Impact of the COVID-19 pandemic on the work of urological departments

Full Text

АКТУАЛЬНОСТЬ

Пандемия новой коронавирусной инфекции, охватившая мир в конце 2019 г., к началу июня 2021 г. унесла 3 751 226 жизней, а всего зарегистрировано заболевших 174 118 971 человек [1]. При этом в самой пандемии и ее последствиях немало загадочного. Многократно разнится заболеваемость: в пересчете на 1000 населения этот показатель колеблется от 153,5 в Чехии, 98,7 в США, 91,8 в Израиле до 33,2 в России, 4,9 в Японии, 3,8 в Пакистане [1]. В соседних странах эпидемиологические показатели необъяснимо колеблются от 96,5 в Швеции до 20,6 в Норвегии, 15,9 в Финляндии и 44,3 в Дании. В Российской Федерации заболеваемость также варьирует от 8,1 в Краснодарском крае до 87,4 в Москве. В Новосибирской области на 10.06.2021 зарегистрировано 44 072 случая коронавируса, в том числе у 2520 детей. Всего в регионе от коронавируса умерли 1923 человека. Заболеваемость на 10.06.2021 — 15,8 на 1000 населения. В Алтайском крае за этот же период зафиксировано 59 152 случаев коронавируса, 2356 пациентов умерли, заболеваемость составила 22,5 на 1000 населения [1]. Разумеется, такое положение дел не могло не сказаться на состоянии всей системы здравоохранения в целом и урологической службы в частности.

Цель — оценить влияние пандемии COVID-19 на работу урологических отделений в частном и государственном медицинских учреждениях.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ

Мы оценили влияние ограничений, налагаемых пандемией, на работу урологического отделения частной клиники (МЦ «Авиценна», Новосибирск) и урогенитального отделения ФГБУ «Новосибирский НИИ туберкулеза» Минздрава России за 2019 и 2020 гг. Оценивали изменение спектра хирургических вмешательств, а также структуру обращений к урологу. Полученные в ходе исследования данные статистически обработаны с помощью пакета прикладных программ Microsoft Office 2007, Biostat 2009. Различия между группами определяли с использованием критерия χ². Гипотезу об отсутствии статистически значимого влияния фактора отвергали при р > 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ

Урогенитальное отделение Новосибирского НИИ туберкулеза в марте 2020 г. было перепрофилировано в обсервационное. Пациенты поступали на плановое лечение только с отрицательным результатом исследования на COVID-19, в отделении им повторно брали мазок из носоглотки и в течении 14 дней они находились в обсервационном отделении, после чего их переводили в терапевтическое или хирургическое отделение. Госпитализацию урологических пациентов осуществляли в легочно-хирургическое отделение (через обсервационное) только по квотам на высокоспециализированную медицинскую помощь, пациенты на диагностику, терапию и контрольное обследование не поступали.

В МЦ «Авиценна» был установлен порядок противоэпидемических мер, что позволило не только не снизить, но по ряду позиций увеличить объем оказываемой хирургической помощи, хотя в целом их число осталось неизменным (табл. 1).

 

Таблица 1. Объем и структура всех операций в МЦ «Авиценна» за 2019–2020 гг.

Table 1. Volume and structure of all operations of Avicenna Medical Center for 2019–2020

Хирургическое пособие	2019 г.	2020 г.	Динамика, %	p
Операции на половых органах	238	189	–21	<0,05
Операции на простате	185	191	+3	>0,05
Операции на мочевом пузыре	113	93	–18	<0,05
Операции на почке, мочеточнике	311	335	+8	>0,05
Диагностические операции и манипуляции	128	110	–14	<0,05
Урогинекологические	14	25	+79	<0,05
Перкутанная хирургия	217	266	+23	<0,05
Прочие операции	30	25	–17	<0,05
Итого	1226	1234	+0,7	>0,05

 

Число операций по поводу мочекаменной болезни увеличилось на 6 %, но их структура существенно колебалась от трехкратного увеличения фиброуретеролитотрипсии до уменьшения на 86 % количества уретероскопий после дистанционной литотрипсии (табл. 2).

 

Таблица 2. Объем и структура операций и манипуляций по поводу мочекаменной болезни в МЦ «Авиценна» за 2019–2020 гг.

Table 2. The volume and structure of operations and manipulations for urolithiasis Avicenna Medical Center for 2019–2020

Хирургическое пособие	2019 г.	2020 г.	Динамика, %	p
Цистолитотрипсия	20	12	–40	<0,05
Дистанционная литотрипсия	69	70	+1	>0,05
Повторные сеансы дистанционной литотрипсии	9	10	+11	>0,05
Уретероскопия после дистанционной литотрипсии	7	1	–86	<0,05
Уретероскопия	12	5	–58	<0,05
Контактная уретеролитотрипсия	109	122	+12	>0,05
Перкутанная нефролитолапаксия	192	238	+24	<0,05
Фиброуретеролитотрипсия	3	9	+200	<0,05
Всего	421	447	+6	>0,05

 

В клинике на 12 % сократилось число биопсий простаты, но на 16 % увеличилось количество трансуретральных резекций простаты, включая энуклеацию и инцизию (табл. 3).

 

Таблица 3. Объем и структура операций и манипуляций на простате в МЦ «Авиценна» за 2019–2020 гг.

Table 3. The volume and structure of operations and manipulations on the prostate at the Avicenna Medical Center for 2019–2020

Хирургическое пособие	2019 г.	2020 г.	Динамика, %	р
Трансуретральная резекция простаты, энуклеации, инцизии	106	123	+16	<0,05
Лапароскопическая простатэктомия	69	68	–1	>0,05
Биопсия простаты	103	91	–12	<0,05
Итого	278	282	+1	>0,05

 

Объем и структура операций по поводу онкологических заболеваний существенной динамики не имела (за исключением резекции почки) (табл. 4).

 

Таблица 4. Объем и структура операций и манипуляций по поводу онкологических заболеваний в МЦ «Авиценна» за 2019–2020 гг.

Table 4. The volume and structure of operations and manipulations for oncological diseases in the Avicenna Medical Center for 2019–2020

Хирургическое пособие	2019 г.	2020 г.	Динамика, %	р
Простатэктомия	69	68	–1	>0,05
Биопсия простаты	103	91	–12	>0,05
Трансуретральная резекция мочевого пузыря	67	60	–10	>0,05
Цистэктомия	15	16	+7	>0,05
Нефрэктомия	21	19	–9	>0,05
Резекция почки	26	31	+19	<0,05
Тазовая эвисцерация	0	1	+100	>0,05
Забрюшинная/тазовая лимфаденэктомия	5	1	–80	<0,05
Орхифуникулэктомия	5	5	0	>0,05
Удаление забрюшинной опухоли	3	5	+67	<0,05
Итого	314	297	–5	>0,05

 

Несмотря на ограничения, накладываемые пандемией, в МЦ «Авиценна» удалось добиться роста числа лапароскопических операций (табл. 5).

 

Таблица 5. Объем и структура лапароскопических операций в МЦ «Авиценна» за 2019–2020 гг.

Table 5. Volume and structure of laparoscopic operations at Avicenna Medical Center for 2019–2020

Хирургическое пособие	2019	2020	Динамика, %	р
Лапароскопическое иссечение кист почки	15	11	–27	<0,05
Лапароскопическая нефрэктомия	18	19	+6	>0,05
Лапароскопическая пиелопластика + уретеронеоцистоанастомоз	23	51	+122	<0,05
Лапароскопическая резекция почки	22	31	+41	<0,05
Лапароскопическая простатэктомия	69	68	–1 %	>0,05
Лапароскопическая адреналэктомия	1	4	+300	<0,05
Лапароскопическая герниопластика	15	9	–40	<0,05
Лапароскопическая цистэктомия	10	10	0	>0,05
Итого	173	203	+17	<0,05

 

ОБСУЖДЕНИЕ

Коронавирусная инфекция — системное заболевание, поражающее не только легкие, но и другие органы и системы. Острое повреждение почек можно рассматривать как одно из важных осложнений нового коронавирусного заболевания (COVID-19), которое встречается до 7 % случаев в целом и у 3–23 % пациентов в отделении интенсивной терапии [2, 3]. В анализируемых отделениях ни в первом периоде [4], ни сейчас случаев коронавирусных заболеваний почек не отмечено.

Обнаружен интересный факт — разнонаправленное развитие эпидемических процессов при туберкулезе и коронавирусной инфекции. Высокие показатели по COVID-19 отмечаются в регионах с низкими эпидемиологическими показателями по туберкулезу, а в регионах с высокой инфицированностью населения микобактериями туберкулеза случаев коронавирусной инфекции, наоборот, существенно меньше [5]. Диагностика больных внелегочным туберкулезом, включая урогенитальный, многократно различалась по регионам: в некоторых регионах число больных туберкулезом мочеполовой системы в год пандемии существенно увеличилось, в других, напротив, практически сошло на нет [6].

Пандемия COVID-19 распространяется по странам неравномерно, что позволяет предположить наличие факторов, создающих бóльшую устойчивость, или, напротив, предрасположенность населения к этой инфекции. Одним из таких факторов может оказаться вакцинация Bacillus Calmette – Guerin (BCG, в русской транскрипции БЦЖ), принятая в некоторых странах. Наибольший урон от COVID-19 понесли страны, где отсутствует массовая БЦЖ-вакцинация (Италия, Нидерланды, США) [7]. Там, где БЦЖ входит в плановый календарь прививок, и заболеваемость, и смертность от коронавируса SARS-CoV-2 ниже.

Подсчитали число заболевших и умерших от COVID-19 в течение 15 дней в 131 стране, причем в 21 из них БЦЖ-вакцинация отсутствует, а по 26 данных нет. Оказалось, что в странах, где принята БЦЖ-вакцинация, за эти две недели заболели 38,4 млн человек, а в странах без БЦЖ-вакцинации — 358,4 млн. Смертность соответственно составила 4,28 и 40 млн за 15 дней [8].

Уже накопившийся опыт показал, что больные сахарным диабетом и артериальной гипертензией, получающие ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), хуже переносят COVID-19, и у них чаще развиваются осложнения. Ранее в модели на животных было установлено, что индуцированное БЦЖ-воспаление повышает АПФ-подобную активность, что, в свою очередь, подавляет индукцию воспалительной реакции в легких и селезенке [9]. БЦЖ оказывает протективное действие не только в отношении туберкулеза, но и защищает от ряда заболеваний респираторного тракта, астмы; эта вакцина эффективна как лечебный фактор при некоторых аутоиммунных заболеваниях, раке мочевого пузыря [9]. Вакцина воздействует на врожденную иммунную систему, «тренируя иммунитет», что помогает в более быстром распознавании патогена, ускоряет специфический воспалительный ответ. В недавних исследованиях БЦЖ продемонстрировала потенциал защиты от экспериментального заражения штаммом желтой лихорадки и вирусом гриппа [9]. COVID-19 сам по себе закономерно вызывает воспалительную реакцию, но в ряде случаев возможно развитие чрезмерного иммунного ответа с неконтролируемым образованием провоспалительных белков — цитокинов, то, что сейчас называют «цитокиновый шторм». Вакцинация, в частности против БЦЖ, позволяет лучше организовать этот воспалительный иммунный ответ: вакцина действует как «военные учения в мирное время», чтобы организм мог «эффективно сражаться с врагом в военное время» [9].

Начато несколько широкомасштабных исследований по протективному действию БЦЖ в отношении коронавируса [10]. Уротелиальные клетки (включая клетки рака уротелия) и клетки иммунной системы играют решающую роль в терапевтическом противоопухолевом эффекте БЦЖ. Так, раковые клетки мочевого пузыря обеспечивают прикрепление к фибронектину и интернализацию БЦЖ, секрецию цитокинов и хемокинов, и презентацию антигенов БЦЖ и/или раковых клеток клеткам иммунной системы [11]. Было высказано предположение, что неспецифические эффекты БЦЖ опосредованы эпигенетическим перепрограммированием моноцитов; в этом процессе, называемом еще «тренировкой иммунитета», ключевым моментом является аутофагия. Данный феномен лежит в основе противоопухолевого эффекта вакцины БЦЖ: обнаружили корреляцию между генетическим полиморфизмом при аутофагии и прогрессированием и рецидивом рака мочевого пузыря после терапии БЦЖ. Выявленный эффект открывает новые возможности для создания на базе БЦЖ вакцины против инфекций и злокачественных новообразований [12].

Мир встал перед новой проблемой: обвальный спрос привел к дефициту вакцины БЦЖ. В связи с этим Американская ассоциация урологов уже сократила показания для БЦЖ-терапии больных поверхностным раком мочевого пузыря [13].

Внутрипузырное введение вакцины БЦЖ оказывает не только локальный, но и системный эффект за счет хорошей абсорбирующей способности поврежденной стенки мочевого пузыря [14]. Может быть, онкоурологи, сами того не зная, провели иммунизацию своих пациентов и защитили их в определенной степени от COVID-19? Этот вопрос требует дальнейшего изучения.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Таким образом, благодаря противоэпидемическим мероприятиям: разделению потоков, введению обязательного тестирования пациентов, раннему выявлению больных и носителей среди сотрудников, масочному режиму, открытию обсервационного отделения, одноместным палатам, отсутствию контакта между пациентами, коротким срокам пребывания удалось предотвратить вспышку инфекции среди пациентов и персонала. И в муниципальной, и в частной урологической клиниках грамотно организованная работа не позволила проявиться негативному влиянию пандемии.

ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ

Вклад авторов. Все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Конфликт интересов. Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Источник финансирования. Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

About the authors

Ekaterina V. Kulchavenya

Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis; Novosibirsk State Medical University; Avicenna Medical Center of the Mother and Child group of companies

Email: urotub@yandex.ru
ORCID iD: 0000-0001-8062-7775
SPIN-code: 5244-4960
Scopus Author ID: 6505712683
https://www.researchgate.net/profile/Ekaterina_Kulchavenya

Dr. Sci. (Med.), Professor, Chief Researcher

Russian Federation, 81A, Okhotskaya st., Novosibirsk, 630040; Novosibirsk; Novosibirsk

Denis P. Kholtobin

Novosibirsk Research Institute of Tuberculosis; Novosibirsk State Medical University; Avicenna Medical Center of the Mother and Child group of companies

Email: urology-avicenna@mail.ru
ORCID iD: 0000-0001-6645-6455
SPIN-code: 5473-4282
Scopus Author ID: 54889009300

Cand. Sci. (Med.), Senior Research Fellow

Russian Federation, 81A, Okhotskaya st., Novosibirsk, 630040; Novosibirsk; Novosibirsk

Elena V. Telina

Avicenna Medical Center of the Mother and Child group of companies

Author for correspondence.
Email: avicenna.info@mcclinics.ru

General Director of the Avicenna Medical Center of the Mother and Child group of companies

Russian Federation, 81A, Okhotskaya st., Novosibirsk, 630040

References

Supplementary files