Introducción
En diciembre de 2019, autoridades sanitarias de distintos establecimientos de salud en Wuhan, China, alertaron de brotes de neumonía de origen desconocido, epidemiológicamente ligados a un comercio de productos del mar de la zona1. El agente etiológico fue posteriormente identificado y designado como SARS-CoV-22,3, convirtiéndose en el tercer coronavirus en generar un brote epidémico en humanos, luego del SARS-CoV en 2002 y del MERS-CoV en 20124,5. La OMS al 30 de septiembre ha reportado 33.502.430 casos confirmados y 1.004.421 muertes a nivel mundial6, siendo Chile parte de estos casos, alcanzando a la misma fecha un total de 462.991 casos confirmados y 12.741 muertos7. La transmisibilidad del virus entre humanos es a través de gotitas3 o por contacto directo, siendo contagioso desde períodos asintomáticos8, destacando además que puede permanecer viable y contagioso en aerosoles por horas y desde superficies inclusive durante días9. Una vez tenido contacto con el virus, su período de incubación varía entre 3-7 días, con un máximo de 14 días3,8. Si bien personas de todas las edades son susceptibles de contraer la enfermedad3, la mayor parte de los casos ocurren en personas de mayor edad, con una media de 59 años10. Clínicamente los síntomas y signos más frecuentes son tos seca, fiebre, disnea y mialgias2,11, otros menos frecuentes son cefalea, hiposmia, diarrea, hemoptisis, tos productiva y rinorrea12. El diagnóstico debe ser confirmado por técnicas moleculares específicas (RT-PCR)8,12.
Dada la transmisión por medio de secreciones respiratorias, el personal de salud que maneje pacientes con patología de la vía aereodigestiva son los más susceptibles a infectarse13,14. En 2002 durante la epidemia del SARS-CoV, la realización de traqueostomías correspondió al procedimiento quirúrgico más frecuentemente realizado15, el cual es considerado de muy alto riesgo de contagio dada la generación de aerosoles16, situando a otorrinolaringólogos, anestesistas y médicos de cuidados intensivos, en una situación de alta probabilidad de contraer esta enfermedad17.
Una revisión de 3 series de casos realizada por Tay y colaboradores en cuanto al manejo de traqueostomías quirúrgicas durante el brote en 2002, recopila los antecedentes que son la base del manejo durante la actual pandemia15. Los elementos de protección personal (EPP) son descritos como esenciales en el manejo y procedimientos efectuados en pacientes infectados, destacando, además, la necesidad de entrenamiento en las secuencias de colocación y retiro adecuado de los mismos. Con las medidas descritas por Tay, todo el personal participante de las cirugías se mantuvo sano durante el brote de SARS-CoV en 200215,18.
La localización donde se realiza el procedimiento también resultó ser un tópico importante en el 2002, siendo de preferencia en la unidad de cuidados intensivos (UCI), en la cama del paciente, en habitaciones con presión negativa, la mayoría asociada a una ante-cámara18. En caso de realizarla en pabellón, también se recomendaron salas con presión negativa18.
El tiempo de exposición a secreciones aerosolizadas en el intraoperatorio se disminuyó asegurando una completa parálisis del paciente para evitar la tos, la realización del procedimiento por el equipo más experimentado, detención de la ventilación mecánica previo a la exposición traqueal y disminución del uso de aspiración durante la cirugía, o uso de sistemas cerrados con filtro vírico. Se prefirió la realización de la técnica quirúrgica sobre la percutánea, considerando más riesgosa esta última por mayor riesgo de manipulación de la vía aérea19,20. Por último, se hace énfasis a la descontaminación del equipo, la sala y correcta manipulación de material contaminado una vez finalizado el procedimiento15.
El realizar una traqueostomía involucra un gran desafío, especialmente en aquellos pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARS-CoV-2, es por ello que se hace necesario resumir la evidencia de las recomendaciones nacionales e internacionales de realización y manejo de traqueostomía luego de seis meses de la pandemia por COVID-19.
Se realizó búsqueda sistemática de la literatura en PubMed, EMBASE, Cochrane Central y Clinical Key, utilizando los términos Otolaryngology, ENT, SARS, SARS-2, coronavirus, COVID-19 and tracheostomy, tracheotomy. Además, se revisaron los sitios oficiales de las sociedades y asociaciones de otorrinolaringología y cirugía de cabeza y cuello. Se analizaron y resumieron todas las recomendaciones al realizar una traqueostomía y los cuidados posteriores que se deben tener en el contexto de la pandemia actual.
Recomendaciones
Se encontraron 876 artículos en la búsqueda inicial, seleccionando 55 tras la revisión de título y abstract para revisión de full text. Finalmente se incluyeron 38 artículos para la presente revisión. Se excluyeron aquellos no relacionados al procedimiento quirúrgico a revisar (15) y los duplicados (2). En la búsqueda manual de sociedades médicas, se seleccionaron 13 guías de 9 países: Estados Unidos (2)21–23, España (1)24, Reino Unido (3)25–27, Canadá (1)28,29, Argentina (1)30, Chile (1)31, Francia (1)32, Sudáfrica (1)33 y Australia (1)34. Las principales recomendaciones se resumen en la Tabla 1.
JAMA | AAO-HNS | SEORL CCC* | NTSP | ENT-UK | BLA | CSO-HNS | FASO | SOCHIORL | SF ORL | UCT ENT | ASO-HNS** | ||
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Preoperatorio | |||||||||||||
Determinar status COVID-19. | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
• No dispongo de examen: manejar a paciente como (+) | X | X | X | X | X | X | |||||||
Elección criteriosa de paciente (multidisciplinaria) | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||
Operatorio | |||||||||||||
Cirugía en sala con presión negativa | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
Sala con antecámara | X | X | X | X | |||||||||
Uso de personal más experimentado | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||
Personal mínimo esencial | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||
Uso de EPP: | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
• Mascarilla N95/FFP2 o 3 | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
• Mascarilla quirúrgica superpuesta | X | ||||||||||||
• PAPRs (si dispongo de recurso) | X | X | X | X | X | X | |||||||
• Gorro quirúrgico | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||
• Protección ocular/antiparras | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
• Traje quirúrgico impermeable | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
• Guantes estériles | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
• Doble guante o con sistema eclipse | X | X | X | X | |||||||||
• Cubre calzado/calzas impermeables | X | X | X | X | X | ||||||||
Colocación y/o retiro estandarizado de EPP | X | X | X | X | X | X | X | ||||||
Disminución de riesgo de exposición a aerosoles y secreciones | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
• Preoxigenación adecuada | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||
• Parálisis muscular completa | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
• Evitar/minimizar electrocauterización | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
• Minimizar aspiración traqueal | X | X | X | ||||||||||
• Usar circuitos de aspiración cerrados con filtro antivírico | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
• Avanzar TOT previo a incisión traqueal | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
• Pausar ventilación (apnea) previo a incisión traqueal | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
• Evitar daño de cuff de TOT | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |||
• Cánula: no fenestrada, con cuff | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
• Ventilar una vez inflado el cuff | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||||
Posoperatorio | |||||||||||||
Manipulación de cánula con EPP | X | X | X | X | X | X | X | X | |||||
Mantener cuff inflado | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
Chequeo rutinario de cuff: búsqueda de fugas | X | X | X | X | X | X | |||||||
Reducir frecuencia de limpieza/inspección de endocánula | X | X | X | ||||||||||
No cambiar apósitos | X | X | X | ||||||||||
Evitar circuitos humidificados | X | X | X | X | X | ||||||||
Sistema de aspiración cerrado con filtro antivírico | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | ||
Uso de HME | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | |
Evitar cambio de cánula hasta disminución de carga viral o resolución de infección | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X | X |
*En conjunto a Sociedad de Medicina Intensiva y de Anestesiología.
**Refiere guiarse en base a ENT-UK.
Abreviaturas: JAMA: Journal of the American Journal Association. AAO-HNS: American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery. SEORL-CCC: Sociedad Española de Otorrinolaringología-Cirugía de Cabeza y Cuello. NTSP: National Tracheostomy Safety Project. ENT-UK: Ear, Nose and Throat-United Kingdom. BLA: British Laryngological Association. CSO-HNS: Canadian Society Otolaryngology-Head and Neck Surgery. FASO: Federación Argentina de Sociedades de Otorrinolaringología. SOCHIORL: Sociedad Chilena de Otorrinolaringología. SFORL: French Society of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery. UCT-ENT: University of Cape Town Division of Otolaryngology. ASO-HNS: Australian Society Otolaryngology-Head and Neck Surgery. PAPRs: Respirador motorizado purificador de aire. EPP: Elementos de protección personal. TOT: Tubo orotraqueal. HME: Filtros intercambiadores de calor y humedad (termohumificador).
Generalidades
Todo procedimiento que tenga potencial de aerosolizar secreciones aerodigestivas en un paciente COVID-19 positivo (nasofibroscopía, traqueostomía, intubación orotraqueal, ventilación mecánica, cirugía endoscópica nasal entre otras), aumentan el riesgo de infección, y debieran ser evitadas o utilizadas sólo en caso estrictamente necesario13. The National Tracheostomy Safety Project (NTSP - UK), reporta que existirían ciertos beneficios de manejo de pacientes traqueostomizados. Destaca la oportunidad de ofrecer un sistema sellado de soporte ventilatorio y un paciente con menos o sin sedación, lo que beneficiaría con menor tiempo y requerimientos de cuidados intensivos. No obstante, menciona las complicaciones de manejar a un paciente vigil no cooperador, además de la necesidad de un equipo médico con conocimiento en manejo de traqueostomías25.
Elementos de protección personal
Todas las sociedades científicas recomiendan el uso de EPP adicionales, más allá de los estándares, para realizar el procedimiento21–34. Se sugiere el uso de mascarillas específicas N95, FFP2 o superiores21–34 o si se dispone del recurso trajes con respirador motorizado purificador de aire (PAPRs)25,27,28,31,34, gorro quirúrgico21,24,25,27,31–34, protección ocular21,22,24–34, bata/traje quirúrgico impermeable21,22,24–34, guantes quirúrgicos21,25,27–30,32,34 y cubre calzado24,25,31,33,34. Algunas guías recomiendan, además, el uso de mascarilla quirúrgica superpuesta a la mascarilla específica24, o el uso de doble guante quirúrgico o con sistema Elipse24,26,31,33. Todas concuerdan en la importancia de la educación del personal y medidas de esterilización adecuadas que debieran ser implementadas para evitar el contagio al manipular los elementos contaminados tras el procedimiento21–34.
Preoperatorio
Cada caso debiera ser evaluado por un equipo multidisciplinario para contraponer riesgos versus beneficios de realizar la traqueostomía. No existe consenso o guía que ayude al equipo clínico para planificar el momento apropiado para realizar una traqueostomía en el paciente crítico. Múltiples fuentes recomiendan retrasar la intervención, otras en cambio proponen suspender toda traqueostomía electiva debido al alto riesgo de contagio que conlleva, tanto la cirugía como los cuidados posoperatorios9,15. No se ha demostrado asociación entre traqueostomía precoz y reducción de mortalidad en estudios retrospectivos y clínicos randomizados de pacientes en ventilación mecánica35,36. Según datos del reporte del Intensive Care National Audit & Research Centre con respecto a pacientes con COVID-19 en cuidado crítico, una gran proporción de pacientes admitidos en UCI con requerimientos de ventilación mecánica fueron extubados con éxito entre los 5 y 10 días, aquellos que requirieron ventilación mecánica (VM) más prolongada se acompañan de un pobre pronóstico general, por lo que se recomienda evaluar caso a caso37. Las indicaciones clínicas requeridas para necesitar traqueostomía han sido principalmente obstrucción de vía aérea y falla de intubación primaria en el contexto de urgencia, considerando en algunos centros también la necesidad de VM prolongada26.
De forma unánime, se recomienda conocer el estado de positividad de COVID-19 del paciente previa traqueostomía21–34. Algunas guías refieren que el no conocer el estado por factores locales, se debe manejar a todo paciente desconocido como COVID-19 positivo23,24,26,27,31,32. En el caso de conocer el status de positividad, se recomienda posponer el procedimiento hasta disminuir la carga viral, de 2 a 3 semanas o confirmar con test negativo23,26–28.
Técnica quirúrgica
La mayoría de las recomendaciones determinan preferencia sobre un tipo de técnica en particular. Al momento de revisar registros de centros hospitalarios en manejo del brote de SARS de 2002, se describió una mayor manipulación de la vía aérea en la técnica percutánea dado el uso de broncoscopio y dilataciones seriadas22. La guía Canadiense28 y la Sociedad Británica de Laringología recomiendan la técnica abierta, manifestando que la técnica dependerá del centro y profesionales27. Se recomienda utilizar la técnica disponible según los recursos, y grado de expertiz y comodidad del equipo médico para disminuir el tiempo quirúrgico, complicaciones y riesgos asociados21–27,28–34.
Manejo operatorio
Independiente si el procedimiento se realiza en la UCI o pabellón, se recomienda contar con un sistema de presión negativa21,24–28,31,33,34. La principal ventaja de realizar el procedimiento en la cama del paciente es evitar traslados innecesarios21,22,32. En caso de realizar el procedimiento en la UCI se sugiere contar con una antecámara para aumentar las barreras y estaciones de descontaminación25,26,34. La mayoría de las guías recomiendan la presencia del personal mínimo indispensable23–27,30–34, siendo el equipo quirúrgico elegido aquel con mayor experiencia, para disminuir al máximo el tiempo quirúrgico21,24–28,31,32,34.
Las recomendaciones intraoperatorias apuntan a disminuir el riesgo de aerosolización de secreciones y exposición del equipo a las mismas21–34. Se recomienda preoxigenar adecuadamente al paciente24,25,27,30–34, con el objetivo de generar apneas sin afectar la oxigenación. Se sugiere una parálisis completa para evitar el reflejo tusígeno21,23–25,27–34. Se recomienda evitar sistemas de corte y coagulación eléctrico por el riesgo de dispersión de micropartículas aéreas23–25,27,30–34. También, minimizar el uso de aspiración traqueal directa, o en caso de utilizarlo, que sea en un sistema cerrado con filtro antivírico21–25,27–34. Antes de realizar la incisión, la mayoría recomienda avanzar el tubo endotraqueal hasta quedar el cuff por debajo de la zona de acceso a la tráquea, y asegurarse que no existan fugas en el circuito ventilatorio23,25–31,33,34. De forma casi unánime se recomienda pausar el sistema de ventilación y mantener al paciente en apnea justo antes y durante la incisión de la tráquea21–34, poniendo especial cuidado en no dañar el cuff del tubo21–23,25–31,33,34. Posteriormente, se debe instalar una cánula no fenestrada con cuff21–31,33,34. Sólo una vez inflado el cuff, se debe reiniciar la ventilación, comprobando la presencia en vía aérea por capnografía24–31,33,34. Al finalizar el procedimiento, se debe fijar la cánula. Posteriormente, se deben retirar los EPP y quirúrgicos de forma estandarizada21–25,30,31,33,34. A lo largo de todo el procedimiento se recomienda que, ante cualquier momento de desconexión del sistema de ventilación, considerar pausar y mantener en apnea hasta reconectar adecuadamente26.
Posoperatorio
Algunas guías abordan recomendaciones detalladas del manejo posoperatorio del paciente traqueostomizado23–26,29,31,34. Se sugiere mantener medidas extremas de seguridad para traslados, minimizar o evitarlos, y en caso de realizarse, todo personal involucrado debe contar con EPP24–26,29–32,34. En la unidad del paciente, se recomienda designar un miembro del equipo de salud dedicado a sostener la cánula y tubo conectado a la traqueostomía cada vez que el paciente se cambie de posición25,31,34. Otras medidas recomendadas son: evitar uso de circuitos humidificados24–26,31,34, preferir filtros intercambiadores de calor y humedad21–34, uso exclusivo de circuitos cerrados de aspiración21,23–31,33,34, verificación periódica de presión de cuff en búsqueda de fugas23,25,26,29,31,34, mantener cuff inflado21–32,34 y mantener apósitos y gasas peritraqueostoma25,31.
Se recomienda postergar el primer cambio de cánula el mayor tiempo posible21,23–31,33,34. Las únicas guías que precisan el tiempo para el cambio de cánula son la de la Sociedad Española24, del Reino Unido25–27 y Sudáfrica33, que proponen su cambio entre la primera y tercera semana postraqueostomía24–27,33. Otras plantean realizar pruebas moleculares hasta lograr la negativización de muestras previo al cambio de la cánula21,23–25,30–31,34. Durante el cambio de la cánula se recomienda pausar la ventilación antes de desinflar el cuff, insertar la nueva cánula e inmediatamente inflar nuevamente el cuff y reconectar el circuito27,31. Los cambios subsiguientes se deben postergar lo máximo posible, proponiendo intervalos de 30 días27. Se debe mantener el uso de cánula con cuff, no fenestrada hasta confirmar la negativización de COVID-19 y considerar el plan de decanulación solo en pacientes con confirmación de negativización de COVID-19 y ser realizado en sector hospitalario libre de coronavirus27.
Traqueostomía de urgencia
Existe el escenario donde el paciente pueda presentarse en el Servicio de Urgencia por insuficiencia respiratoria aguda, con necesidad de manejo inmediato de la vía aérea. Dado que, en este contexto, donde se presentará en su mayoría con síntomas respiratorios graves, sin tiempo para realizar exámenes diagnósticos, se debe manejar a todo paciente como COVID-19 positivo. Algunas guías mencionan la realización de cricotiroidotomía24, pero en su mayoría como manejo de salvataje, en caso de fallar la intubación, la traqueostomía de urgencia o no contar con personal entrenado para dichos procedimientos.
Discusión
La actual pandemia por el SARS-CoV-2 es un suceso dinámico y desafiante en la atención de pacientes para todo el personal sanitario. Dentro de las grandes complicaciones observadas en esta pandemia, destaca su elevada contagiosidad5 y capacidad para colapsar la salud pública a lo largo del mundo38, lo cual puede conducir a tomar complejas decisiones en el tratamiento de los pacientes y utilización de recursos.
Entre las sociedades y guías consultadas, algunas recomendaciones generales son compartidas por todas ellas, conocer el estatus infeccioso del paciente previo a la realización de la traqueostomía, el uso de EPP y el disminuir el riesgo de exposición a aerosoles y secreciones no presentan discusión. Lo anterior se corresponde con la evidencia publicada hasta el momento donde, a modo de ejemplo, se destaca que el uso adecuado de EPP, junto a una correcta colocación y retiro de tales elementos es clave, resalta una serie de casos en Wuhan que describió que ninguno de los 41 trabajadores de la salud equipados y entrenados con EPP, expuestos a pacientes COVID-19, desarrolló la infección posteriormente14.
El manejo del acto quirúrgico electivo inicia con el plan preoperatorio, con la discusión por medio de un equipo multidisciplinario de la necesidad o no de realizar la traqueostomía. Con respecto al momento de cuando realizar el procedimiento, las guías difieren entre realizar un enfrentamiento más conservador o agresivo (precoz). Las guías británicas25–27, americanas21–23 y sudafricanas33 proponen una postura conservadora, intentando evitar el procedimiento en pacientes COVID-19 positivos a menos que sea estrictamente necesario, e idealmente esperar a la negativización por PCR o 14 días posterior al inicio de ventilación mecánica. Por otro lado, el consenso de la Sociedad Francesa sugiere realizar traqueostomía precoz con el objetivo de optimizar el destete a ventilación mecánica, generando mayor disponibilidad en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI)32. La guía española es cauta en esperar 14 días en pacientes positivos, pero señala que de todas maneras se debe considerar la traqueostomía precoz para optimizar recursos de unidades intensivas, y para pacientes estables con baja demanda de oxígeno en que se prevee ventilación mecánica prolongada24. Si bien se ha descrito persistencia de positividad del examen de PCR en muestras del tracto respiratorio bajo hasta los 39 días, los estudios apuntan a un pequeño riesgo residual de infectividad más allá de los 10 días desde el inicio de los síntomas39.
Es fundamental contar con todos los EPP necesarios para intervenir a un paciente COVID-19 positivo o de estatus desconocido, tomando consideraciones en el lugar físico a realizar y el equipo quirúrgico. En cuanto a lo operacional, se recomiendan una serie de medidas que apuntan a disminuir el riesgo de exposición a aerosoles y secreciones. Si bien no todas las guías las detallan, es igualmente importante contar con medidas de manejo y cuidado del paciente usuario de traqueostomía durante toda su estadía hospitalaria.
Pese a todas las recomendaciones, en todo el mundo los trabajadores de la salud se han visto afectados por esta enfermedad, llegando incluso a la muerte, lo que genera preocupación y esfuerzos por mantener la seguridad y salud del personal sanitario14,33. Según datos reportados en Wuhan, el 3,8% del total de infectados fueron miembros del personal de salud, de los cuales 14,8% manifestó una enfermedad severa40. En Italia, un 15% del personal de salud resultó afectado41. Si bien en el enfrentamiento de la pandemia existe alta concordancia por parte de las sociedades científicas, muchas de estas recomendaciones se generan a raíz de opiniones y sugerencias de expertos en el tema, pero son pocos los estudios que se han logrado realizar para entregar recomendaciones con fuerte nivel de evidencia.
Villares y colaboradores describen una cohorte de 1.890 pacientes COVID-19 en condición crítica en los que se realizó traqueostomía dentro de 120 hospitales en España, equivalente al 16,4% del total de pacientes en UCI en ventilación mecánica. Destaca que en su mayoría fueron procedimientos programados (99,8%), de técnica quirúrgica abierta (81,3%), con una mediana de tiempo de 12 días posintubación (rango de 4-42 días). En la gran mayoría se realizó la cirugía en la unidad del paciente en UCI, con una baja tasa de complicaciones. El personal de salud dispuso de EPP, antiparras, mascarillas N95/FFP2 con mascarilla quirúrgica superpuesta, doble guante quirúrgico y escudo facial, en 2 hospitales existía disponibilidad de PAPRs. Se realizó seguimiento con respecto a los resultados de 1.616 pacientes hasta el momento de la publicación del artículo, dentro de los cuales en 52,1% se logró el destete y un 23,7% murió producto de la enfermedad, el porcentaje restante persistía en ventilación mecánica. En aquellos en que se logró el destete, la decanulación fue exitosa en un 81%. No se indicó la tasa de infección dentro del personal de salud participante en los procedimientos42.
Las principales limitaciones de esta revisión se deben al conocimiento en constante evolución respecto a la pandemia SARS-CoV-2 y la ausencia de estudios prospectivos a gran escala, por lo que es de suponer que las conclusiones y recomendaciones aquí entregadas, así como también las de las distintas identidades enunciadas previamente puedan presentar cambios a futuro.
Conclusiones
Esta revisión resume las principales recomendaciones nacionales e internacionales actualizadas a la fecha para la realización y cuidado de un paciente con traqueostomía, procedimiento ampliamente realizado en estas circunstancias. Algunas recomendaciones se basan fundamentalmente en la experiencia previa del SARS en 2002, otras en pequeñas series de casos en China, país de inicio de la pandemia COVID-19. Muchas de las recomendaciones son compartidas entre las distintas entidades, desde determinar previo al procedimiento el status infeccioso del paciente hasta ciertos tópicos del manejo operatorio, contribuyendo esto al aprendizaje y a unificar las líneas de acción en el manejo de estos pacientes. Por otra parte, existen también diferencias, que son por lo general menores y relacionadas a la implementación de los EPP e insumos médicos, que, dentro de distintos factores, pueden estar sujetas a la disponibilidad local y costos asociados. De momento las ventajas de la traqueostomía impresionan ser su apoyo en el destete de ventilación mecánica, contribuyendo a la descongestión de unidades intensivas. Sin embargo, sus indicaciones, decisión del timing quirúrgico e impacto en supervivencia carecen de mayores datos prospectivos para generar recomendaciones categóricas.