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Introducción
La telemedicina se define como la transmisión de información y servicios relacionados a la salud por medio de la tecnología de telecomunicaciones1. Esta herramienta es ampliamente utilizada a nivel mundial, y ha sido reconocida como válida y útil para entregar atención médica básica y de especialidad a pacientes en áreas rurales o con menor acceso a consulta especializada1–3.
Actualmente se han descrito dos estrategias para su realización: sincrónica y asincrónica4. La telemedicina sincrónica es una evaluación interactiva, generalmente vía videoconferencia, que busca recrear la interacción médico-paciente de una consulta presencial. Por otro lado, la evaluación asincrónica es una consulta diferida (“store-and-forward”), donde toda la información relevante del paciente, incluyendo imágenes y exámenes de laboratorio, es enviada al especialista y es revisada de forma independiente4.
En Chile, la telemedicina comienza a desarrollarse aproximadamente desde 1993, con un proyecto piloto de la Universidad Católica en conjunto con el Complejo Asistencial Dr. Sótero del Río (CASR). Este proyecto buscó desarrollar métodos óptimos de colaboración a distancia y la comparación entre el diagnóstico tradicional versus el telediagnóstico, dando inicio al Programa Nacional de Telesalud5.
Tras el brote del nuevo coronavirus SARS-CoV-2 (síndrome respiratorio agudo severo por coronavirus tipo 2), muchos servicios clínicos de nuestro país han disminuido el número de consultas y cirugías electivas para evitar la propagación de esta pandemia. Una de las especialidades más afectadas ha sido otorrinolaringología debido a que el principal reservorio del virus es la vía aérea superior e inferior y que los procedimientos asociados a la especialidad producen gran aerosolización6–8. En este escenario, el uso de la telemedicina como nuevo paradigma de atención es considerado como una alternativa viable, satisfactoria y confiable para evaluar a pacientes con patologías asociadas al área otorrinolaringológica, reduciendo el riesgo de contagio9–13.
Actualmente, ya existen servicios de otorrinolaringología que han adoptado a la telemedicina como una opción de atención, sin embargo, a la fecha no se cuenta con reportes formales sobre su implementación ni niveles de satisfacción usuaria.
Objetivo
El presente estudio tiene como objetivo evaluar la satisfacción del paciente y del proveedor sobre el uso de telemedicina en la especialidad de otorrinolaringología en el CASR como nuevo modelo de atención durante la pandemia de COVID-19.
Material y Método
Diseño del estudio
La presente investigación fue aprobada por el Comité Ético-Científico del Servicio de Salud Metropolitano Suroriente. Se realizó un estudio prospectivo observacional donde se incluyó a pacientes atendidos por médicos pertenecientes al Servicio de Otorrinolaringología del CASR mediante la modalidad teleconsulta entre el 6 y 22 de mayo de 2020. Los pacientes incluidos en el estudio debían cumplir con criterios de inclusión para ser atendidos por telemedicina, definidos previamente en nuestro servicio:
Disponibilidad de acceso a videollamada (acceso a internet y un nivel de manejo de tecnología suficiente para conectarse por videollamada).
Tipo de consulta: nueva consulta o control de paciente que ya ha sido visto con anterioridad en el servicio.
Presentar un motivo de consulta que no requiera examen físico perentorio ni realización de un procedimiento diagnóstico inmediato, o bien contar con atenciones registradas previamente en nuestra ficha clínica electrónica. En el caso de que la atención fuera una nueva consulta, se consideraron derivaciones por diagnósticos de SAHOS, rinitis alérgica y disfonía entre otras. Sin embargo, si la interconsulta mencionaba que el paciente presentaba otorrea, disfonía prolongada con sospecha de cáncer u otro síntoma que requiriera la realización de un examen físico, los pacientes eran citados para evaluación presencial y no eran incluidos en el estudio. Por otro lado, en el caso de tratarse de controles de pacientes ya conocidos fueron considerados aquellos donde el examen físico ya estuviera registrado en la ficha clínica y cuyo motivo de consulta fuera revisión de exámenes previamente tomados como: audiometrías, v-HIT, octavo par y exámenes preoperatorios.
Todos los pacientes que por juicio clínico o cuyo motivo de consulta requiriera una atención presencial era derivado al policlínico de choque de otorrinolaringología.
Atención de telemedicina y aplicación de encuestas
Esta atención consistió en una consulta sincrónica de 30 minutos de duración con el médico, en la que se realizó anamnesis, diagnóstico clínico cuando era factible y se entregaron indicaciones por vía correo electrónico. Posterior a la teleconsulta, los pacientes recibieron vía correo electrónico automatizado una encuesta anónima y voluntaria para evaluar su experiencia y satisfacción con la consulta por telemedicina. El proveedor por su parte recibió a través de la plataforma de telemedicina la encuesta correspondiente a la atención.
Las encuestas fueron contestadas en forma voluntaria por el paciente o bien el apoderado a cargo en caso de pacientes menores de 18 años. En el caso del proveedor, la evaluación de la consulta fue realizada en forma voluntaria después de cada una de las atenciones realizadas.
Instrumentos de medición
La encuesta del paciente consta de 10 ítems y es una adaptación de la encuesta publicada por Rimmer y cols.14. La encuesta del proveedor es una adaptación de la encuesta publicada por Glasser y cols. y está compuesta por cinco ítems15. Para la adaptación al español, ambas encuestas fueron traducidas al español y luego traducidas en forma reversa por dos hablantes nativos del idioma inglés. Ambas fueron evaluadas por un comité de expertos para determinar equivalencia semántica, idiomática, experiencial y conceptual16.
Análisis de datos y estadística
Se registraron y analizaron los antecedentes demográficos de los pacientes, el tipo de consulta (ingreso o seguimiento), la elegibilidad para permanecer en control mediante esta modalidad y si el tiempo otorgado para la consulta había sido adecuado. Además, se registraron los motivos de consulta, los cuales fueron categorizados de acuerdo a las áreas anatómicas que motivaron la consulta en: rinosinusología, otología y audiología, otoneurología, cuello y laringe, patología adenoamigdalina y otros. Los resultados de las encuestas, tanto la del paciente como la del proveedor, fueron analizadas por separado de acuerdo al total de sujetos que contestaron cada una de ellas. El análisis estadístico de los datos obtenidos se realizó con el programa SPSS 22.0, utilizando estadística descriptiva y medidas de frecuencia.
Resultados
Demográficos y características de la atención
Durante el periodo estudiado, fueron atendidos 86 pacientes, presentando en detalle las características demográficas y de la consulta en la Tabla 1. La mediana de edad de los pacientes atendidos es de 11 años (rango 1-74), predominando levemente el sexo femenino en un 51%. Desde el punto de vista de la consulta, la mayoría de estas corresponden a pacientes que se encontraban en control en nuestro servicio (79%). Un 65% del total de sujetos atendidos fueron elegibles para continuar su atención mediante esta modalidad, mientras que el 35% restantes fueron derivados a consulta presencial de urgencia o diferida según cada caso. Además, solo en un 4% de las consultas realizadas el tiempo de atención de 30 minutos no fue suficiente para solucionar el problema del paciente, siendo necesario en estos casos extender la consulta por más del tiempo estipulado, o bien cambiar la plataforma a consulta telefónica. En relación a los motivos de consulta, la mayoría fue del área rinosinusal y otología, y audiología, ambas representando un 33% de las teleconsultas, seguidas por patologías adenoamigdalinas con un 22%.
Tabla 1 Características demográficas de pacientes
| n (%) | ||
|---|---|---|
| Total | 86 (100) | |
| Edad (años) | 11 (1-74)† | |
| Sexo | ||
| Femenino | 44 (51) | |
| Masculino | 42 (49) | |
| Tipo de consulta | ||
| Ingreso | 18 (21) | |
| Control | 68 (79) | |
| Motivo de consulta | ||
| Rinosinusal | 28 (33) | |
| Otología y audio | 28 (33) | |
| Otoneurología | 7 (8) | |
| Cuello y laringe | 3 (3) | |
| Patología adenoamigdalina | 19 (22) | |
| Otros | 1 (1) | |
†Mediana (rango).
Encuesta del paciente
El cuestionario de satisfacción del paciente fue contestado por 51 de los 86 sujetos atendidos (59,3%) mediante teleconsulta y sus resultados se detallan en la Tabla 2. La mayor parte de los encuestados refirió estar satisfecho con su atención (96%) y solo dos pacientes eligieron la opción sin respuesta en esta pregunta. El 88% de los pacientes atendidos indicó que esta fue la primera vez que utilizaban esta modalidad de consulta. Por otro lado, se observó que la mayoría se mostró muy de acuerdo con que la consulta por este medio fue fácil de realizar (61%), que volverían a utilizar telemedicina y que se la recomendarían a un familiar (69% y 98% respectivamente). Solo dos pacientes indicaron estar en desacuerdo con que la consulta de telemedicina fue fácil de realizar (4%). Además, un 55% de los encuestados refirió haber ahorrado entre 1 y 3 horas de trayecto utilizando esta modalidad de consulta y un 35% más de 3 horas.
Tabla 2 Respuesta de encuesta del paciente posterior a la teleconsulta
| Pregunta, n (%) | Muy de acuerdo | De acuerdo | Ni de acuerdo ni en desacuerdo | En desacuerdo | Muy en desacuerdo |
|---|---|---|---|---|---|
| La telemedicina hizo más fácil obtener la atención oportuna | 35 (69%) | 15 (29%) | 1 (2%) | 0 | 0 |
| La consulta de telemedicina fue fácil de realizar | 31 (61%) | 18 (35%) | 0 | 2 (4%) | 0 |
| Recibí el mismo nivel de atención que si hubiera ido al hospital | 36 (70,5%) | 10 (19,5%) | 5 (10%) | 0 | 0 |
| El tiempo utilizado durante la atención fue suficiente | 39 (76%) | 11 (22%) | 1 (2%) | 0 | 0 |
| Volvería a usar la telemedicina | 35 (69%) | 15 (29%) | 1 (2%) | 0 | 0 |
| Pregunta, n (%) | Sí | No | Sin respuesta | ||
| En general, ¿se encuentra satisfecho con su atención por telemedicina? | 49 (96%) | 0 | 2 (4%) | ||
| ¿Ha utilizado la telemedicina previamente? | 5 (10%) | 45 (88%) | 1 (2%) | ||
| ¿Utiliza habitualmente redes sociales? | 48 (94%) | 4 (6%) | 0 | ||
| ¿Recomendaría el uso de la telemedicina a su familia y amigos? | 50 (98%) | 1 (2%) | 0 | ||
| Pregunta, n (%) | > 3 horas | 1-3 horas | < 1 hora | ||
| ¿Cuánto tiempo cree se ahorró con la telemedicina? (Incluyendo tiempo de transporte, tiempo de espera y tiempo de la consulta) | 18 (35%) | 28 (55%) | 5 10% | ||
Encuesta del proveedor
La encuesta de satisfacción del proveedor fue contestada en 69 de las 86 consultas realizadas por los médicos del servicio, cuyos resultados se encuentran detallados en la Tabla 3. La mayoría de los médicos tratantes se mostraron completa o parcialmente satisfechos ante las preguntas del cuestionario. Un 81% refirió sentirse completamente satisfecho con el resultado de la consulta y la gran mayoría indicó estar muy de acuerdo o de acuerdo en que la consulta cambió el pronóstico del paciente y que la toma de decisiones fue satisfactoria (87% y 97% respectivamente). Solo en una ocasión el proveedor refirió estar parcialmente insatisfecho con el resultado de la consulta (2%). Además, el 67% de los proveedores manifestó estar completamente satisfecho con la plataforma utilizada para realizar la teleconsulta, y el 83% considera que el paciente se encontraba completamente satisfecho posterior a ella. Del total de encuestas, solo en cinco oportunidades los proveedores se mostraron parcial o completamente insatisfechos con la plataforma utilizada (7%).
Tabla 3 Respuestas de encuesta del proveedor posterior a la teleconsulta
| Pregunta, n (%) | Muy de acuerdo | De acuerdo | Ni de acuerdo ni en desacuerdo | En desacuerdo | Muy en desacuerdo |
|---|---|---|---|---|---|
| ¿El haber realizado la consulta por telemedicina podría cambiar el pronóstico del paciente? | 27 (39%) | 33 (48%) | 9 (13%) | 0 | 0 |
| El proceso de toma de decisiones clínicas fue logrado satisfactoriamente durante la consulta | 46 (67%) | 21 (30%) | 0 | 2 (3%) | 0 |
| Pregunta, n (%) | Completamente satisfecho | Parcialmente satisfecho | Neutral | Parcialmente insatisfecho | Completamente insatisfecho |
| ¿Qué tan satisfecho se siente con el resultado de la consulta? | 56 (81%) | 12 (17%) | 0 | 1 (1%) | 0 |
| ¿Qué tan satisfecho se sintió con la plataforma de telemedicina durante su última consulta? | 46 (67%) | 15 (22%) | 3 (4%) | 3 (4%) | 2 (3%) |
| ¿Cómo considera el grado de satisfacción del paciente durante su última consulta? | 57 (83%) | 11 (16%) | 1 (1%) | 0 | 0 |
Discusión
Durante las últimas décadas en Chile y en el mundo se ha ido dando paso a una transformación digital en distintos niveles. En salud, este fenómeno se ha evidenciado en la digitalización de la información por medio de registros clínicos electrónicos, utilización de licencias médicas electrónicas, agendamiento de consultas por vía electrónica, canales virtuales de capacitación, por mencionar algunos. Focos de desarrollo de telemedicina como lo son el hospital digital, consultas de teleasistencia a especialistas, sesiones de telerehabilitación, entre otros se venían gestando hace varios años en nuestro país17–20. Sin embargo, la pandemia por SARS-CoV-2 aceleró significativamente la implementación y desarrollo de plataformas capaces de entregar atención por vía remota, con el fin de mantener la atención de salud y prevenir la exposición al virus por parte de pacientes y personal sanitario.
En el área de otorrinolaringología, el nuevo coronavirus SARS-CoV-2 ha disminuido la consulta ambulatoria y de urgencia tanto a nivel nacional como internacional, lo cual podría explicarse por la instauración de cuarentenas preventivas y las restricciones de deambulación aplicadas21. Ante este escenario la telemedicina puede ser considerada como una herramienta fiable, ya que ha demostrado ser útil en otras situaciones de emergencia22,23. En Chile, durante el 2020 y como respuesta al avance de la pandemia, se habilitó en forma extraordinaria la atención por telemedicina de 40 servicios médicos, dentro de los cuales no se cuenta la consulta médica de especialidad de otorrinolaringología24. Llama la atención, en base a la evidencia internacional, la falta de respaldo por parte de las autoridades sanitarias a facilitar el acceso y oportunidad de atención en diversas áreas durante tiempos de emergencia. Ante la incertidumbre que supone esta crisis sanitaria nos parece de alta relevancia reevaluar la posibilidad de ampliar la lista de prestaciones habilitadas para ser prestadas por vía remota, y de esta forma llegar a un mayor número de pacientes con necesidades en salud.
En nuestra cohorte, la mayoría de los pacientes correspondió a pacientes pediátricos, los cuales fueron atendidos junto a un mayor de edad a cargo. El alto nivel de satisfacción general refuerza la aplicabilidad de la telemedicina en distintos grupos etarios, incluido población pediátrica, en el cual ha tomado impulso durante la actual pandemia25–27. En relación al tipo de consulta, el 79% de los pacientes atendidos en nuestro servicio correspondieron a controles debido a los criterios de elegibilidad utilizados, especialmente el concerniente a que no debía requerir un examen físico perentorio según el motivo de consulta, siendo más fácil de lograr en pacientes en seguimiento. Esto es similar a lo reportado en la literatura en donde la elegibilidad para teleconsulta según diagnósticos otorrinolaringológicos es de un 62%12.
En Chile aún no existen reportes relacionados a la satisfacción de la telemedicina en otorrinolaringología (ORL), siendo este el primero en evaluarla. En otros países está descrito un alto nivel de satisfacción del paciente y del médico al usar la telemedicina en ORL11,14. En nuestro estudio se encontró un alto nivel de satisfacción tanto a nivel del usuario como del proveedor asociado al sistema de teleconsulta implementado en nuestro servicio, el cual es concordante con los reportes extranjeros. Esto es significativo en el contexto que nuestro sistema de telemedicina debió ser implementado debido a una emergencia sanitaria, siendo planificado y puesto en marcha en un tiempo de aproximadamente tres semanas. La implementación de este servicio ha permitido mantener la atención de nuestros pacientes a pesar de haber sido suspendidas gran parte de las actividades presenciales regulares en un servicio de alta demanda y con una gran población asignada.
Durante la realización del estudio, solo en dos ocasiones el proveedor se mostró insatisfecho con la teleconsulta lo cual coincide con episodios de insatisfacción con la plataforma. Esto también ha sido reportado por Glaser y cols., quienes describen que la principal fuente de disconformidad corresponde a uso de plataforma de telemedicina, lo cual es concordante con nuestros resultados, donde hasta un 7% (5/69) de los proveedores manifestaron algún grado de insatisfacción al preguntárselos dirigidamente15.
En relación con la dificultad percibida por el paciente para realizar la consulta por telemedicina, solo dos pacientes refirieron que esta fue compleja. Esto puede explicarse debido a que ambos presentaron problemas de conexión durante la atención por lo que la consulta debió extenderse más del tiempo estipulado. En nuestro caso, esto podría ser secundario al uso de una plataforma comercial para videollamadas de tipo general, que aseguraba la seguridad adecuada del proceso, pero que debido a que no era específica para telemedicina contaba con prestaciones que podrían dificultar la implementación de la videollamada en personas con menores habilidades para el manejo de la tecnología. Esto podría solucionarse con el uso de una plataforma específica para telemedicina que sea más simple y específica. Otro factor a considerar es la sobredemanda de los servicios de los proveedores de internet a nivel local, debido posiblemente a la implementación de teletrabajo a nivel masivo, lo cual pudo contribuir al fracaso de la plataforma en algunas consultas. El problema con la plataforma de telemedicina ha sido abordado por otros autores como Rimmer y cols. quienes reportan en su estudio que los tiempos de espera y los aspectos tecnológicos de la telemedicina fueron los motivos de insatisfacción más citados14. La identificación y mejora de estos obstáculos tecnológicos ha demostrado ser de gran importancia, ya que se ha demostrado que al intervenir en esta área la calidad del servicio mejora y, por consiguiente, la satisfacción del usuario del proveedor28. Dado que la plataforma utilizada para la realización de las consultas no es específica para este fin, los problemas antes mencionados podrían ser solucionados con la implementación de un sistema de telemedicina formal. Además, la interfaz podría ser mejorada mediante gestiones con compañías de internet local que puedan asegurar un ancho de banda adecuado para la realización de esta tarea, entendiendo que debido a la pandemia existe una sobredemanda de este bien por la implementación de teletrabajo a nivel masivo.
Por otra parte, al estratificar la satisfacción según edad, no se presentó un efecto de “brecha generacional” asociada al uso de tecnologías en telemedicina en los participantes de este estudio, lo cual es similar a lo reportado por Bailey y cols. en EE. UU.29. Este fenómeno podría ser explicado por la masificación en el uso de tecnologías de comunicación, así como por la asistencia por parte de algún familiar durante la atención a los pacientes de mayor edad.
Una de las limitaciones de este trabajo corresponde a que se usaron instrumentos de medición no validados, los cuales permitían evaluar en forma subjetiva la satisfacción tanto usuaria como la del proveedor del servicio. Sin embargo, para fines de este estudio estas resultaron ser adecuadas para evaluar en forma primaria esta nueva modalidad implementada en nuestro hospital. Los instrumentos antes mencionados nos permitieron obtener en forma rápida y precoz una evaluación inicial sobre la percepción de nuestros pacientes acerca de esta modalidad de atención con el fin de realizar los ajustes correspondientes en su funcionamiento.
Conclusión
Podemos concluir que la atención por telemedicina recientemente implementada en nuestro servicio de ORL sería satisfactoria tanto para el usuario como para el proveedor. Sin embargo, es necesario realizar estudios cuantitativos sobre satisfacción en telemedicina para obtener una visión objetiva y comparable sobre esta modalidad de atención en nuestra especialidad a nivel nacional. La telemedicina mostró ser una herramienta valiosa para complementar la atención clínica presencial en nuestro servicio, permitiendo mantener la continuidad de la atención de patologías que no requieren una atención presencial de acuerdo con los criterios establecidos debido a la pandemia por SARS-CoV-2.
El futuro de la telemedicina en el campo de la otorrinolaringología parece promisorio, sobre todo en los tiempos actuales donde el contacto presencial está limitado por las medidas de restricción de contacto social. Sin embargo, aún existen limitaciones debido a la falta de cobertura por parte del sistema asegurador estatal lo que restringe el acceso a esta nueva herramienta para una parte significativa de nuestra población. Considerando la gran cantidad de evidencia internacional sobre este ámbito, a nuestro parecer, la telemedicina en otorrinolaringología se ha convertido en una valiosa herramienta que probablemente ha llegado para quedarse.
