Оториноларингологам было всегда известно, что нарушение обоняния может быть первым симптомом, свидетельствующим о серьезных заболеваниях головного мозга, таких как болезнь Альцгеймера, деменция с тельцами Леви или болезнь Паркинсона, причем основные клинические проявления этих заболеваний могут развиваться несколькими годами или даже десятилетиями позднее [1]. А в 2020 г. стало известно, что острое нарушение обоняния может быть ранним признаком COVID-19.
ВОЗ объявила 11 марта 2020 г. о начале пандемии COVID-19. А уже 28 марта 2020 г. президент Британского общества ринологов профессор C. Hopkins в своем сообщении отметил, что новый вирус SARS-CoV-2 может вызвать аносмию у инфицированных пациентов. Профессор напомнил, что поствирусная аносмия является одной из основных причин потери обоняния у взрослых, на нее приходится до 40% случаев аносмии. Хорошо известно, что более 200 различных вирусов вызывают инфекции верхних дыхательных путей, и многие из них могут вызывать аносмию [2].
До недавнего времени считалось, что поствирусные обонятельные расстройства связаны с повреждением обонятельного нейроэпителия, а именно обонятельных сенсорных нейронов. Однако исследования D. Brann и соавт. на мышах показали, что SARS-CoV2 действует иначе. Рецепторы ACE-2 и TMPRSS2, основные рецепторы клетки-хозяина, играющие решающую роль в проникновении вируса в клетку, экспрессируются на слизистой оболочке обонятельного эпителия, но не на обонятельных сенсорных нейронах, а на поддерживающих клетках и стволовых клетках базального эпителия. В своей работе они продемонстрировали, что подгруппы поддерживающих (сустентакулярных) клеток, клеток желез Боумена и клеток базального эпителия обонятельной зоны коэкспрессируют рецептор CoV-2 ACE2 и протеазу протеина шипа TMPRSS2. Поддерживающие клетки обонятельного эпителия экспрессируют эти гены на уровнях, сравнимых с уровнями, наблюдаемыми в клетках легких. Однако ACE2 и TMPRSS2 не экспрессируются в зрелых обонятельных сенсорных клетках. Эти наблюдения предполагают, что CoV-2 не входит непосредственно в нейроны, но вместо этого может нацеливаться на поддерживающие клетки и стволовые клетки обонятельного эпителия. Следовательно, инфекция этих не-нервных типов клеток, а не инфекция сенсорных нейронов, может быть причиной аносмии и связанных с ней нарушений восприятия запаха у пациентов с COVID-19 [3].
В предыдущих исследованиях (2008 г.) на мышах было показано, что предшественник современного вируса — вирус SARS-CoV — проникает в головной мозг через обонятельный тракт, и поскольку вирусы имеют много схожего, не исключено, что именно такой путь распространения в головной мозг возможен и для нового коронавируса [4].
В настоящее время имеются убедительные доказательства из Южной Кореи, Китая и Италии, что у значительного числа пациентов с доказанной инфекцией COVID-19 развилась аносмия/гипосмия. Кроме того, получено большое количество сообщений о значительном увеличении числа пациентов с аносмией при отсутствии других симптомов. Иран сообщил о внезапном росте случаев изолированной аносмии, и многие коллеги из США, Франции и Северной Италии также подтвердили данные находки [5].
Интересно отметить, что онкологи одними из первых опубликовали свою обеспокоенность относительно снижения обонятельной функции у пациентов с COVID-19. Так, B. Russell и соавт. отметили, что аносмия — частый побочный синдром у онкологических больных, получающих химио- и иммунотерапию, и для них особенно важно понимать, что данные симптомы могут быть связаны с инфицированием SARS-CoV-2. Аносмия и агезия являются возможными симптомами COVID-19, но в настоящее время нет опубликованных доказательств в рецензируемой научной литературе, писали они. Наблюдательные исследования COVID-19 должны включать данные для дальнейшего изучения этого вопроса, так как существует необходимость в быстром обмене данными и анализе для лучшего понимания хода заболевания [6].
J. Krajewska и соавт. отмечают, что оториноларингологические проявления являются распространенными симптомами COVID-19. Наиболее частые из них — кашель, боль в горле и одышка. Ринорея, заложенность носа и головокружение также встречаются, но гораздо реже. COVID-19 может проявляться как изолированная внезапная гипосмия/аносмия. Симптомы верхних дыхательных путей как правило наблюдаются у более молодых пациентов и обычно появляются изначально. Они могут присутствовать еще до молекулярного подтверждения SARS-CoV-2. Требуются дополнительные исследования, анализирующие, почему у некоторых пациентов развиваются ЛОР-симптомы во время COVID-19, а у других — нет. Также необходимы дальнейшие исследования, чтобы определить механизмы, приводящие к аносмии [7].
Постепенно начали появляться исследования на достаточно большом числе пациентов.
Так, G. Spinato и соавт. провели исследование в форме телефонного интервьюирования. В исследование были включены взрослые люди старше 18 лет, амбулаторные больные, у которых SARS-CoV-2 был подтвержден анализом ПЦР в Региональном госпитале Тревизо, Италия (Treviso Regional Hospital) в период с 19 по 22 марта 2020 г. С больными связывались по телефону на 5-й и 6-й дни после подтверждения присутствия вируса в организме. У пациентов спрашивали, испытывали ли они внезапное изменение запаха или вкуса в течение 2 нед до забора мазка согласно Синоназальному тесту SNOT-22. Интервью удалось провести с 202 пациентами. Средний возраст опрашиваемых составил 56 лет (от 20 до 89 лет), 52% респондентов были женщины (105 женщин, 97 мужчин). Любые изменения в обонянии или вкусе были у 130 (64%) пациентов со средней оценкой по шкале SNOT-22 — 4 (тяжелые симптомы). 45% из этих 130 пациентов также сообщали о заложенности носа. Другими часто наблюдаемыми симптомами были слабость (68,3%), сухой или влажный кашель (60,4%), повышенная температура тела (55,5%). Среди всех пациентов изменение обоняния и вкуса проявлялось раньше остальных симптомов в 24 (11,9%) случаях, вместе с остальными симптомами в 46 (22,8%) и после остальных симптомов в 54 (26,7%). В качестве единственного симптома изменение обоняния и вкуса было у 6 (3,0%) пациентов. Среди женщин изменения обоняния и вкуса наблюдались чаще (из 105 у 76 (72,4%)), чем у мужчин (из 97 у 54 (55,7%)) [8].
A. Vroegop и соавт. в статье от 02.05.2020 отмечают, что нынешняя пандемия COVID-19, или SARS-CoV-2, повысила осведомленность о гипосмии или аносмии, так как это может быть сопутствующей симптоматикой. В легких случаях аносмия без ринореи может быть единственным симптомом этой инфекции. Своевременная идентификация может привести к раннему обнаружению бессимптомных носителей. Пациентов с аносмией без заложенности носа следует рассматривать как инфицированных COVID-19, и это должно инициировать тестирование или самоизоляцию [9].
При опросе 59 пациентов с COVID-19 A. Giacomelli и соавт. выявили у 20 (33,9%) пациентов, по крайней мере, одно вкусовое или обонятельное расстройство, и 11 (18,6%) участников сообщили об обоих. Эти авторы утверждают, что обонятельная дисфункция часто связана с инфекцией COVID-19 и может предшествовать началу заболевания [10].
M. Eliezer и соавт. сообщили о случае, когда основным симптомом, выраженным у пациента, инфицированного SARS-CoV-2, была внезапная и полная потеря обонятельной функции без заложенности носа. Они сообщают, что случаи внезапной и полной потери обонятельной функции без заложенности носа у пациента с другими симптомами, такими как кашель или лихорадка, должны предупредить врача о подозрении на инфекцию SARS-CoV-2 [11].
L. Vaira и соавт. сообщают об обонятельной дисфункции, основанной на анамнезе и физикальном осмотре у 19,4% из 320 пациентов [12].
R. Kaye и соавт. сообщили о первоначальных данных своего исследования на 237 пациентах. Они отметили аносмию до постановки диагноза COVID-19 у 73% пациентов, тогда как аносмия была начальным симптомом у 26,6% [13].
Однако исследование, проведенное в Китае, показывает меньшее распространение этих симптомов. Так, жалующихся на потерю обоняния и вкуса было всего 5,1 и 5,6% соответственно.
C. Yan и соавт. проанализировали в общей сложности 1480 пациентов с гриппоподобными симптомами, которые прошли тестирование на COVID-19. Потеря запаха и вкуса была отмечена у 68 и 71% пациентов с COVID-19 соответственно по сравнению с 16 и 17% пациентов с отрицательным результатом COVID-19 (p<0,001) [14].
T. Klopfenstein и соавт. проанализировали 114 подтвержденных пациентов с COVID-19, и результаты продемонстрировали наличие аносмии в 47% случаев, связанных с дисгевзией в 85% случаев. Аносмия никогда не была первым или вторым симптомом заболевания, но это был третий симптом в 38% случаев. Аносмия развилась через 4,4 дня после начала заражения. Первое исследование с использованием количественной оценки запахов (Тест идентификации запаха Университета Пенсильвании/UPSIT) продемонстрировало, что 98% (n=60) пациентов с COVID-19 имели, по крайней мере, некоторую дисфункцию запаха. Тридцать пять (58%) из 60 пациентов были либо «аносмичными» (25%), либо сильно «гипосмическими» (33%) [15].
Различия в показателях могут быть объяснены различиями в клиническом обследовании, специфических региональных особенностях пациента или вирусных штаммах.
В одном из последних номеров B-ENT (март 2020 г.) M. Capelli и соавт. описывают статистически значимое увеличение количества случаев гипосмии в Ломбардии, городе Кодоньо, в эпицентре вспышки COVID-19 в Италии, в период между 21 февраля и 15 марта 2020 г. по сравнению с заболеваемостью с теми же симптомами в другие периоды [16].
D. Deems и соавт. сообщили, что у 26% пациентов была аносмия в результате инфекции верхних дыхательных путей или простуды с преобладанием (63%) женщин [17].
Чтобы исследовать связь нарушения обоняния и вкуса с инфекцией SARS-CoV2, Американская академия отоларингологии и хирургии головы и шеи разработала опросник по аносмии COVID-19 для клиницистов на основе пилотного исследования. Этот опросник позволяет медицинским работникам конфиденциально сообщать о случаях аносмии и дисгевзии, связанных с COVID-19. Были проанализированы первые 237 записей, которые показали, что аносмия была отмечена у 73% пациентов до постановки диагноза COVID-19 и была начальным симптомом у 26,6%. Некоторое улучшение состояния было отмечено у 27% пациентов со средним временем 7,2 дня в этой группе (85% улучшения в группе произошло в течение 10 дней). Эти результаты показывают, что аносмия может быть симптомом COVID-19, что согласуется с другими появляющимися международными отчетами. Аносмия может иметь решающее значение для своевременной идентификации лиц, инфицированных SARS-CoV2, которые могут невольно передавать вирус [18].
J. Lechien и соавт. в мультицентровом европейском исследовании обследовали 417 пациентов с легкой и средней степенью тяжести лабораторно подтвержденных случаев COVID-19 в 12 европейских больницах. Были изучены следующие эпидемиологические и клинические данные: возраст, пол, этническая принадлежность, сопутствующие заболевания, а также общие и отоларингологические симптомы. Пациенты заполняли опросники обонятельных и вкусовых ощущений, основанные на компоненте обоняния и вкуса Национального обследования здоровья и питания (sQOD-NS). Результаты 85,6 и 88,0% пациентов сообщили об обонятельных и вкусовых дисфункциях соответственно. Между обоими расстройствами существовала значительная связь (p<0,001). Обонятельная дисфункция появилась раньше других симптомов в 11,8% случаев. Скорость раннего обонятельного восстановления составила 44,0%. Женщины были в большей степени подвержены обонятельной и вкусовой дисфункции, чем мужчины (p=0,001). Авторы делают вывод о том, что обонятельные и вкусовые расстройства являются распространенными симптомами у европейских пациентов с COVID-19, у которых могут отсутствовать носовые симптомы. Внезапная аносмия или агевзия должны быть признаны международным научным сообществом в качестве важных симптомов инфекции COVID-19 [19].
I. Gengler и соавт. в своем систематическом обзоре (всего было проанализировано 19 исследований) показали, что патология слизистой оболочки носа и околоносовых пазух приобретает все большее значение в понимании механизмов распространения COVID-19. Синоназальный тракт может быть важным резервуаром инфекции, в то время как выделение вируса из носа — важным механизмом передачи. Аносмия без заложенности носа может быть высокоспецифичным показателем COVID-19 [20].
Что касается выздоровления, то появившиеся статьи сообщают о выздоровлении в первые 2 нед после появления аносмии, но данных все еще недостаточно. Требуются более длительные наблюдения.
Имеются неоднозначные данные относительно лечения. Европейское ринологическое общество и Ассоциация оторинолариногологов Британии не рекомендуют назначать системные кортикостероиды пациентам с внезапной обонятельной дисфункцией [21]. А вот применение назальных кортикостероидов у пациентов с аносмией остается спорным. Европейское ринологическое общество и французское агентство выступают против использования назальных кортикостероидов у пациентов с обонятельной и вкусовой дисфункциями без заложенности носа [22]. Хотя нет никаких доказательств фактических показаний для интраназального введения кортикостероидов, основываясь на мнении экспертов, можно рассмотреть вопрос об использовании интраназальных кортикостероидов с предпочтением распыления препарата над гелем или каплями из-за возможного распространения вируса в нижние дыхательные пути с последними препаратами. Также на основании мнения экспертов, если рассматриваются кортикостероиды для местного применения, их следует вводить с помощью длинного аппликатора для достижения обонятельной щели [23, 24].
Обонятельная тренировка может играть определенную роль, так как позволяет улучшить постинфекционную обонятельную дисфункцию в целом [23, 24]. Кроме того, некоторые эксперты предложили цинк и местное использование витамина A в качестве полезной добавки, так как сообщается, что это полезно для адекватного иммунного ответа, может снизить риск инфекции и исследуется на предмет ее вклада в обоняние [23—26]. Некоторые данные также свидетельствуют о потенциальной пользе липоевой кислоты и омега-3 для лечения обонятельных расстройств [23—26].
В то же время, согласно заявлению ARIA-EEACI (Европейской академии аллергии и клинической иммунологии), рекомендуется продолжать интраназальные кортикостероиды у пациентов с аллергическим ринитом. Даже если они заражаются COVID-19, нет никаких доказательств того, что это может привести к ухудшению или худшему исходу. Нежелательно также прекращать интраназальные кортикостероиды у пациентов с общей аллергией, особенно в весенний сезон, поскольку это может привести к обострению аллергического ринита, большему чиханью и, таким образом, облегчить передачу вируса у других бессимптомных носителей [27]. У некоторых экспертов (личное мнение) сложилось впечатление, что пациенты с воспалением, протекающим с вовлечением Т-клеток типа 2 (Th2), таким как аллергический ринит и полипозный риносинусит, менее подвержены заражению COVID-19 [28]. Кроме того, недавнее исследование J. Zhang и соавт. показывает, что пациенты с аллергическими заболеваниями или астмой не подвержены повышенному риску инфицирования SARS-CoV-2 [29].
Таким образом, Глобальная инициатива по астме (GINA) рекомендует продолжать прием ингаляционных кортикостероидных препаратов. Она также рекомендует продолжать прием раннее назначенных системных кортикостероидов при тяжелой астме и тяжелых приступах астмы, поскольку в противном случае это может привести к осложнениям [30].
Таким образом, согласно заявлениям отечественных и международных ЛОР-ассоциаций и недавним появившимся свидетельствам, пациенты с внезапной аносмией без заложенности носа должны рассматриваться как возможно инфицированные COVID-19. Следовательно, целевое тестирование на COVID-19 у этих пациентов могло бы помочь в диагностике новых случаев инфицирования SARS-CoV-2. Это в свою очередь привело бы к более раннему выявлению бессимптомных носителей. Что также может служить новым критерием ранней самоизоляции в течение 1—2 нед.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.