修回日期: 2020-06-11
接受日期: 2020-07-05
在线出版日期: 2020-07-28
新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)在全球范围内蔓延, 以呼吸道症状为主要表现, 部分患者合并明显的消化系统表现, 甚至仅表现为消化系统症状. 因此, 明确COVID-19患者的消化系统表现及其规律, 具有重要意义.
探讨我院350例COVID-19住院患者消化系统表现, 为COVID-19的诊断和治疗提供一定的帮助及参考.
回顾性分析武汉市第四医院COVID-19住院患者资料, 如一般情况、起始症状、疾病危重程度、消化系统症状、肝功能指标等. 对COVID-19非危重组及危重组患者的消化系统症状、肝功能指标进行比较. 统计学方法采用独立样本中位数检验、连续性校正卡方检验、单因素方差分析.
350例患者均为COVID-19确诊患者, 男性176例(50.3%), 女性174例(49.7%); 年龄范围17-94岁, 中位年龄59岁; 非危重组254例(72.6%), 危重组96例(27.4%). 首发症状以发热、干咳、乏力、胸闷等为主. 262例(74.9%)出现发热, 189例(54.0%)患者出现干咳, 237例(67.7%)出现乏力, 195例(55.7%)出现胸闷, 212例(60.6%)出现纳差. 79例(22.6%)患者出现消化系统症状, 主要表现为腹泻、呕吐、腹痛等症状. 42例(12.0%)患者出现腹泻, 48例(13.7%)患者出现呕吐, 3例(0.9%)患者出现腹痛. 5例(1.4%)患者以单纯消化系统症状为首发症状. 150例(42.9%)患者出现肝功能指标异常(ALT、AST、TBIL、DBIL至少一项升高), 其中73例(20.9%) ALT升高, 98例(28.0%) AST升高, 60例(17.1%) DBIL升高, 27例(7.7%) TBIL升高. 此外, 275例(78.6%)血白蛋白(ALB)浓度降低. 非危重组患者出现消化系统症状的比率(52/254, 20.5%)与危重组患者(27/96, 28.1%)相比, 差异不具有统计学意义(χ2 = 2.334, P>0.05). 非危重组患者肝功能指标异常比率(87/254, 34.3%)与危重组患者(63/96, 65.6%)相比, 差异具有统计学意义(χ2 = 28, P<0.05). 非危重组ALB降低的比率(182/254, 71.7%)与危重组(93/96, 96.9%)相比, 差异具有统计学差异(χ2 = 26.322, P<0.05). 无论是非危重组, 还是危重组, 肝功能指标升高多数不超过2ULN, ALB降低多数在30-40 g/L范围. 腹泻组ALB降低的比率(39/42, 92.9%)与非腹泻组(236/308, 76.6%)相比, 差异具有统计学意义(χ2 = 5.785, P<0.05). 不同白蛋白浓度分组之间的发病时间无统计学差异(P>0.05).
COVID-19住院患者部分合并消化系统症状, 以腹泻、呕吐症状较常见, 少数患者以单纯消化系统症状为首发表现, 易于误诊. 部分COVID-19患者合并肝损伤, 多数轻微, 无肝衰竭发生, 提示新型冠状病毒可能对肝脏有一定的损伤作用. 非危重组与危重组相比, 消化系统症状的发生率总体相近, 但是危重组肝功能指标异常发生率及异常程度更高. COVID-19患者多数可出现血白蛋白浓度降低, 腹泻患者更容易出现血白蛋白浓度降低. 以上结论有助于临床医生加深对该疾病的认知, 并提高治疗水平.
核心提要: 部分新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)患者合并消化系统表现, 主要表现为腹泻、呕吐, 以及肝功能指标异常. COVID-19患者合并的肝损伤多数轻微, 未见肝衰的发生. 非危重组与危重组相比, 消化系统症状的发生率相近, 但是危重组肝功能指标异常发生率及异常程度更高, 提示COVID-19患者的肝功能与病情严重程度呈正相关. COVID-19患者多数可出现血白蛋白降低, 考虑主要与发热、食欲下降、腹泻相关, 与肝损伤、发病时间无明显相关性.
引文著录: 吕飞, 丁祥武, 骆忠华, 方容, 郭秋霞, 吴昌维. 新型冠状病毒肺炎患者消化系统表现的回顾性研究. 世界华人消化杂志 2020; 28(14): 628-636
Revised: June 11, 2020
Accepted: July 5, 2020
Published online: July 28, 2020
Coronavirus disease 2019 (COVID-19) is spreading around the world, presenting mainly as respiratory symptoms. Some patients have obvious digestive system symptoms, or even present with only digestive system symptoms. Therefore, it is of great significance to clarify the digestive system manifestations in COVID-19 patients.
To explore the digestive system manifestations of 350 patients with COVID-19 hospitalized at our hospital, to provide reference for the diagnosis and treatment of COVID-19.
The data of 350 COVID-19 inpatients at our hospital, such as general conditions, initial symptoms, disease severity, digestive system symptoms, and liver function, were retrospectively analyzed. The digestive system symptoms and liver function indexes were compared between non-critically ill patients and critically ill patients. Statistical methods involved independent sample median test, continuity correction chi-square test, and one-way analysis of variance.
All the 350 patients were definitely diagnosed with COVID-19, including 176 (50.3%) males and 174 (49.7%) females. They ranged in age from 17 to 94 years, with a median age of 59 years. There were 254 (72.6%) non-critically ill patients and 96 (27.4%) critically ill patients. The initial symptoms were mainly fever, dry cough, fatigue, and chest tightness; 262 (74.9%) cases showed fever, 189 (54.0%) showed dry cough, 237 (67.7%) showed fatigue, and 195 (55.7%) showed chest tightness. Seventy-nine (22.6%) cases showed digestive system symptoms, mainly diarrhea, vomiting, and abdominal pain; 42 (12.0%) cases showed diarrhea, 48 (13.7%) showed vomiting, and 3 (0.9%) showed abdominal pain. Five (1.4%) cases presented with digestive system symptoms as the initial symptoms. One hundred and fifty (42.9%) cases had abnormal liver function indexes (increase in at least one of ALT, AST, TBIL, and DBIL), of which 73 (20.9%) had elevated ALT, 98 (28.0%) had elevated AST, 60 (17.1%) had elevated DBIL, and 27 (7.7%) had elevated TBIL. Serum albumin (ALB) was reduced in 275 (78.6%) patients. The percentage of non-critically ill patients with digestive system symptoms (52/254, 20.5%) was not statistically significant from that of critically ill patients (52/254 [20.5%] vs 27/96 [28.1%], χ2 = 2.334, P > 0.05). The abnormal rate of liver function indexes (87/254, 34.3%) was significantly lower in non-critically ill patients than in critically ill patients (87/254 [34.3%] vs 63/96 [65.6%], χ2 = 28, P < 0.05). The percentage of patients with ALB decline was significantly lower in non-critically ill patients than in critically ill patients (182/254 [71.7%] vs 93/96 [96.9%], χ2 = 26.322, P < 0.05). In both non-critically ill and critically ill patients, the increase in liver function indexes was mostly not more than 2 × upper limit of normal, and ALB was mostly in the range of 30-40 g/L. Compared with the non-diarrhea group (236/308, 76.6%), the percentage of patients with ALB reduction in the diarrhea group (39/42, 92.9%) was statistically lower (χ2 = 5.785, P < 0.05). There was no statistically significant difference in duration of onset between groups with different albumin concentrations (P > 0.05).
Hospitalized COVID-19 patients may show some digestive system symptoms, with diarrhea and vomiting being most common. A few patients present with digestive system symptoms as the initial manifestation, which is more likely to cause misdiagnosis. Some patients with COVID-19 show liver injury, although most of cases are mild, and no liver failure occurs. Compared with non-critically ill patients, the incidence of digestive system symptoms is generally similar to that of non-critically ill patients, but the incidence and degree of abnormal liver function indexes are higher in critically ill patients. Most patients with COVID-19 may have decreased serum albumin, and patients with diarrhea are more likely to have serum albumin decline. The above conclusions may help increase the awareness of COVID-19 among clinicians and improve their treatment skills.
- Citation: Lv F, Ding XW, Luo ZH, Fang R, Guo QX, Wu CW. Retrospective analysis of digestive system manifestations in patients with coronavirus disease 2019. Shijie Huaren Xiaohua Zazhi 2020; 28(14): 628-636
- URL: https://www.wjgnet.com/1009-3079/full/v28/i14/628.htm
- DOI: https://dx.doi.org/10.11569/wcjd.v28.i14.628
新型冠状病毒属于β属的冠状病毒, 可在人群中快速传播、蔓延, 目前已在世界范围内多个国家传播, 世界卫生组织将其命名为2019-nCoV[1]. 2019-nCoV主要经呼吸道飞沫和密切接触传播, 其传染性强, 传播速度快. 基于目前的流行病学调查, 新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)患者潜伏期多为3-7 d, 绝大多数为轻型和普通型.
COVID-19临床表现主要以发热、干咳、乏力为主, 部分患者伴有腹泻、呕吐等消化系统症状[2-4]. 我们通过研究发现, COVID-19患者消化系统症状的发生率相对较高, 且易出现肝功能指标的异常. 现对本院350例COVID-19住院患者的相关临床资料进行回顾性分析.
收集2020-01-25/03-10武汉市第四医院住院治疗的354例COVID-19患者资料, 4例予以剔除, 其中2例病例资料不完善(现病史、既往史不详细), 1例合并慢性乙肝, 1例为9岁男性儿童, 最终纳入350例患者.
纳入标准: (1)符合疫情不同时期国家卫生健康委员会发布《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》的诊断标准; (2)实时荧光RT-PCR检测新型冠状病毒核酸阳性; (3)14岁以上患者.
排除标准: (1)入院24 h内未查肝功能; (2)既往有活动性肝病病史(包括酒精性肝炎、病毒性肝炎、自身免疫性肝病、肝硬化); (3)入院前明确诊断为消化系统肿瘤、消化性溃疡、胆胰疾病; (4)入院前有易致肝损伤药物使用史(利巴韦林、干扰素、洛匹那韦利托那韦); (5)发病前有易致腹泻的药物使用史(抗生素、非甾体抗炎药、二甲双胍).
所有患者均按当时《新型冠状病毒肺炎诊疗方案》进行诊疗[2].
本研究方案将轻型、普通型患者纳入非危重组, 将重型、危重型患者纳入危重组, 以便于进行组间对比分析.
本研究方案通过武汉市第四医院医学伦理委员会审核批准.
人工抽取电子病历系统进行回顾性分析, 收集COVID-19患者住院资料, 包括一般情况、起始症状、疾病危重程度、消化系统症状, 同时收集包括谷丙转氨酶(alanine aminotransferase, ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase, AST)、直接胆红素(direct biliru, DBIL)、总胆红素(total bilirubin, TBIL)、白蛋白(albumin, ALB)在内的肝功能指标, 并进行统计分析. 对COVID-19非危重组及危重组患者的消化系统表现及肝功能进行比较.
肝功能指标的评判依据武汉市第四医院检验科的参考范围. 具体正常值范围: ALT: 7-40 U/L, AST: 13-35 U/L TBIL: 3.4-21.4 μmol/L, DBIL: 0-6.8 μmol/L, ALB: 40-55 g/L.
统计学处理 应用SPSS 20统计学软件, 方法采用独立样本中位数检验、连续性校正卡方检验、单因素方差分析.
350例患者均为COVID-19确诊患者, 以咽拭子新型冠状病毒核酸检测阳性作为确诊标准, 见表1. 男性176例(50.3%), 女性174例(49.7%); 年龄范围17-94岁, 中位年龄59岁; 非危重组254例(72.6%), 危重组96例(27.4%). 发病时间(患者初次出现症状到住院的时间间隔)中位天数为8 d. 首发症状以发热、干咳、乏力、胸闷等为主. 262例(74.9%)出现发热, 189例(54.0%)患者出现干咳, 237例(67.7%)出现乏力, 195例(55.7%)出现胸闷, 212例(60.6%)出现纳差.
| 临床特征 | 全部患者[n = 350, n (%)] |
| 性别 | |
| 男 | 176 (50.3) |
| 女 | 174 (49.7) |
| 年龄(岁, 中位数) | 59 |
| 发病时间(d, 中位数) | 8 |
| 病情分组 | |
| 非危重组 | 254 (72.6) |
| 危重组 | 96 (27.4) |
| 常见首发症状 | |
| 发热 | 262 (74.9) |
| 干咳 | 189 (54.0) |
| 乏力 | 237 (67.7) |
| 胸闷 | 195 (55.7) |
| 纳差 | 212 (60.6) |
2.2.1 消化系统症状: 由于纳差并非消化系统特异性症状, 因此我们主要对腹泻、呕吐、腹痛症状进行分析. 79例(22.6%)患者出现消化系统症状, 42例(12.0%)患者出现腹泻, 48例(13.7%)患者出现呕吐, 3例(0.9%)患者出现腹痛. 上述消化系统症状多出现于发病后1-7 d. 此外, 我们发现, 5例(1.4%)患者以单纯消化系统症状为首发症状(3例首诊于消化内科门诊), 其中腹泻3例(0.9%), 呕吐1例(0.3%), 腹痛1例(0.3%).
2.2.2 肝功能异常情况: 150例(42.9%)患者出现肝功能指标异常(ALT、AST、TBIL、DBIL至少一项升高), 其中73例(20.9%) ALT升高, 98例(28.0%) AST升高, 60例(17.1%) DBIL升高, 27例(7.7%) TBIL升高.
2.2.3 白蛋白异常情况: 由于血白蛋白水平受多因素影响, 并非肝功能特异性指标, 我们将其单独列出进行分析. 血白蛋白浓度降低的患者比率非常高(275/350, 78.6%), 其中ALB在30-40 g/L者为221例(63.1%), ALB小于30 g/L者为54例(15.4%).
2.3.1 消化系统症状: 非危重组患者中, 52例出现消化系统症状(52/254, 20.5%); 危重组患者中, 27例出现消化系统症状(27/96, 28.1%), 差异不具有统计学意义(χ2 = 2.334, P>0.05). 非危重组腹泻的比率(27/254, 10.6%)与危重组(15/96, 15.6%)相比, 差异不具有统计学意义(χ2 = 1.646, P>0.05). 非危重组呕吐的比率(27/254, 10.6%)与危重组(21/96, 21.9%)相比, 差异具有统计学意义(χ2 = 7.445, P<0.05), 提示危重组患者发生呕吐的比率更高. 由于腹痛患者仅为3例, 未进行分析. 见表2.
| 临床特征 | 全部患者[n = 350, n (%)] | 非危重组[n = 254, n (%)] | 危重组[n = 96, n (%)] | χ2/t值 | P值 |
| 消化系统症状 | 79 (22.6) | 52 (20.5) | 27 (28.1) | 2.334 | >0.05 |
| 腹泻 | 42 (12.0) | 27 (10.6) | 15 (15.6) | 1.646 | >0.05 |
| 呕吐 | 48 (13.7) | 27 (10.6) | 21 (21.9) | 7.445 | <0.05 |
| 腹痛 | 3 (0.9) | 2 (0.8) | 1 (1.0) | ||
| 肝功能指标 | 150 (42.9) | 87 (34.3) | 63 (65.6) | 28 | <0.05 |
| ALT升高 | 73 (20.9) | 44 (17.3) | 29 (40.2) | 7.008 | <0.05 |
| ULN<ALT≤2ULN | 53 (15.1) | 36 (14.2) | 17 (17.7) | 0.678 | >0.05 |
| 2ULN<ALT≤3ULN | 11 (3.1) | 5 (2.0) | 6 (6.3) | 4.195 | <0.05 |
| ALT>3ULN | 9 (2.6) | 3 (1.2) | 6 (6.3) | 7.145 | <0.05 |
| AST升高 | 98 (28.0) | 45 (17.7) | 53 (55.2) | 48.576 | <0.05 |
| ULN<AST≤2ULN | 70 (20.0) | 32 (12.6) | 38 (39.6) | 31.707 | <0.05 |
| 2ULN<AST≤3ULN | 21 (6.0) | 13 (5.1) | 8 (8.3) | 1.277 | >0.05 |
| AST>3ULN | 7 (2) | 0 | 7 (7.3) | 18.899 | <0.05 |
| DBIL升高 | 60 (17.1) | 30 (11.8) | 30 (31.3) | 18.534 | <0.05 |
| ULN<DBIL≤2ULN | 55 (15.7) | 29 (11.4) | 26 (27.1) | 12.909 | <0.05 |
| 2ULN<DBIL≤3ULN | 5 (1.4) | 1 (0.4) | 4 (4.2) | 7.043 | <0.05 |
| DBIL>3ULN | 0 | 0 | 0 | ||
| TBIL升高 | 27 (7.7) | 11 (4.3) | 16 (16.7) | 14.892 | <0.05 |
| ULN<TBIL≤2ULN | 27 (7.7) | 11 (4.3) | 16 (16.7) | 14.892 | <0.05 |
| 2ULN<TBIL≤3ULN | 0 | 0 | 0 | ||
| TBIL>3ULN | 0 | 0 | 0 | ||
| ALT、TBIL同时升高 | 10 (2.9) | 2 (0.8) | 8 (8.3) | 14.293 | <0.05 |
| AST、TBIL同时升高 | 11 (3.1) | 1 (0.4) | 10 (10.4) | 22.992 | <0.05 |
| ALB降低 | 275 (78.6) | 182 (71.7) | 93 (96.9) | 26.322 | <0.05 |
| 30 g/L≤ALB<40 g/L | 221 (63.1) | 163 (64.2) | 58 (60.4) | 0.422 | >0.05 |
| ALB<30 g/L | 54 (15.4) | 19 (7.5) | 35 (36.5) | 44.836 | <0.05 |
2.3.2 肝功能指标: 非危重组患者中, 87例出现肝功能指标异常(87/254, 34.3%); 危重组患者中, 63例出现肝功能指标异常(63/96, 65.6%), 差异具有统计学意义(χ2 = 28, P<0.05). 提示危重组患者发生肝功能指标异常的比率更高. ALT、TBIL同时升高的患者有10例(2.9%), 非危重组(2/254, 0.8%)与危重组(8/96, 8.3%)具有统计学差异(χ2 = 14.293, P<0.05). AST、TBIL同时升高的患者有11例(3.1%), 非危重组(1/254, 0.4%)与危重组(10/96, 10.4%)具有统计学差异(χ2 = 22.992, P<0.05).
2.3.3 肝功能指标分组: 我们对肝功能的具体指标进行分组: ALT、AST、DBIL、TBIL分别分为三组(ULN<值≤2ULN, 2ULN<值≤3ULN, 值>3ULN), 之后对具体指标及其分组进行详细比较分析. 结果显示: ALT升高在危重组的发生率更高, 差异具有统计学意义, 差异主要体现在ALT>2ULN的患者; AST升高在危重组的发生率更高, 差异具有统计学意义, 差异主要体现在ULN<AST≤2ULN及>3ULN的患者; DBIL升高在危重组的发生率更高, 差异具有统计学意义, 差异主要体现在ULN<DBIL≤3ULN的患者; TBIL升高在危重组的发生率更高, 差异具有统计学意义, 差异主要体现在ULN<TBIL≤2ULN的患者.
2.3.4 白蛋白: ALB降低的患者有275例(78.6%), 非危重组(182/254, 71.7%)与危重组(93/96, 96.9%)具有统计学差异(χ2 = 26.322, P<0.05).
2.3.5 白蛋白分组: 将ALB分为二组(30 g/L≤值<40 g/L, 值<30 g/L), 之后进行分析, 结果显示: ALB降低在危重组的发生率更高, 差异具有统计学意义, 差异主要体现在ALB<30 g/L的患者.
2.4.1 肝功能指标异常发生率分析: ALT升高多数不超过2ULN (72.6%), 非危重组中ULN<ALT≤2ULN数量占ALT升高总数的比率高达81.8%, 而在危重组中则为58.6%. AST升高多数不超过2ULN (71.1%), 非危重组中ULN<AST≤2ULN数量占AST升高总数的比率高达71.1%, 而在危重组中则为71.7%. DBIL升高绝大多数不超过2ULN (91.7%), 非危重组中ULN<DBIL≤2ULN数量占ALT升高总数的比率高达96.6%, 而在危重组中则为86.7%. TBIL的升高, 在非危重组及危重组中, 均全部≤2ULN. 见表3.
| 指标 | ULN<值≤2ULN | 2ULN<值≤3ULN | 值>3ULN | 总数 |
| ALT升高 | 53 (72.6) | 11 (15.1) | 9 (12.3) | 73 |
| 非危重组 | 36 (81.8) | 5 (11.4) | 3 (6.8) | 44 |
| 危重组 | 17 (58.6) | 6 (20.7) | 6 (20.7) | 29 |
| AST升高 | 70 (71.4) | 21 (21.4) | 7 (7.2) | 98 |
| 非危重组 | 32 (71.1) | 13 (28.9) | 0 | 45 |
| 危重组 | 38 (71.7) | 8 (15.5) | 7 (13.2) | 53 |
| DBIL升高 | 55 (91.7) | 5 (8.3) | 0 | 60 |
| 非危重组 | 29 (96.7) | 1 (3.3) | 0 | 30 |
| 危重组 | 26 (86.7) | 4 (13.3) | 0 | 30 |
| TBIL升高 | 27 (100) | 0 | 0 | 27 |
| 非危重组 | 11 (100) | 0 | 0 | 11 |
| 危重组 | 16 (100) | 0 | 0 | 16 |
2.4.2 白蛋白异常发生率分析: ALB降低大多数在30 g/L≤值<40 g/L范围(80.4%), 非危重组中30 g/L≤值<40 g/L数量占ALB降低总数的比率为89.6%, 在危重组则为62.4%. 见表4.
| 指标 | 30 g/L≤ALB<40 g/L | ALB<30 g/L | 总数 |
| ALB降低 | 221 (80.4) | 54 (19.6) | 275 |
| 非危重组 | 163 (89.6) | 19 (10.4) | 182 |
| 危重组 | 58 (62.4) | 35 (37.6) | 93 |
我们将所有COVID-19患者分为腹泻组、非腹泻组. 腹泻组ALB降低的比率为92.9% (39/42), 非腹泻组ALB降低的比率为76.6% (236/308). 腹泻患者ALB降低的比率更高, 差异具有统计学意义(χ2 = 5.785, P<0.05).
我们将ALB水平分为三组: ALB≥40 g/L, 30 g/L≤ALB<40 g/L, ALB<30 g/L. 然后比较不同组之间发病时间的差异, 统计结果显示任意二组之间的差异均不具有统计学意义(P>0.05). 这提示COVID-19患者血ALB水平与发病时间无明显相关性.
以单纯消化系统症状为首发表现的COVID-19患者共5例(腹泻3例, 呕吐1例, 腹痛1例). 3例患者出现肝功能指标异常(ALT、AST、TBIL、DBIL至少一项升高), 其中2例为ALT/AST升高, 1例为TBIL/DBIL升高, 上述指标的升高均小于3ULN. 5例患者均有血ALB降低, 其中4例ALB值在30-40 g/L范围, 1例小于30 g/L.
新型冠状病毒(2019-nCoV)主要的传播途径是经呼吸道飞沫和密切接触传播, 由于在粪便中检测出2019-nCoV核酸阳性, 也分离到活病毒, 应注意消化道传播可能[1,5]. COVID-19临床表现主要以发热、干咳、乏力为主, 少数患者伴有腹泻、呕吐等消化系统症状[1].
研究显示, 人类和动物感染冠状病毒后, 往往累及胃肠道, 出现腹泻等相关症状[6,7]. SARS患者中约10.6%出现腹泻, MERS患者中比率则高达30%[8]. Chan等[3]报道一起家族聚集性COVID-19病例, 6名患者中有2人在发病初期出现腹泻症状. 一项138例COVID-19患者的临床研究显示, 伴有腹泻、呕吐的比率分别是10.1%、3.6%[9]. 钟南山团队报道的1099例COVID-19患者中, 伴有腹泻、呕吐的比率分别是3.7%、5.0%[10]. 本研究显示, 伴有腹泻、呕吐的患者比率分别是12.0%、13.7%, 高于上述两项研究中的比率. 分析原因, 考虑其与发病人群分布、病毒致病性等多种因素相关.
秦川团队利用感染2019-nCoV的恒河猴模型进行研究, 结果显示, 无论是呼吸道途径感染, 还是结膜途径感染, 病毒在消化道的不同部位均可被检测出来. 这意味着消化系统可能容易受到2019-nCoV的攻击[11]. 1例COVID-19死亡尸体系统解剖结果显示, 患者胃黏膜可见少量出血点, 小肠节段性扩张与狭窄相间[12], 提示2019-nCoV可能对消化道产生一定程度的损伤.
COVID-19患者发生消化系统损伤, 考虑与缺氧、全身系统炎症损伤有关. 此外, 2019-nCoV亦有可能直接通过ACE2途径损伤消化道. 2019-nCoV与宿主呼吸道上皮细胞ACE2受体结合, 之后进入宿主细胞, 引起细胞损伤, 并导致肺内ACE2水平下降, 这是2019-nCoV导致肺损伤的主要机制[13]. 另有研究指出, ACE2在食道、回肠、结肠上皮细胞中高表达, ACE2在肠道中性氨基酸转运蛋白的表达中起重要作用[14-16]. 肠上皮细胞作为抵御微生物入侵的屏障, 并协调免疫反应[17]. 当发生冠状病毒感染时, 表达ACE2的肠上皮细胞受到破坏, 导致肠吸收不良、分泌紊乱、肠神经系统激活, 从而发生腹泻[18]. 2019-nCoV是否像其它冠状病毒一样通过ACE2途径损伤消化道, 尚需要进一步研究.
Wang等[9]报道, 138例COVID-19患者中, 有14例(10.1%)初始临床表现为腹泻、恶心, 1-2 d后再出现发热、呼吸困难等症状. 本研究发现, 有5例COVID-19患者以单纯消化系统症状为首发表现, 之后病程中亦未出现发热、干咳、胸闷等典型呼吸道症状. 考虑疾病发生时的流行病学环境, 我们通过2019-nCoV核酸检测及肺部影像学检查, 最终确诊为COVID-19. 考虑到2019-nCoV有可致消化道损伤的特征, 我们初步认为, 这5例患者的消化系统症状主要由2019-nCoV导致, 但不能完全排除无症状2019-nCoV感染者合并消化系统疾病可能, 需行进一步探究.
国家卫生健康委员会发布的《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第七版)》指出: 部分患者可出现肝酶、乳酸脱氢酶增高. 提示2019-nCoV对肝脏有一定的损伤作用[2]. 有研究报道, 99例COVID-19患者中有43例出现肝功能异常(ALT或AST高于正常范围), 比率高达43.4%[19]. 本研究显示, 150例(42.9%)患者出现肝功能指标异常(ALT、AST、DBIL、TBIL至少一项升高), 与上述研究结论相近, 提示部分COVID-19患者存在一定程度的肝功能损伤.
我们将肝功能指标按照不同的异常水平进行分组, 依次进行对比分析, 结果显示: 每项指标异常的总体发生率在非危重组与危重组之间均具有统计学差异, 肝功能指标异常的发生率、ALT≥2ULN的发生率、ALT或AST与TBIL同时升高的发生率在危重组更高. 这说明COVID-19患者肝功能异常发生率、严重程度与病情呈正相关, 提示临床医生需更加关注危重型COVID-19患者的肝损伤表现. 虽然不同分组患者肝功能损伤的情况有差异, 但亦存在一些共性, 我们分析表3可知, ALT、AST、DBIL、TBIL的异常, 主要表现为轻度升高, 小于2ULN者比率最高, 均超过50%. 提示COVID-19患者合并的肝损伤多数较轻. 所有COVID-19患者未观察到肝功能衰竭的发生.
COVID-19患者合并肝功能异常的原因, 目前主要考虑2019-nCoV对肝脏的直接损伤. 此外, 全身炎症反应、缺血缺氧再灌注损伤亦可能是原因[20]. 王福生团队报道了COVID-19患者的遗体微创病理学检查结果: 肝小叶周边小泡状脂肪变性、肝小叶中央区肝细胞大泡性脂肪变性、肝窦内淋巴细胞聚集[21]. 从病理学角度进一步阐述了COVID-19患者肝脏损伤的机理.
血白蛋白降低是COVID-19的另外一个显著特征, 比率高达78.6%. 白蛋白由肝细胞合成, 肝功能明显受损时可导致血白蛋白降低. 本研究显示, COVID-19患者合并的肝损伤多数较轻微, 且无肝衰竭情况发生, 因此不能解释白蛋白降低的原因. 我们又观察到, 腹泻患者发生白蛋白降低的比率高达92.9%, 分析原因, 腹泻患者肠上皮细胞受破坏, 肠吸收不良、分泌紊乱, 可导致白蛋白随肠液丢失[18]. 由于白蛋白的浓度与摄入、合成、分解、排泄等多因素相关, 且大部分COVID-19患者无腹泻症状, 我们初步判断, COVID-19患者白蛋白降低的原因主要与发热、食欲下降有关, 而腹泻增加了白蛋白降低的发生率.
综上所述, 部分COVID-19患者合并消化系统表现, 主要表现为腹泻、呕吐, 以及肝功能指标异常. COVID-19患者合并的肝损伤多数轻微, 未见肝衰的发生. 非危重组与危重组相比, 消化系统症状的发生率相近, 但是危重组肝功能指标异常发生率及异常程度更高, 提示COVID-19患者的肝功能异常与病情严重程度呈正相关. COVID-19患者多数可出现血白蛋白降低, 考虑主要与发热、食欲下降、腹泻相关, 与肝损伤、发病时间无明显相关性.
2019-nCoV可导致全身多器官损伤[12], 世界卫生组织将2019-nCoV所导致疾病命名为COVID-19, 即2019冠状病毒病[22]. 该命名涵盖疾病的多系统表现, 因为COVID-19患者不仅有肺炎的表现, 还包括胃肠道等其它系统的症状. 由于患者对COVID-19临床症状的认知存在一定局限性, 若无可自我感知或可临床识别的典型症状与体征出现(如发热、干咳), 易导致对疾病重视程度不够, 甚至延误诊治. 本研究中有5例COVID-19患者以单纯消化系统症状为首发症状, 其中3例首诊于消化内科门诊, 且病程中这5例患者一直未出现呼吸道症状, 此种情况应引起临床医生警惕.
本研究初步探讨了COVID-19患者消化系统的临床特征, 有助于临床医生加深对该疾病的认知, 并提高治疗水平.
新型冠状病毒肺炎(coronavirus disease 2019, COVID-19)目前在全球流行, 它是一种以呼吸系统症状为主要表现的传染病, 目前临床实践表明, 部分COVID-19患者合并消化系统表现, 如腹泻、呕吐等症状、肝功能指标异常. 因此, 分析COVID-19消化系统表现的特点, 有助于临床医生更加深刻地掌握该疾病, 提高诊治能力.
在该病流行初期, 我院消化内科收治了一些以腹泻、呕吐等为突出表现的患者, 最终确诊为COVID-19. 在随后诊治更多COVID-19患者的过程中, 我们发现不少患者合并消化道症状, 以及肝功能指标异常. 因此, 我们决定对COVID-19患者进行回顾性分析, 并对相关指标(消化系统症状、肝功能指标等)进行统计分析, 希望能找出其特点和规律.
总结COVID-19患者合并消化系统症状(腹痛、腹泻、呕吐等)临床特征, 探讨COVID-19患者合并肝损伤及白蛋白变化特点, 了解消化系统损伤在COVID-19患者中的临床意义.
回顾性分析武汉市第四医院收治的350例COVID-19患者临床资料, 以危重组及非危重组进行分组, 总结两组一般资料、消化系统表现发生情况、肝功能异常及白蛋白改变特点.
350例COVID-19患者中, 79例(22.6%)患者出现消化系统症状, 主要表现为腹泻(42例, 12%)、呕吐(48例, 13.7%)、腹痛(3例, 0.9%)等症状, 5例(1.4%)患者以单纯消化系统症状为首发症状. 150例(42.9%)患者出现肝功能指标异常, 其中73例(20.9%) ALT升高, 98例(28.0%) AST升高, 60例(17.1%) DBIL升高, 27例(7.7%) TBIL升高. 275例(78.6%)血白蛋白(albumin, ALB)浓度降低. 非危重组患者出现消化系统症状的比率与危重组患者相比, 差异不具有统计学意义. 非危重组患者肝功能指标异常比率与危重组患者相比, 差异具有统计学意义. 非危重组ALB降低的比率与危重组相比, 差异具有统计学差异. 腹泻组ALB降低的比率与非腹泻组相比, 差异具有统计学意义. 不同白蛋白浓度分组之间的发病时间无统计学差异.
COVID-19患者中腹泻、呕吐发生率较高, 腹痛较少, 部分仅表现为消化道系统症状, 非危重组与危重组间无明显差异. COVID-19合并肝损伤及白蛋白降低发生率高, 肝功能异常与病情严重程度呈正相关, 腹泻患者更易出现低蛋白血症.
由于COVID-19临床表现的复杂性, 以及我院部分患者后期临床资料缺失, 未能进行消化系统损伤与疾病预后的相关性分析. 如能完善相关的分析研究, 结论将更加具有临床指导意义.
学科分类: 胃肠病学和肝病学
手稿来源地: 湖北省
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科学编辑:马亚娟 制作编辑:刘继红
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