Введение
Пандемия, вызванная новой коронавирусной инфекцией, сопряжена с высокой заболеваемостью и смертностью во всем мире [1]. Современные данные свидетельствуют о том, что у пациентов, госпитализированных с COVID-19, довольно часто развиваются сердечно-сосудистые осложнения (ССО), которые приводят к высокому риску внутрибольничной смертности [2]. Среди основных сердечно-сосудистых событий у пациентов с COVID-19 выделяют инфаркты миокарда (ИМ) 1-го и 2-го типа (17%), сердечную недостаточность (23%), аритмии (16,7%), повреждение миокарда (7,2%) [3, 4]. Рядом авторов также были описаны случаи возникновения синдрома такоцубо (СТ) на фоне коронавирусной инфекции [5—9].
Клинический случай
Женщина 71 года поступила 01.06.20 в экстренном порядке в СПб ГБУЗ «Городская многопрофильная больница №2» с диагнозом «внебольничная пневмония».
При поступлении пациентка жаловалась на выраженную одышку и дискомфорт в грудной клетке при ходьбе, головокружение, слабость. Вышеописанные жалобы появились 01.06.20, в связи с чем больная была госпитализирована.
Из анамнеза известно, что в течение более 30 лет женщина страдала гипертонической болезнью (ГБ) с высокими цифрами артериального давления (АД), в 2018 г. перенесла ишемический инсульт (с последствиями в виде моторной афазии), в последнее время регулярно принимала гипотензивную терапию, адаптирована к АД 150/80 мм рт.ст. Данные физикального обследования: общее состояние средней степени тяжести, в сознании, кожные покровы бледные, сухие. Температура тела 37,1 °C. Верхушечный толчок в пятом межреберье кнутри от левой среднеключичной линии, границы правой относительной сердечной тупости по правому краю грудины, верхняя в 3-м межреберье, пульс — 84 уд/мин, ритмичный, удовлетворительного наполнения, тоны сердца приглушены, АД — 110/75 мм рт.ст. Частота дыхания — 20 в минуту, дыхание жесткое, крепитирующие хрипы в средних и нижних отделах обоих легких. SpO2 — 91%. Язык влажный, чистый. Живот мягкий, безболезненный при пальпации во всех отделах. Печень не увеличена, селезенка не пальпируется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.
С учетом клинической картины — дискомфорт в грудной клетке, одышка, нарушение процессов реполяризации по данным электрокардиографии (ЭКГ) от 01.06.20. (рис. 1), состояние было расценено как острый коронарный синдром (ОКС) без подъема сегмента ST.
Рис. 1. Электрокардиограмма пациентки 71 года с COVID-19-ассоциированной пневмонией от 01.06.20.
Однако у больной наблюдались субфебрилитет и хрипы в легких, в связи с чем при поступлении ей была выполнена мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) органов грудной клетки, по результатам которой выявлены воспалительные изменения в легких по типу «матового стекла» с площадью поражения до 75% (риск вирусной пневмонии высокий, степень тяжести КТ-3) (рис. 2).
Рис. 2. МСКТ органов грудной клетки пациентки 71 года с COVID-19-ассоциированной пневмонией от 01.06.20.
МСКТ — мультиспиральная компьютерная томография.
У пациентки были взяты мазки для определения с помощью метода полимеразной цепной реакции (ПЦР) наличия/отсутствия SARS-CoV-2.
По данным лабораторного обследования (табл. 1, 2) у пациентки был выявлен высокий уровень тропонина I, в связи с чем принято решение о выполнении экстренной коронарографии (КАГ), результаты которой показали отсутствие атеросклеротического поражения коронарных артерий (КА). При вентрикулографии левого желудочка (ЛЖ) у больной были отмечены акинезия всех передне-срединных сегментов с баллонированием верхушки ЛЖ, гиперкинезия базальных сегментов. Фракция выброса ЛЖ (ФВ ЛЖ) составила 32% (рис. 3).
Таблица 1. Данные лабораторных исследований пациентки 71 года с COVID-19-ассоциированной пневмонией
| Показатель | 01.06.20 | 02.06.20 | 05.06.20 |
| Лейкоциты, ∙109 | 16,1 | 13,5 | 8,49 |
| Нейтрофилы, ∙109 | 14,4 | 11,6 | 6,2 |
| Нейтрофилы, % | 89,2 | 85,9 | 73,0 |
| Лимфоциты, ∙109 | 1,0 | 1,03 | 1,36 |
| Лимфоциты, % | 6,0 | 7,6 | 13 |
| Моноциты, ∙109 | 0,7 | 0,79 | 0,85 |
| Моноциты, % | 4,6 | 5,9 | 12,0 |
| Эритроциты, ∙1012 | 5,1 | 4,9 | 4,84 |
| Тромбоциты, *109 | 323 | 276 | 287 |
| Гемоглобин, г/л | 153 | 148 | 142 |
| Аланинаминотраснфераза, ЕД/л | 44 | 41 | 81 |
| Аспартатаминотрансфераза, ЕД/л | 74 | 69 | 91 |
| Глюкоза, ммоль/л | 11,9 | 11,1 | 7,8 |
| Креатинин, мкмоль/л | 74 | 51 | 54 |
| С-реактивный белок, мг/дл (референсное значение 0—0,5) | 0,61 | 1,28 | 1,48 |
| Холестерин, ммоль/л | 6,0 | 6,2 | — |
| Калий, ммоль/л | 4,3 | 4,1 | 4,4 |
| Натрий, ммоль/л | 138 | 133 | 147 |
| D-димер, нг/мл (референсное значение 0—232) | 537 | — | 755 |
Таблица 2. Динамика уровня высокочувствительного тропонина I у пациентки 71 года с COVID-19-ассоциированной пневмонией
| Показатель | 01.06.20 | 02.06.20 | 03.06.20 | 05.06.20 |
| Тропонин I, пг/мл (референсное значение 0—26,0) | 4931,4 | 13 349 | 9200,3 | 5451,6 |
Рис. 3. Коронарограммы и вентрикулограммы ЛЖ пациентки 71 года с COVID-19-ассоциированной пневмонией от 01.06.20.
а — правая коронарная артерия; б — левая коронарная артерия; данные вентрикулографии: в — фаза диастолы, г — фаза систолы. ЛЖ — левый желудочек.
По данным эхокардиографии (ЭхоКГ) от 01.06.2020 также была выявлена акинезия всех передне-срединных сегментов с баллонированием верхушки ЛЖ и гиперкинезией базальных сегментов ЛЖ, а также признаки гипертрофии ЛЖ (ГЛЖ). Проявлений обструкции выходного тракта ЛЖ, тяжелой клапанной патологии обнаружено не было, ФВ ЛЖ составила 34%. Однако с учетом вынужденного положения больной и выполнения ЭхоКГ палатным аппаратом, качество изображений не являлось оптимальным (рис. 4).
Рис. 4. Эхокардиография пациентки 71 года с COVID-19-ассоциированной пневмонией от 01.06.20.
а — фаза диастолы ЛЖ; б — фаза систолы ЛЖ. ЛЖ — левый желудочек.
Принимая во внимание характер нарушения сократимости ЛЖ по данным вентрикулографии и ЭхоКГ, неизмененные КА у пациентки пожилого возраста, состояние расценили как СТ, возникший на фоне тяжелой вирусной пневмонии.
Клинический анализ крови при поступлении показал наличие лейкоцитоза с характерными для вирусных инфекций лимфопенией и моноцитозом. О выраженности воспалительного процесса также свидетельствовали повышенные значения С-реактивного белка (СРБ). Обращали на себя внимание высокий уровень тропонина I в день поступления (с максимальным пиком на 2-е сутки и последующим снижением); гиперхолестеринемия и увеличение значений трансаминаз в динамике. По результатам ПЦР-мазка из носоглотки была подтверждена инфекция COVID-19.
Больной были назначены низкомолекулярные гепарины в лечебной дозе, антибиотики, бромгексин, оксигенотерапия, статины, ацетилсалициловая кислота, дезинтоксикационная терапия, при повышении уровня СРБ в динамике — дексаметазон.
Данные ЭКГ на 2-е и 3-и сутки госпитализации показали положительную динамику нарушений процессов реполяризации в области передне-перегородочной области, а также удлинение интервала QTc до 564 и 486 мс соответственно.
При контрольном ЭхоКГ-исследовании от 05.06.20 у пациентки было отмечено частичное восстановление сократительной способности ЛЖ, повышение ФВ ЛЖ до 50%. Однако утром 08.06.20 дежурным медицинским персоналом пациентка была обнаружена в палате с признаками биологической смерти.
Ввиду внезапности смертельного исхода предполагался аритмический характер смерти — фибрилляция желудочков (ФЖ) вследствие возможного вирусного миокардита, спазма КА на фоне повреждения миокарда при коронавирусной инфекции, менее вероятной причиной смерти рассматривался СТ.
Посмертный клинический диагноз был сформулирован следующим образом: «Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция, подтвержденная ПЦР-тестом (01.06.20), тяжелое течение. Острый вирусный миокардит (?). Сочетанное заболевание: вторичный СТ, апикальный вариант от 01.06.20. Осложнения: внебольничная двусторонняя долевая пневмония. ФЖ от 08.06.20. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО IV категории. Цереброваскулярная болезнь (ЦВБ). Последствия острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) от 2018 г. в виде моторной афазии».
Результаты патологоанатомического вскрытия от 10.06.20 подтвердили вирусную этиологию пневмонии — протяженный продуктивный лимфоцитарно-нейтрофильный десквамативный трахеит, микрофокусы двусторонней интерстициальной (лимфоцитарной) пневмонии, а также внутриальвеолярный отек легких (рис. 5 на цв. вклейке).
Рис. 5. Микропрепарат легочной ткани пациентки 71 года с COVID-19-ассоциированной пневмонией.
а — лимфоцитарная инфильтрация легочной ткани; б — отек легочной ткани. Окраска гематоксилином и эозином.
При макроскопическом исследовании сердца был обнаружен ИМ нижней стенки ЛЖ площадью 1,3 см2 и давностью до 2 сут. Исследование КА показало отсутствие как гемодинамически значимого атеросклеротического поражения КА, так и незначимых бляшек с признаками тромбоза. При микроскопическом исследовании очага ИМ визуализированы признаки некроза: кариопикноз и кариорексис, нейтрофильная инфильтрация, исчезновение поперечной исчерченности кардиомиоцитов. С учетом вышеописанных изменений, а также отсутствия сформированного демаркационного вала, срок давности ИМ, по мнению патологоанатомов, составил не более 1—2 сут (рис. 6 на цв. вклейке). Признаки миокардита не были выявлены.
Рис. 6. Микропрепарат — очаг инфаркта миокарда нижней стенки ЛЖ пациентки 71 года с COVID-19-ассоциированной пневмонией.
а — нейтрофильная инфильтрация, исчезновение поперечной исчерченности кардиомиоцитов; б — отсутствие сформированного демаркационного вала; в — кариопикноз и кариорексис. Окраска гематоксилином и эозином. ЛЖ — левый желудочек.
Заключительный клинический диагноз звучал следующим образом: «Основное заболевание: новая коронавирусная инфекция, подтвержденная ПЦР-тестом (01.06.20), тяжелое течение. Сочетанное заболевание: вторичный СТ, апикальный вариант от 01.06.20. Осложнения: внебольничная двусторонняя долевая пневмония. ИМ 2-го типа от 08.06.20. ФЖ от 08.06.20. Отек легких от 08.06.20. Сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь III стадии, риск ССО IV. ЦВБ. Последствия ОНМК от 2018 г. в виде моторной афазии».
Обсуждение
Таким образом, у пациентки 71 года на 7-е сутки госпитализации по поводу тяжелой внебольничной пневмонии, вызванной новой коронавирусной инфекцией (COVID-19), и вторичного СТ развился ИМ 2-го типа, по-видимому, и приведший к летальному исходу.
В пользу СТ у пациентки свидетельствовали следующие критерии заболевания: клиническая картина ОКС при поступлении у больной пожилого возраста с типичным для СТ характером нарушений сократимости ЛЖ по типу акинезии передне-срединных отделов с баллонированием верхушки и гиперкинезией базальных сегментов как по данным вентрикулографии, так и ЭхоКГ; отсутствие гемодинамически значимого атеросклеротического поражения коронарного русла и тромбоза по результатам КАГ (и патологоанатомического вскрытия), а также отсутствие очагов ишемического некроза в области передней стенки и верхушки ЛЖ (локализация нарушений сократимости при поступлении) и признаков миокардита по данным гистологического исследования. В пользу СТ в представленном наблюдении свидетельствовала также и наметившаяся к 5-м суткам заболевания положительная динамика: снижение тропонина и быстрое улучшение ФВ ЛЖ, а также глубокие отрицательные зубцы T и удлинение интервала QTc по данным ЭКГ в динамике (484, 564 и 486 мс), что характерно именно для СТ. Единственным критерием, который не укладывался в картину СТ, являлись очень высокие значения тропонина. Однако СТ у пациентки развился на фоне тяжелой коронавирусной инфекции, которая нередко сопровождается повреждением миокарда с повышением уровня тропонина [7—9]. В литературе также имеются сведения о том, что при вторичном СТ на фоне инфекции COVID-19 у больных наблюдаются более высокие значения биомаркеров некроза миокарда по сравнению с первичным СТ [8].
Было высказано предположение, что триггером СТ у пациентки явилась вирусная пневмония, вызванная COVID-19, а также, возможно, эмоциональный стресс, присутствующий у многих больных с этой инфекцией.
Вторичный СТ описан при новой коронавирусной инфекции [5—9]. По мнению ряда исследователей, он может развиваться вследствие катехоламиновой микрососудистой дисфункции, вторичной по отношению к воспалительным, метаболическим и эмоциональным расстройствам, связанным с этой инфекцией [5—7]. Другие авторы не исключают прямое токсическое воздействие вируса SARS-CoV-2 на миокард, сопровождающееся эндотелиальной дисфункцией и микроваскулярной вазоконстрикцией, которые, в свою очередь, вызывают транзиторную апикальную дисфункцию ЛЖ [9]. В последнее время в связи с увеличивающейся частотой описаний случаев СТ при COVID-19 обсуждается вопрос о возможном влиянии вируса на рецепторный аппарат центральной нервной системы, что приводит к активации симпатической нервной системы, развитию тревожных расстройств, в том числе стрессорной кардиомиопатии [10]. Следует отметить, что прогноз при вторичных вариантах СТ хуже, чем при первичных, особенно если причиной заболевания является легочная патология [11]. Более того, по данным литературы, СТ на фоне новой коронавирусной инфекции нередко приводит к фатальным осложнениям [12].
Смерть пациентки наступила неожиданно, поскольку состояние женщины накануне было относительно стабильным: она не предъявляла жалоб, у нее отмечалось повышение температуры тела, сатурация кислорода в покое составляла 97%, АД и частота сердечных сокращений были стабильными. Однако следует иметь в виду, что у больной имелась моторная афазия, что несколько затрудняло контакт с ней.
В посмертном эпикризе в качестве причины смерти обсуждалось повреждение миокарда вследствие вирусной инфекции — миокардит (?) спазм КА (?), а также СТ, приведшие к жизнеугрожающим желудочковым нарушениям ритма (ЖНР) и внезапной смерти. Как известно, несмотря на благоприятное течение СТ, в большинстве случаев в острый период заболевания описаны летальные осложнения, включающие ФЖ [7—9].
Однако при аутопсии был обнаружен ИМ на нижней стенке ЛЖ (при СТ в патологический процесс были вовлечены передне-срединные отделы и верхушка ЛЖ) давностью до 2 сут на фоне малоизмененных КА без явлений тромбоза. Признаки миокардита также не были найдены. У пациентки был выявлен так называемый ИМ без атеросклеротической обструкции КА — ИМБОКА [13—15].
Патологоанатомическое исследование не доказало наличия СТ: характерные для этого заболевания признаки (отек миокарда, contraction band necrosis, очаговый фиброз, умеренная очаговая макрофагальная инфильтрация [16]) не были описаны, однако к 7-м суткам заболевания изменения могли быть минимальными, так как ФВ ЛЖ восстановилась до 50% уже через 4 сут, и макроскопических изменений, вероятно, не было, а гистологию этих участков миокарда, к сожалению, не выполняли. Для постановки диагноза СТ прижизненно необходимо исследовать метаболизм миокарда с помощью позитронно-эмиссионной томографии (ПЭТ), поскольку для СТ характерны именно нарушения метаболизма миокарда, а не признаки некроза кардиомиоцитов, или выполнить контрастную магнитно-резонансную томографию сердца (МРТ). Однако, учитывая состояние больной, обстановку эпидемии и условия данной городской больницы, не имеющей установки для МРТ и ПЭТ, провести эти исследования не представлялось возможным. В реальной клинической практике диагноз СТ также, как правило, устанавливается по данным анамнеза и клинико-функционального обследования. К сожалению, в литературе редко встречаются гистологические описания миокарда при этой патологии и патологоанатомы плохо знакомы с этим недавно описанным заболеванием, имеющим в большинстве случаев благоприятный прогноз [16, 17].
Таким образом, у больной при вскрытии был выявлен ИМ 2-го типа, не диагностированный при жизни. Развитие ИМ 2-го типа в описанной ситуации можно связать с несоответствием между доставкой и потребностью миокарда в кислороде вследствие гипоксемии на фоне двусторонней пневмонии, гемодинамических (наблюдались нехарактерные для больной низкие цифры АД) и воспалительных процессов, а также ГЛЖ. Другим возможным механизмом ИМ 2-го типа могло выступать прогрессирующее повреждение эндотелия сосудов с воспалительными и тромботическими изменениями, что, как известно, характерно для вирусной инфекции COVID-19 и может приводить к нарушениям перфузии миокарда, а также к спазму как эпикардиальных КА, так и сосудов микроциркуляторного русла миокарда [11, 18]. В пользу этой гипотезы могут свидетельствовать наблюдавшиеся у пациентки в динамике повышение маркеров системного воспаления и лабораторные признаки гиперкоагуляции. Развившийся ИМ, в свою очередь, мог привести к злокачественным ЖНР, что и явилось непосредственной причиной внезапной смерти.
Возникает вопрос, имеются ли патогенетические взаимосвязи между СТ и ИМ 2-го типа, диагностированными у этой пациентки? Общим для этих заболеваний в этой конкретной ситуации является механизм микроваскулярных нарушений, который рассматривается как причинный фактор при той и другой патологии [11, 13, 14, 19]. Интересно, что в качестве частого триггера СТ и до нынешней пандемии были описаны именно острые заболевания легких, что, возможно, свидетельствует об общности механизмов микроваскулярных расстройств при заболеваниях сердца и легких, а также схожести рецепторного аппарата сосудов в этих органах [15, 16, 20]. Логично также предположить, что у больной пожилого возраста с длительной ГБ, гипертрофией ЛЖ, инсультом в анамнезе, дислипидемией именно исходные микроваскулярные нарушения как органического, так и функционального характера явились тем патологическим субстратом, который реализовался при вирусном воздействии, иммунном воспалении и стрессе. Безусловно, трудно выделить единственную причину смерти больной. Вероятно, и ИМ, и неишемическое повреждение миокарда на фоне коронавирусной инфекции, и СТ, влияя на одну и ту же мишень — миокард, могли привести к фатальному исходу. В литературе не было найдено описания случаев сочетания СТ и ИМ при COVID-19.
Заключение
При новой коронавирусной инфекции встречаются разные варианты повреждения миокарда, патогенетические механизмы которых и их взаимосвязи предстоит изучать.
Авторы заявляют об отсутствии конфликтов интересов.
The authors declare no conflict of interest.