Введение

Коронавирусная инфекция COVID-19 — тяжелое острое респираторное заболевание, вызываемое вирусом SARS-CoV-2, поражающее нижние отделы дыхательной системы. Тяжесть клинических проявлений варьирует от легкой простуды до тяжелой диссеминированной вирусной пневмонии, приводящей к острому респираторному дистресс-синдрому (ОРДС) [1]. Помимо этого возможно развитие таких осложнений, как вторичные бактериальные инфекции, аритмия сердца, кардиомиопатия, острая почечная и печеночная недостаточность, плевральные осложнения, включающие пневмоторакс и пневмомедиастинум [2]. Одной из ключевых проблем функционирования лечебных учреждений в условиях противодействия пандемии COVID-19, заслуживающей особого внимания, является защита медицинского персонала в условиях работы в «красной зоне» в рамках пересечения путей распространения и передачи коронавирусной инфекции при контакте с заболевшими пациентами. Так, в ранних отчетах из провинции Ухань в Китае уровень инфицирования медицинских работников до того, как было полностью освоено использование средств индивидуальной защиты, составил 29% [3]. Как обозначено в недавно опубликованных доступных источниках литературы, существует потенциальный риск аэрозолизации вируса SARS-Cov-2 через дренаж грудной клетки у пациентов с пневмотораксом вне зависимости от причины, его вызвавшей, на фоне активной аспирации [4]. В меньшей, но отнюдь не нулевой степени, эта угроза существует и при необходимости ликвидации плеврального выпота. Высказано предположение, что это может представлять собой недооцененный способ распространения вируса и, соответственно, риска заражения пациентов и медицинских работников [4]. Подчеркнуто, что многие системы с водяным затвором, предназначенные для активного дренирования плевральной полости, имеют предохранительный клапан, используемый для профилактики напряженного пневмоторакса, который открывается для воздуха, чтобы избежать эффекта замкнутой системы, если аспирация случайно отключится при наличии утечки воздуха [5]. При пассивной аспирации, если сливная емкость не прикреплена к всасывающему патрубку, порт тоже открыт для атмосферы. Альтернативные традиционным современные цифровые дренажные системы также не являются закрытыми, и воздух выходит из них в окружающую среду без специального вирусного фильтра [5]. В свете этого и до тех пор, пока не появятся дальнейшие надежные данные об отсутствии возможности аэрозолизации из дренажной системы, рекомендуется использовать закрытые дренажные системы. Однако чтобы добиться этого, предохранительный клапан должен быть закрыт, что может привести к увеличению внутригрудного давления и развитию напряженного пневмоторакса. Кроме того, в этом случае мобильность пациентов будет существенно ограничена, что является прогностически значимым фактором риска развития послеоперационных и других осложнений. Возможным путем решения обозначенной проблемы является включение в дренажную систему дополнительных фильтров, например, тех, которые используются в контурах аппаратов искусственной вентиляции легких. Недостаток такой конструкции состоит в возможности забивания пор фильтра жидкостью и влагой, в результате чего может развиться напряженный пневмоторакс, и, следовательно, необходим постоянный динамический мониторинг состояния фильтра, что особенно сложно в условиях лимита медицинского персонала и времени. Тем не менее обозначено, что проблема дезинфекции содержимого плевральной полости, ликвидируемого в процессе дренирования, существует, поскольку любой контакт с ним представляет потенциальную опасность. Несмотря на существование многочисленных руководств и отработанной методике по проведению дренирования плевральной полости, в доступной литературе отсутствуют клинические исследования по проведению торакоцентеза в условиях пандемии COVID-19 [6].

Цель исследования — представить вариант оптимизации методики дренирования плевральной полости при лечении пациентов с ковидассоциированными внутриплевральными осложнениями, включающими пневмоторакс, плевральный выпот и эмпиему, за счет применения аспирационного устройства с возможностью дезинфекции биологического материала ультрафиолетовым излучением.

Материал и методы

В период с 05.09.20 по 01.01.22 на базах временного инфекционного центра «Центральный военный клинический госпиталь им. П.В. Мандрыка» (Москва) и многофункционального медицинского центра «413 военный госпиталь» (Волгоград) на лечении находились 1356 пациентов с пневмонией, вызванной COVID-19. В исследование были включены все пациенты с поражением плевры, которым выполнили дренирование плевральной полости. Всем пациентам проводили лечение в соответствии с текущей редакцией временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции COVID-19, согласно которым диагностировали SARS-CoV-2 с помощью теста полимеразной цепной реакции (ПЦР). При поступлении в лечебное учреждение всем пациентам выполняли компьютерную томографию грудной клетки и последующие рентгенографические исследования с интервалом от 1 до 3 сут. Всего госпитализированы 1356 пациентов с подтвержденным вирусом SARS-CoV-2. У 44 (3,2%) из 1356 больных выполнено дренирование плевральной полости.

Дренирование выполнялось в пятом межреберье с установкой как минимум двух дренажей: одного — для удаления воздуха и второго — для контроля гемо/гидроторакса. Всего было 29 мужчин и 15 женщин. Средний возраст составил 64,3±11,4 года. У 34 (77%) пациентов имелось одно и более сопутствующих заболеваний. Показаниями к выполнению торакоцентеза были плевральный выпот у 24 (54,5%) больных, пневмоторакс — у 17 (38,7%), эмпиема плевры — у 2 (4,5%) и гемопневмоторакс у 1 (2,3%). При пневмотораксе дренаж из плевральной полости удаляли после полного расправления легкого в среднем на 10,6±4,3-е сутки с момента постановки. Средняя длительность пребывания в стационаре составила 21,7±4,5 сут. Удаление плеврального дренажа при плевральном выпоте осуществляли в среднем на 11,8±6,2-е сутки. Общая длительность пребывания в стационаре у больных данной категории составила 26,3±7,1 суток. Длительность дренирования плевральной полости при эмпиеме плевры достигала 23 суток. У пациента с гемопневмотораксом после выполнения видеоторакоскопии длительность дренирования составила 5 суток.

Результаты и обсуждение

Наш опыт работы в «красной зоне» способствовал апробации и клиническому применению устройства, предназначенного для профилактики аэрозольного пути передачи инфекции. Дренирование плевральной полости выполняли специалисты хирургических отделений. Средства индивидуальной защиты включали маску FFP3, комбинезон/костюм защитный с капюшоном и бахилами (СИЗ), перчатки, защитные очки. При торакоцентезе в 14 наблюдениях использовали устройство для дренирования плевральной полости с дезинфекцией отделяемого ультрафиолетовым излучением (патент RU №2774785, опубликован 22.06.22, Бюллетень №18), (рис. 1) в комбинации с портативным аспиратором (рис. 2).

Рис. 1. Схема устройства для дренирования плевральной полости с дезинфекцией отделяемого ультрафиолетовым излучением.

1 — штанглас; 2 — завинчивающаяся крышка; 3 — трубка дренажной системы; 4 — кварцевая лампа; 5 — штуцер.

Рис. 2. Устройство для дренирования плевральной полости с дезинфекцией отделяемого ультрафиолетовым излучением (1) и портативный аспиратор (2).

Результатом применения разработанного нами устройства явилось снижение риска заражения медицинского персонала, в том числе при COVID-19, путем дезинфекции отделяемого из плевральной полости (крови, жидкости и воздуха) ультрафиолетовым облучением. Технический результат достигнут благодаря тому, что устройство для дренирования плевральной полости с дезинфекцией отделяемого ультрафиолетовым облучением содержит емкость для сбора отделяемого, дренажную систему для вывода содержимого из купола и синуса плевральной полости и источника ультрафиолетового облучения. Отличительной особенностью этого устройства является наличие портативного блока ультрафиолетовой обработки, закрепленного внутри емкости на герметично завинчивающейся крышке. При этом дренажные трубки соединены с емкостью посредством штуцера, дистальный конец которого размещен в емкости ниже уровня жидкости — антисептического раствора — с возможностью образования водяного замка-затвора, а клапан-выпускник соединен с источником вакуума с возможностью осуществления как пассивного, так и активного дренирования плевральной полости. В результате дезинфекции подвергаются и накопившиеся жидкость и воздух, и все отделяемое, поступающее по плевральному дренажу. При этом ни на одном из участков дренажной системы не происходит разгерметизации и утечки воздушно-аэрозольной смеси, содержащей вирусы SARS-CoV-2.

Устройство для дренирования плевральной полости (рис. 3) состоит из емкости (1) высотой 585 мм и диаметром 245 мм для сбора патологического отделяемого из плевральной полости, на горловине которой герметично завинчена крышка (2). Емкость (1) выполнена из поликарбоната и может быть мерной для обеспечения контроля за количеством экссудата. В крышке (2) установлен штуцер (3), один конец которого соединен с дренажной трубкой (4). Последняя соединена с дренажными трубками (6) и (7) через двухпросветный троакар-адаптер (5). Со стороны емкости штуцер (3) соединен с трубкой (8), свободный конец которой расположен в емкости (1) ниже уровня жидкости — антисептического раствора (9) с образованием водяного затвора-замка. На нижней поверхности крышки (2) прикреплен портативный блок ультрафиолетовой обработки (10). В блоке (10) для ультрафиолетовой обработки патологического отделяемого из плевральной полости была использована лампа ДКБ-7 с UVC-излучением — 1,5 Вт/м², потребляемой мощностью 7 Вт (производство Россия). В крышке (2) установлен кран-выпускник (11) для подключения к источнику вакуума посредством трубки (12). Источник вакуума на чертеже не показан. Кран-выпускник (11) позволяет выполнять как активное, так и пассивное дренирование плевральной полости. Начиная с сентября 2020 г., дренажные системы, укомплектованные ультрафиолетовым облучателем, были стандартно применены в ходе лечения 14 пациентов, которым потребовалось дренирование плевральной полости на фоне или в присутствии инфекции COVID-19. Случаев передачи инфекции медицинскому персоналу или другим пациентам не было.

Рис. 3. Устройство для дренирования плевральной полости. Пояснения в тексте.

Заключение

Развитие плевральных осложнений ковидассоциированной пневмонии, таких как пневмоторакс, эмпиема или гемоторакс, повышает риск неблагоприятного исхода заболевания у пациентов, чьи респираторные параметры находятся на грани субкомпенсации. Важным аспектом является предотвращение аэрозольно-капельной передачи вируса от больных COVID-19 во время установки плеврального дренажа и ухода за ним.

Предложенная методика использования устройства для дренирования плевральной полости с дезинфекцией отделяемого ультрафиолетовым излучением является одним из способов предотвращения передачи вируса SARS-CoV-2 членам хирургической бригады при лечении пациентов с внутриплевральными осложнениями COVID-19 и может быть использовано в сочетании с другими методами асептики.

Участие авторов:

Концепция и дизайн исследования — Д.Ш. Салимов, И.В. Глушков, А.А. Воробьев

Сбор и обработка материала — Д.Ш. Салимов, Ю.И. Веденин, П.Е. Крайнюков

Написание текста — Д.Ш. Салимов, И.В. Глушков

Статистическая обработка — Д.Ш. Салимов, И.В. Глушков

Редактирование — Д.Ш. Салимов, И.В. Глушков, А.А. Воробьев

Participation of authors:

Concept and design of the study — D.Sh. Salimov, A.A. Vorobyev, Yu.I. Vedenin

Data collection and processing — D.Sh. Salimov, Yu.I. Vedenin

Text writing — D.Sh. Salimov, I.V. Glushkov

Statistical processing — D.Sh. Salimov, I.V. Glushkov

Editing — D.Sh. Salimov, A.A. Vorobyev, Yu.I. Vedenin

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.