018; H: 2019; I: 2020) e rotavírus (J: 2018; L: 2019; M: 2020) em crianças menores de um ano (n=781.489). Minas Gerais, MG, Brasil, 2018-2020.

Discussão

Os resultados dessa análise revelaram aglomerados com risco de abandono para todas as vacinas em Minas Gerais. Esses achados demonstram o potencial da análise espacial, pois identificou-se grupos-alvo que necessitam de intervenções prioritárias. Além disso, macrorregiões com elevados riscos relativos constatam que mesmo em países com sistemas de saúde bem estabelecidos e com programas de imunização efetivos, a exemplo do Brasil, os avanços alcançados em anos anteriores podem ser facilmente perdidos⁶6. Arroyo LH, Ramos ACV, Yamamura M, Weiller TH, Crispim JA, Cartagena-Ramos D, et al. Areas with declining vaccination coverage for BCG, poliomyelitis, and MMR in Brazil (2006-2016): maps of regional heterogeneity. Cad Saude Publica. 2020;36(4):e00015619. Doi: 10.1590/0102-311x00015619
https://doi.org/10.1590/0102-311x0001561... .

Além disso, nesse estudo, foi possível elucidar a mudança do padrão de distribuição dos aglomerados ao longo dos três anos analisados. A literatura evidencia que dificuldades no acesso aos serviços de saúde²⁰20. Duarte DC, Oliveira VC, Guimarães EAA, Viegas SMF. Vaccination access in Primary Care from the user's perspective: senses and feelings about healthcare services. Esc Anna Nery. 2019;23(1):e20180250. Doi: 10.1590/2177-9465-EAN-2018-0250
https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20... , a vulnerabilidade social²¹21. Song IH, Palley E, Atteraya MS. Inequalities in complete childhood immunisation in Nepal: results from a population-based cross-sectional study. BMJ Open. 2020;10(9):e037646. Doi: 10.1136/bmjopen-2020-037646
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2020-037... , o apoio familiar limitado²²22. Powelson J, Magadzire BP, Draiva A, Denno D, Ibraimo A, Benate BBL, et al. Determinants of immunisation dropout among children under the age of 2 in Zambézia province, Mozambique: a community-based participatory research study using Photovoice. BMJ Open. 2022;12(3):e057245. Doi: 10.1136/bmjopen-2021-057245
https://doi.org/10.1136/bmjopen-2021-057... , as correntes ideológicas que se contrapõem às vacinações²³23. Baumgaertner B, Carlisle JE, Justwan F. The influence of political ideology and trust on willingness to vaccinate. PLoS One. 2018;13(1):e0191728. Doi: 10.1371/journal.pone.0191728
https://doi.org/10.1371/journal.pone.019... , o desabastecimento de vacinas²⁴24. Ministério da Saúde (MS), Secretaria de Vigilância em Saúde, Coordenação Geral do Programa Nacional de Imunizações. Nota Informativa nº17 - Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações [Internet]. 2017 [cited 2022 Apr 03]. Available from: http://www.mt.gov.br/documents/21013/5691628/Nota+do+Ministério+da+Saúde/dbebb981-0f18-4fe8-9501-a574f46558ed
http://www.mt.gov.br/documents/21013/569... , dentre outros, podem justificar esse cenário. No entanto, chamam a atenção os dados de 2018 e 2019, em que riscos relativos mais baixos foram identificados, principalmente próximos do valor 1, o que pode levar a um poder de discriminação baixo. Por outro lado, em 2020, um grande número de aglomerados com elevadas estimativas de riscos relativos foi identificado.

É provável que a pandemia por COVID-19 tenha exacerbado o cenário do abandono vacinal. Alguns elementos estruturantes que podem ter determinado esse processo são: o distanciamento social²⁵25. McDonald HI, Tessier E, White JM, Woodruff M, Knowles C, Bates C, et al. Early impact of the coronavirus disease (COVID-19) pandemic and physical distancing measures on routine childhood vaccinations in England, January to April 2020. Euro Surveill. 2020;25(19):2000848. Doi: 10.2807/1560-7917.ES.2020.25.19.2000848
https://doi.org/10.2807/1560-7917.ES.202... , o estrangulamento dos serviços de saúde²⁶26. Oliveira WK, Duarte E, França GVA, Garcia LP. How Brazil can hold back COVID-19. Epidemiol Serv Saude. 2020:29(2):e2020044. Doi: 10.5123/S1679-49742020000200023
https://doi.org/10.5123/S1679-4974202000... , a falta de recursos humanos, o esgotamento físico e mental dos profissionais²⁷27. Morgantini LA, Naha U, Wang H, Francavilla S, Acar Ö, Flores JM, et al. Factors contributing to healthcare professional burnout during the COVID-19 pandemic: A rapid turnaround global survey. PLoS One. 2020;15(9):e0238217. Doi: 10.1371/journal.pone.0238217
https://doi.org/10.1371/journal.pone.023... , além de uma agenda política que entrou em contraposição às medidas protetivas coletivas, alongando os efeitos deletérios da pandemia²⁸28. Pereira AK, Oliveira MS, Sampaio TS. Heterogeneidades das políticas estaduais de distanciamento social diante da COVID-19: aspectos políticos e técnicos administrativos. Rev Admin Publica. 2020;54(4):678-96. Doi: 10.1590/0034-761220200323
https://doi.org/10.1590/0034-76122020032... .

Segundo a Fundação das Nações Unidas para a Infância (UNICEF)²⁹29. United Nations Children's Fund. COVID-19 pandemic leads to major backsliding on childhood vaccinations, new WHO, UNICEF data shows [Internet]. 2021 [cited 2021 Nov 10]. Available from: https://www.unicef.org/press-releases/covid-19-pandemic-leads-major-backsliding-childhood-vaccinations-new-who-unicef-data
https://www.unicef.org/press-releases/co... , 23 milhões de crianças não receberam vacinas básicas em 2020 - 3,7 milhões a mais do que em 2019. Os dados nacionais mostram uma redução na vacinação infantil de rotina em março/abril de 2020 (quando as restrições foram maiores) em comparação com anos anteriores; a dose três para vacinas pentavalente e poliomielite administradas aos seis meses de idade diminuiu 18%³⁰30. Silveira MF, Tonial CT, Maranhão AGK, Teixeira AMS, Hallal PC, Menezes AMB, et al. Missed childhood immunizations during the COVID-19 pandemic in Brazil: Analyses of routine statistics and of a national household survey. Vaccine. 2021;39(25):3404-9. Doi: 10.1016/j.vaccine.2021.04.046
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2021.0... . Outro indicador de impacto refere-se à redução nos pedidos de vacinas de rotina pelas autoridades nacionais ou regionais, em comparação com os padrões de 2019³¹31. Santoli JM, Lindley MC, DeSilva MB, Kharbanda EO, Daley MF, Galloway L, et al. Effects of the COVID-19 Pandemic on Routine Pediatric Vaccine Ordering and Administration - United States, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2020;69(19):591-3. Doi: 10.15585/mmwr.mm6919e2
https://doi.org/10.15585/mmwr.mm6919e2... .

O Brasil foi severamente atingido pela COVID-19, com rápida disseminação espacial de casos e mortes. No final de maio de 2020, a América Latina foi declarada o epicentro da pandemia por COVID-19, principalmente por causa do Brasil. No entanto, as curvas epidemiológicas no país ocultam padrões distintos de notificação da doença nas diferentes unidades administrativas³²32. Castro MC, Kim S, Barberia L, Ribeiro AF, Gurzenda S, Ribeiro KB, et al. Spatiotemporal pattern of COVID-19 spread in Brazil. Science. 2021;372(6544):821-6. Doi: 10.1126/science.abh1558
https://doi.org/10.1126/science.abh1558... . Em Minas Gerais, no final do mês de abril de 2020, a curva de casos infectados por COVID-19 aumentou³³33. Amaral P, Andrade LM, Fonseca FG, Perez J. Impact of COVID-19 in Minas Gerais, Brazil: Excess deaths, sub-notified cases, geographic and ethnic distribution. Transbound Emerg Dis. 2021;68(4):2521-30. Doi: 10.1111/tbed.13922
https://doi.org/10.1111/tbed.13922... . Inclusive, foi nesse mês que todas as macrorregiões do Estado apresentaram o maior índice de isolamento entre o período de março a novembro de 2020 (acima de 40%)³⁴34. Minas Gerais (Estado), Secretaria do Estado de Saúde. Boletim Epidemiológico e Assistencial COVID-19 (Edição Especial): Avaliação do Isolamento [Internet]. 2021 [cited 2022 Apr 03]. Available from: https://coronavirus.saude.mg.gov.br/images/2021/Boletim_Epidemiológico_e_Assistêncial_Covid_19_-_Edição_Especial_Nº_34_-_2021_-_Avaliação_do_Isolamento_Social.pdf
https://coronavirus.saude.mg.gov.br/imag... .

Apesar de se perceber o relaxamento no distanciamento social ao longo dos meses seguintes, a média geral em todas as macrorregiões do estado foi superior a 35%³⁴34. Minas Gerais (Estado), Secretaria do Estado de Saúde. Boletim Epidemiológico e Assistencial COVID-19 (Edição Especial): Avaliação do Isolamento [Internet]. 2021 [cited 2022 Apr 03]. Available from: https://coronavirus.saude.mg.gov.br/images/2021/Boletim_Epidemiológico_e_Assistêncial_Covid_19_-_Edição_Especial_Nº_34_-_2021_-_Avaliação_do_Isolamento_Social.pdf
https://coronavirus.saude.mg.gov.br/imag... . Portanto, é possível que as crianças tenham iniciado o esquema vacinal antes das medidas implementadas para mitigar a transmissão da COVID-19, porém, não o finalizaram.

Embora o distanciamento social tenha sido recomendado, epidemia anterior demonstra que lacunas substanciais da vacinação aumentam o risco de surtos de doenças imunopreveníveis na medida em que o contato social pré-pandêmico retorne³⁵35. Nagbe T, Williams GS, Rude JM, Flomo S, Yeabah T, Fallah M, et al. Lessons learned from detecting and responding to recurrent measles outbreak in Liberia post Ebola-Epidemic 2016-2017. Pan Afr Med J. 2019;33(Suppl 2):7. Doi: 10.11604/pamj.supp.2019.33.2.17172
https://doi.org/10.11604/pamj.supp.2019.... . Estudo recente demonstrou que as mortes evitáveis pela vacinação de rotina superam o excesso de risco de morte por COVID-19 associado ao comparecimento no serviço de saúde para a vacinação³⁶36. Abbas K, Procter SR, Van Zandvoort K, Clark A, Funk S, Mengistu T, et al. LSHTM CMMID COVID-19 Working Group. Routine childhood immunisation during the COVID-19 pandemic in Africa: a benefit-risk analysis of health benefits versus excess risk of SARS-CoV-2 infection. Lancet Glob Health. 2020;8(10):e1264-e72. Doi: 10.1016/S2214-109X(20)30308-9
https://doi.org/10.1016/S2214-109X(20)30... .

Apesar de os dados de 2020 terem apontado um claro aumento do risco de abandono do esquema vacinal, nesse estudo, um aglomerado com elevado risco relativo (8,423) para a vacina pneumocócica-10 foi observado no ano de 2019 na macrorregião Sul. Não se trata de um fenômeno isolado, pois outro aglomerado também foi identificado para a vacina rotavírus nesta mesma macrorregião em 2019. Segundo o calendário vacinal, a segunda dose das vacinas pneumocócica-10 e rotavírus devem ser administradas aos quatro meses de idade³⁷37. Ministério da Saúde (BR). Calendário da Criança [Internet]. 2020 [cited 2021 Oct 10]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/calendario-nacional-de-vacinacao/calendario-vacinal-2020/calendario-de-vacinacao-2020_crianca-1.pdf
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... . É provável que a baixa procura pelos pais/responsáveis³⁸38. Hadjipanayis A, van Esso D, Del Torso S, Dornbusch HJ, Michailidou K, Minicuci N, et al. Vaccine confidence among parents: Large scale study in eighteen European countries. Vaccine. 2020;38(6):1505-12. https://doi:10.1016/j.vaccine.2019.11.068
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.1... , bem como a insuficiente realização de ações de vigilância em saúde, como orientação e busca ativa durante as visitas domiciliares pelos profissionais de saúde, tenham contribuído para esse resultado³⁹39. Lemos PL, Oliveira GJ Júnior, Souza NFC, Silva IM, Paula IPG, Silva KC, et al. Factors associated with the incomplete opportune vaccination schedule up to 12 months of age, Rondonópolis, Mato Grosso. Rev Paul Pediatr. 2021;40:e2020300. Doi: 10.1590/1984-0462/2022/40/2020300
https://doi.org/10.1590/1984-0462/2022/4... .

Outro dado que chama a atenção é o fato de os aglomerados para as diferentes vacinas não coincidirem, pois a primeira e a segunda doses de todas as vacinas analisadas são aplicadas aos dois e quatro meses de idade, respectivamente; e a terceira dose de pentavalente e poliomielite serem administradas aos seis meses³⁷37. Ministério da Saúde (BR). Calendário da Criança [Internet]. 2020 [cited 2021 Oct 10]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/calendario-nacional-de-vacinacao/calendario-vacinal-2020/calendario-de-vacinacao-2020_crianca-1.pdf
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... . Em uma revisão sistemática, constatou-se que múltiplas injeções por visita à unidade de saúde podem levar ao abandono da vacinação, atribuída à preocupação dos pais com a dor e o sofrimento das crianças⁴⁰40. Wallace AS, Mantel C, Mayers G, Mansoor O, Gindler JS, Hyde TB. Experiences with provider and parental attitudes and practices regarding the administration of multiple injections during infant vaccination visits: lessons for vaccine introduction. Vaccine. 2014;32(41):5301-10. Doi: 10.1016/j.vaccine.2014.07.076
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2014.0... . No entanto, essa justificativa não se aplica à vacina rotavírus, uma vez que sua administração ocorre por via oral³⁷37. Ministério da Saúde (BR). Calendário da Criança [Internet]. 2020 [cited 2021 Oct 10]. Available from: https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/c/calendario-nacional-de-vacinacao/calendario-vacinal-2020/calendario-de-vacinacao-2020_crianca-1.pdf
https://www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/... .

A não concomitância na aplicação das vacinas também pode estar associada à atuação profissional, pois, embora o PNI tenha investido na realização de capacitações de forma sistemática⁴¹41. Domingues CMAS, Maranhão AGK, Teixeira AM, Fantinato FFS, Domingues RAS. The Brazilian National Immunization Program: 46 years of achievements and challenges. Cad Saude Publica. 2020;36(Suppl 2):e00222919. Doi: 10.1590/0102-311X00222919
https://doi.org/10.1590/0102-311X0022291... , há rotatividade dos profissionais da área da saúde, dentre eles aqueles que atuam em sala de vacinação⁴²42. Martins JRT, Viegas SMF, Oliveira VC, Rennó HMS. Vaccination in everyday life: experiences indicate Permanent Education. Esc Anna Nery. 2019;23(4):e20180365. Doi: 10.1590/2177-9465-EAN-2018-0365
https://doi.org/10.1590/2177-9465-EAN-20... . O calendário ficou mais complexo, demandando maior conhecimento dos profissionais sobre os esquemas vacinais e a sua atualização, em especial para as crianças que chegam às unidades com vacinas em atraso no calendário⁴¹41. Domingues CMAS, Maranhão AGK, Teixeira AM, Fantinato FFS, Domingues RAS. The Brazilian National Immunization Program: 46 years of achievements and challenges. Cad Saude Publica. 2020;36(Suppl 2):e00222919. Doi: 10.1590/0102-311X00222919
https://doi.org/10.1590/0102-311X0022291... .

No entanto, é importante mencionar que o cumprimento do esquema vacinal não deve estar vinculado exclusivamente à ida da criança ao serviço, mas também às visitas domiciliares periódicas dos profissionais de saúde. Estudo realizado na República Democrática do Congo apresentou que um dos preditores para o abandono vacinal entre as crianças foi a falta de um sistema de lembrete nos dias anteriores à vacinação programada⁴³43. Kayembe-Ntumba HC, Vangola F, Ansobi P, Kapour G, Bokabo E, Mandja BE, et al. Vaccination dropout rates among children aged 12-23 months in Democratic Republic of the Congo: a cross-sectional study. Arch Public Health. 2022;80(1):18 Doi: 10.1186/s13690-021-00782-2
https://doi.org/10.1186/s13690-021-00782... .

Outro elemento que deve ser mencionado é a ausência de aglomerado na macrorregião Oeste (3105) no ano de 2020 para a vacina rotavírus, pois elevados riscos relativos foram identificados nesta região para as demais vacinas analisadas. É possível que a via de administração explique esse resultado, dado que a via oral é preferível às formulações tradicionais baseadas em injeção⁴⁴44. Vela Ramirez JE, Sharpe LA, Peppas NA. Current state and challenges in developing oral vaccines. Adv Drug Deliv Rev. 2017;114:116-31. Doi: 10.1016/j.addr.2017.04.008
https://doi.org/10.1016/j.addr.2017.04.0... . Agrega-se a essa discussão o possível efeito da qualidade dos dados apresentados no sistema de informação do Brasil. Apesar dos benefícios e de se encontrar em fase avançada de implementação, a escassez de recursos humanos capacitados, o déficit em tecnologia da informação e a ineficácia da atualização constante dos Sistemas de Informação em Saúde são desafios para a produção de registros oportunos⁴⁵45. Silva BS, Souza KC, Souza RG, Rodrigues SB, Oliveira VC, Guimarães EAA. Structural and procedural conditions in National Immunization Program Information System establishment. Rev Bras Enferm. 2020;73(4):e20180939. Doi: 10.1590/0034-7167-2018-0939
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0... . Tal situação é ainda mais preocupante em regiões onde a grande demanda pelos serviços é mais alta em função do grande contingente populacional, a exemplo do estado de Minas Gerais⁴⁵45. Silva BS, Souza KC, Souza RG, Rodrigues SB, Oliveira VC, Guimarães EAA. Structural and procedural conditions in National Immunization Program Information System establishment. Rev Bras Enferm. 2020;73(4):e20180939. Doi: 10.1590/0034-7167-2018-0939
https://doi.org/10.1590/0034-7167-2018-0... . No cenário internacional, essa situação também já foi reportada. Em Gana, um estudo atribuiu à má gestão de dados os valores encontrados para o indicador “abandono vacinal”⁴⁶46. Baguune B, Ndago JA, Adokiya MN. Immunization dropout rate and data quality among children 12-23 months of age in Ghana. Arch Public Health. 2017;75:18. Doi: 10.1186/s13690-017-0186-8
https://doi.org/10.1186/s13690-017-0186-... .

Outra questão que merece destaque é a vacinação associada às condições socioeconômicas⁴⁷47. Allan S, Adetifa IMO, Abbas K. Inequities in childhood immunisation coverage associated with socioeconomic, geographic, maternal, child, and place of birth characteristics in Kenya. BMC Infect Dis. 2021;21(1):553. Doi: 10.1186/s12879-021-06271-9
https://doi.org/10.1186/s12879-021-06271... . Em Minas Gerais, Vale do Aço, Norte e Sudeste, macrorregiões com elevados riscos relativos para o abandono vacinal ocupam a faixa média do Índice de Desenvolvimento Humano (IDH)⁴⁸48. Minas Gerais (Estado). Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão. Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado PMDI 2016 - 2027 Perfis Territoriais [Internet]. 2015 [cited 2022 Jan 10]. Available from: https://planejamento.mg.gov.br/sites/default/files/documentos//gov003717a_catalogo_servicos_seplag_volume_3.pdf
https://planejamento.mg.gov.br/sites/def... . Pesquisa realizada em 76 países demonstrou que o alto IDH é um preditor para maior conscientização e regulamentação das ações de vacinação⁴⁹49. García-Toledano E, Palomares-Ruiz A, Cebrián-Martínez A, López-Parra E. Health Education and Vaccination for the Construction of Inclusive Societies. Vaccines. 2021;9(8):813. Doi: 10.3390/vaccines9080813
https://doi.org/10.3390/vaccines9080813... . Paradoxalmente, há evidências crescentes de que a incompletude e a hesitação vacinal ocorrem entre os estratos populacionais de maior renda⁵⁰50. Buffarini R, Barros FC, Silveira MF. Vaccine coverage within the first year of life and associated factors with incomplete immunization in a Brazilian birth cohort. Arch Public Health. 2020;78:21. Doi: 10.1186/s13690-020-00403-4
https://doi.org/10.1186/s13690-020-00403... ^-5151. Silveira MF, Buffarini R, Bertoldi AD, Santos IS, Barros AJD, Matijasevich A, et al. The emergence of vaccine hesitancy among upper-class Brazilians: Results from four birth cohorts, 1982-2015. Vaccine. 2020;38(3):482-8. Doi: 10.1016/j.vaccine.2019.10.070
https://doi.org/10.1016/j.vaccine.2019.1... . Neste estudo, a macrorregião Oeste, quarto melhor IDH do Estado (classificado como alto)⁴⁸48. Minas Gerais (Estado). Secretaria de Estado de Planejamento e Gestão. Plano Mineiro de Desenvolvimento Integrado PMDI 2016 - 2027 Perfis Territoriais [Internet]. 2015 [cited 2022 Jan 10]. Available from: https://planejamento.mg.gov.br/sites/default/files/documentos//gov003717a_catalogo_servicos_seplag_volume_3.pdf
https://planejamento.mg.gov.br/sites/def... , também apresentou elevado risco relativo para o abandono vacinal.

Portanto, para estudos futuros seria oportuno inquéritos domiciliares epidemiológicos, particularmente nos aglomerados identificados na presente investigação, a fim de elucidar lacunas que permeiam as estimativas administrativas; além disso, desenvolver pesquisas que explorem os elementos facilitadores e dificultadores no registro dos dados como, por exemplo, por meio de observação participante.

Por fim, conforme demonstrado pela pandemia por COVID-19, ter dados granulares (detalhados) é crucial para a realização de intervenções direcionadas. Dessa forma, os resultados desse estudo dão visibilidade à problemática “abandono de vacinas de rotina”, e demonstram a importância de profissionais de saúde e gestores implementarem estratégias de busca ativa de crianças de forma equitativa.

Entre as limitações desse estudo cabe destacar a própria fonte de dados utilizada. Na presente investigação, utilizou-se o DATASUS. Neste, o registro das vacinas aplicadas é realizado de forma offline, o que carece do envio das informações pelos responsáveis em cada município. Dessa forma, os dados entre o nível local e os números consolidados em nível nacional podem estar diferentes. Mas, apesar disso, a escolha por esse tipo de fonte reduz os custos operacionais e não inviabiliza a realização de análises. Ademais, a identificação da população-alvo, para a qual é utilizado como base o SINASC, também pode conter imprecisões, devido a erros de estimativas populacionais, fluxos migratórios e mobilidade populacional⁵²52. Domingues CMAS, Teixeira AMS. Vaccination coverage and impact on vaccine-preventable diseases in Brazil between 1982 and 2012: National Immunization Program progress and challenges. Epidemiol Serv Saude. 2013;22(1):9-27. Doi: 10.5123/S1679-49742013000100002
https://doi.org/10.5123/S1679-4974201300... . Entretanto, essas limitações não minimizam o potencial que esse sistema representa para a gestão e para as pesquisas.

Conclusão

O trabalho suscita uma reflexão do possível impacto da pandemia por COVID-19 no abandono do esquema vacinal de rotina em crianças menores de um ano no estado de Minas Gerais, dado a presença de aglomerados espaciais com elevados riscos relativos no ano de 2020 em comparação com anos anteriores. Nesse ínterim, é urgente um olhar atento para os aglomerados, com vistas a impedir o ressurgimento/recrudescimento de doenças imunopreveníveis. Além disso, os registros de vacinação e a qualidade dos dados são questões que requerem atenção, pois os resultados são influenciados por imprecisões dos dados.

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