Появление новой коронавирусной инфекции (COVID-19), вызванной вирусом SARS-CoV-2, и развившаяся затем пандемия поставили перед врачами различных специальностей новые задачи, связанные со своевременной диагностикой и лечением как самого заболевания, так и его осложнений. Наиболее распространенным клиническим проявлением нового варианта коронавирусной инфекции у взрослых является двусторонняя пневмония; у некоторых пациентов зарегистрировано развитие острого респираторного дистресс-синдрома, гиперкоагуляционного синдрома с тромбозами и тромбоэмболиями, поражаются также другие органы и системы, возможно развитие сепсиса и септического шока [1]. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), по состоянию на 13 августа 2021 г. число зарегистрированных случаев заболевания в мире — 204 644 849, смертей — 4 323 139 [2]. Несмотря на высокую распространенность COVID-19, дети болеют относительно редко, составляя до 10% в структуре инфицированных SARS-CoV-2 и до 2% в структуре пациентов с диагностированными клиническими случаями COVID-19 [2, 3]. При этом клинические проявления заболевания легче, чем у взрослых: более чем в 90% случаев COVID-19 протекает у детей бессимптомно, в легкой или среднетяжелой форме [4, 5]. Вместе с тем в единичных случаях COVID-19 у детей протекает крайне тяжело, сопровождаясь лихорадкой и мультисистемным воспалением; некоторых из этих больных госпитализируют в критическом состоянии с синдромом токсического шока, миокардита с кардиогенным шоком, с полиорганной недостаточностью, причем у ряда пациентов имеются проявления, соответствующие критериям болезни Кавасаки. В литературе встречаются разные названия этого состояния, в настоящее время в отечественной практике применяются термины «детский мультисистемный воспалительный синдром (ДМВС), ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» или «мультисистемный воспалительный синдром (МВС) у детей, ассоциированный с новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» [6]. ДМВС развивается через 1—6 нед после перенесенной инфекции COVID-19. В большинстве случаев маркерами COVID-19 у этих детей являются IgG к SARS-CoV-2, с помощью полимеразной цепной реакции (ПЦР) редко удается определить вирус SARS-CoV-2. Основными клиническими проявлениями МВС у детей являются персистирующая фебрильная лихорадка и системное воспаление с вовлечением в патологический процесс различных органов и систем [3].

ВОЗ и Центрами по контролю и профилактике заболеваний США (CDC) разработаны диагностические критерии ДМВС [7, 8] (см. таблицу).

Таблица. Диагностические критерии мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с COVID-19, у детей

Одним из клинических проявлений ДМВС наряду с тяжелым течением заболевания, органной недостаточностью, выраженными изменениями лабораторных показателей является шейная лимфаденопатия в сочетании с миалгией [6], причем именно эти симптомы, сходные с клинической симптоматикой при абсцессах глотки у детей [7], могут быть ведущими в клинической картине и служить основной причиной госпитализации. В связи с этим считаем целесообразным представить опыт клиники в диагностике и лечении МВС у детей, сопровождающегося шейной лимфаденопатией.

В период с 17 мая 2020 г. по 20 мая 2021 г. в ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» госпитализированы 205 детей (119 мальчиков, 86 девочек) с диагнозом: ДМВС, ассоциированный с COVID-19. Возраст детей составил от 3 мес до 17 лет, средний возраст 96,6±48,1 мес, медиана возраста 96 мес. В зависимости от преобладающей клинической симптоматики до установления диагноза ДМВС госпитализацию детей осуществляли в следующие отделения: в боксированное отделение — 77 (37,5%) детей, в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) — 57 (27,8%) детей, в отделение ревматологии — 63 (30,7%) ребенка, в другие отделения в единичных случаях — 8 (3,9%) детей (оториноларингологии — 2, челюстно-лицевой хирургии — 1, нефрологии — 1, абдоминальной хирургии — 4). Диагноз устанавливали в соответствии с критериями, рекомендованными ВОЗ. Положительный эпидемиологический анамнез по COVID-19 отмечен у 119 (58%) больных. IgM и/или IgG к SARS-CoV-2 выявлены у всех детей: IgM к SARS-CoV-2 — у 11 (5,4%), IgG — у 201 (98%), при этом ПЦР была отрицательной у всех пациентов. Отсутствие в нашем исследовании пациентов с положительным тестом ПЦР может быть обусловлено принципами маршрутизации больных COVID-19 в г. Москве и переводом детей с положительным ПЦР-тестом в другие педиатрические стационары.

Обязательным критерием ДМВС, встречающимся у всех пациентов, была фебрильная лихорадка, самыми частыми клиническими проявлениями: полиморфная экзантема — у 144 (70,2%) детей, склерит — у 135 (65,9%), поражение слизистой оболочки губ и полости рта (хейлит, гингивит, глоссит) — у 99 (48,3%), эритема и/или отек кистей и стоп — у 60 (29,3%). Выраженная шейная лимфаденопатия, в том числе с подозрением на развитие абсцессов, наблюдалась у 42 (20,5%) пациентов, что потребовало проведения дополнительной диагностики, включая ультразвуковое исследование, компьютерную томографию шеи с контрастным усилением, осмотр челюстно-лицевыми хирургами и оториноларингологами для исключения формирования абсцессов.

Мультисистемное воспаление проявлялось лабораторными признаками коагулопатии — у 191 (93,2%) ребенка, вовлечением в патологический процесс сердечно-сосудистой системы — у 148 (72,2%) детей, желудочно-кишечного тракта — у 117 (57,1%), мочевыделительной системы — у 56 (27,3%), нервной системы — у 49 (23,9%) детей. Респираторные симптомы (тахипноэ, одышка, десатурация, потребность в искусственной вентиляции легких (ИВЛ) вследствие нарушений гемодинамики) развились у 37 (18%) детей. Лабораторные маркеры ДМВС включали нейтрофилез — у 184 (89,8%) детей, лимфопению — у 184 (89,8%), повышение уровня СОЭ — у 158 (77,1%), С-реактивного белка (СРБ) — у 201 (98%), прокальцитонина — у 183 (89,3%), D-димера — у 188 (91,7%), ферритина — у 164 (80%), фибриногена — у 115 (56,1%), гипоальбуминемию — у 181 (88,3%).

Всем детям с ДМВС проводили комплексное лечение, включающее антикоагулянтную или антиагрегантную терапию (100%), системные глюкокортикостероиды (ГКС, 200 детям, 97,6%), Иммуноглобулин человека нормальный для внутривенного введения (ИГВВ, 76 детям, 37,1%), антибактериальную терапию (194 детям, 94,6%). В отсутствие эффекта от терапии первой линии применяли генно-инженерный биологический препарат — блокатор интерлейкина-6 тоцилизумаб — у 35 детей (17,1%). Терапия в условиях ОРИТ понадобилась 103 (50,2%) детям, 72 (35,1%) пациента нуждались в кардиотонической поддержке, 5 (2,4%) детям проведена ИВЛ вследствие гемодинамических нарушений, одной девочке выполнена экстракорпоральная мембранная оксигенация. После завершения лечения в ОРИТ детей переводили в ревматологическое отделение. Эффективность терапии достигнута у 204 детей, однако у одной (0,5%) из первых пациенток с ДМВС заболевание закончилось летальным исходом.

В качестве иллюстрации состояния, при котором потребовалась дифференциальная диагностика между МВС у детей, ассоциированным с SARS-CoV-2, и парафарингеальным абсцессом (ПФА), приводим два клинических наблюдения.

Клиническое наблюдение 1

Девочка А., 13 лет, поступила путем самостоятельного обращения в приемное отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» 21.11.20. Со слов родителей, коронавирусной инфекцией не болела. Из анамнеза известно, что заболевание началось 16.11.20 на фоне здоровья с резкого повышения температуры — до 39,0°C, боли в горле. При осмотре педиатром по месту жительства установлен диагноз «инфекционный мононуклеоз», назначена терапия: инозин пранобекс, нестероидные противовоспалительные препараты. В связи с плохим антипиретическим эффектом и сохраняющимися жалобами на 2-е сутки лечения начата системная антибиотикотерапия цефиксимом. Лечение без эффекта, на 3-и сутки антибиотикотерапии (5-е сутки от начала заболевания) боль в горле усилилась, появились боль и ограничение подвижности шеи, произведена замена антибактериального препарата цефтриаксоном. На следующие сутки развилась выраженная лимфаденопатия области шеи. В приемном отделении ребенок осмотрен педиатром и в связи с подозрением на наличие ПФА консультирован врачом-оториноларингологом.

При осмотре состояние средней степени тяжести, обращает на себя внимание выраженная слабость ребенка, температура тела 38,6°C. Кожа бледно-розовая, сыпи нет, кожа боковой поверхности шеи слева ярко гиперемирована. Шейные лимфатические узлы увеличены до 4,5 см, болезненны при пальпации. Отмечается вынужденное положение головы с наклоном влево, ограничение движения в шейном отделе позвоночника. При аускультации — дыхание везикулярное, хрипов нет, SpO₂ 94%, пульс 105 уд/мин, артериальное давление 80/40 мм рт.ст., тоны сердца приглушенные. При осмотре оториноларингологом отмечена яркая гиперемия слизистой оболочки полости носа, отека и отделяемого в носовых ходах нет. Слизистая оболочка полости рта ярко-розовая, язык гиперемирован, определяются явления хейлита (характерный признак ДМВС), зев симметричен, небные миндалины гиперемированы, чистые, задняя стенка глотки ярко-розовая, чистая, асимметрии стенок глотки нет. В приемном отделении выполнена компьютерная томография органов шеи с контрастным усилением, выявлены признаки шейного лимфаденита, абсцесс глотки не обнаружен (рис. 1). Получены данные лабораторных исследований, установлена высокая активность воспалительных маркеров крови: уровень СРБ — 227,4 мг/л (референсные значения 0,0—9,0 мг/л), D-димера — 1,98 мг/л (референсные значения 0,0—0,29 мг/л), прокальцитонина — 0,88 нг/мл (референсные значения 0,0—0,5 нг/мл), повышение титра антител IgG к SARS-CoV-2 до 147,21 ед. (референсные значения <10 ед.) . По результатам первичного осмотра заподозрен ДМВС. С учетом явлений нарушения гемодинамики (артериальная гипотония, тахикардия, приглушенность сердечных тонов) для дальнейшего наблюдения и обследования ребенок переведен в ОРИТ. В последующем проведена системная терапия ГКС (дексаметазон 10 мг 3 раза в день 6 дней с последующим снижением дозы и отменой), антибактериальная терапия (цефепим 2 г 2 раза в день 7 дней, линезолид 600 мг 2 раза в день 5 дней), антикоагулянтная терапия (гепарин натрия 110 Ед/кг/сут с коррекцией на анти-Ха активность 8 дней), ИГВВ (25 г за 5 дней), кардиотоническая терапия (допамин). На фоне лечения отмечены нормализация уровня артериального давления, уменьшение интоксикационного синдрома, воспалительная активность в крови снизилась, девочка переведена в ревматологическое отделение для продолжения лечения. В условиях отделения отменена антибактериальная, антикоагулянтная терапия, доза дексаметазона снижена до полной отмены. В динамике состояние ребенка улучшилось, на основании результатов контрольного обследования выписана домой 05.12.20.

Рис. 1. Клиническое наблюдение 1. Компьютерные томограммы органов шеи с контрастным усилением (пациентка А., 13 лет).

Участки лимфаденопатии с инфильтрацией мягких тканей шеи, более выражены слева (указаны стрелками).

Клиническое наблюдение 2

Мальчик С., 8 лет, доставлен бригадой скорой медицинской помощи в приемное отделение ГБУЗ «Морозовская ДГКБ ДЗМ» 02.03.21. Из анамнеза известно, что ребенок болен с 26.02.21, когда резко появилась лихорадка до 40°C, а также увеличились шейные и подчелюстные лимфатические узлы. Педиатром по месту жительства назначена жаропонижающая и местная антисептическая терапия, эффекта не было. В последующие дни сохранялась стойкая лихорадка, боль в шее усилилась, появилась болезненная припухлость в области шеи слева. При осмотре состояние средней степени тяжести, ребенок вялый. Кожа бледно-розовая, отмечено вынужденное положение головы с наклоном влево, нарушение подвижности головы (рис. 2а). Выявлена разлитая гиперемия кожных покровов шеи слева (рис. 2б). В связи с подозрением на наличие абсцесса глотки ребенок консультирован врачом-оториноларингологом. При осмотре уха, горла и носа выявлено наличие гиперемии слизистой оболочки носа с умеренным отеком и отсутствием отделяемого в носовых ходах. Полость рта без особенностей, зев симметричен, миндалины и задняя стенка глотки не изменены. Состояние ушей в норме. Ребенку проведена компьютерная томография области шеи с контрастным усилением, выявлены признаки шейного лимфаденита и сиалоаденита слева, абсцесс глотки не подтвержден (рис. 2в). В анализах крови выявлено повышение уровня СРБ до 204 мг/л (референсные значения 0,0—9,0 мг/л), D-димера — до 3,83 мг/л (референсные значения 0,0—0,28 мг/л), прокальцитонина — до 10,35 нг/мл (референсные значения 0,0—0,5 нг/мл), обнаружен высокий титр антител IgG к SARS-CoV-2 — 74,5 ед. (референсные значения <10 ед.) при отрицательном тесте ПЦР и низком уровне IgM — 1,09 ед. (референсные значения <2 ед.). Учитывая данные анамнеза, осмотра, результаты компьютерной томографии и лабораторных исследований, ребенку установили диагноз: ДМВС. В связи с нарастающим ухудшением общего состояния, появлением признаков сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности ребенок переведен в ОРИТ для продолжения лечения и обследования, откуда после стабилизации состояния переведен в ревматологическое отделение. Проводили пульс-терапию дексаметазоном (12 мг 2 раза в день внутривенно (в/в) 11 дней) с постепенным снижением и отменой, антикоагулянтную терапию (фрагмин 2000 МЕ 2 раза в день), коррекцию гипоальбуминемии (20% раствор альбумина 150 мл в/в капельно однократно), антибактериальную терапию (цефепим 1,6 г 2 раза в день в/в 5 дней), антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота 100 мг 1 раз в день). Учитывая неэффективность терапии ГКС, тяжесть состояния мальчика, приняли решение о проведении терапии рекомбинантным гуманизированным моноклональным антителом к человеческому рецептору интерлейкина-6 тоцилизумабом (8 мг на 1 кг массы тела). На фоне проводимой терапии в состоянии ребенка появилась положительная динамика. Купирована лихорадка, уменьшилась воспалительная активность в крови. В дальнейшем пребывании в стационаре не нуждался и выписан домой в удовлетворительном состоянии 15.03.21.

Рис. 2. Клиническое наблюдение 2 (пациент С., 8 лет).

а — вынужденное положение головы с наклоном влево и ограничением подвижности в шейном отделе позвоночника; б — яркая гиперемия кожи шеи слева; в — компьютерные томограммы органов шеи с контрастным усилением, выраженная гипертрофия шейных лимфатических узлов слева, инфильтрация мягких тканей шеи (указано стрелками).

Заключение

У пациентов с абсцессами глотки, как во взрослой, так и в педиатрической практике, чаще всего встречаются паратонзиллярные абсцессы, которые составляют до 8% от общей экстренной патологии в оториноларингологии [9] и обычно не вызывают сложностей в диагностике и лечении. Значительно реже встречаются парафарингеальные и ретрофарингеальные абсцессы (0,1—0,2 случая на 100 тыс. детей) [10], клинические проявления которых необходимо дифференцировать с такими состояниями, как шейный лимфаденит, сиалоаденит, травма шейного отдела позвоночника, болезнь Гризеля, послеоперационный период после хирургических вмешательств в области глотки. Основным методом диагностики ПФА в настоящее время является проведение компьютерной томографии органов шеи с контрастным усилением. В первой половине 2020 г. симтомокомплекс системного воспаления получил название «мультисистемный воспалительный синдром, связанный с COVID-19», он пополнил список заболеваний, которые подлежат дифференциальной диагностике с абсцессами стенок глотки у детей. Как показывают наши наблюдения, несмотря на яркие клинические проявления, определившие показания к проведению компьютерной томографии области шеи, ни в одном случае абсцесс стенок глотки не выявлен. В то же время для мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с COVID-19, уже разработаны определенные диагностические критерии [3, 9, 10], поэтому особенно важно участие педиатров, инфекционистов и ревматологов в обследовании и лечении таких пациентов. Оба эти заболевания потенциально летальны при несвоевременном начале лечения, в связи с чем считаем, что информированность оториноларингологов о проявлениях мультисистемного воспалительного синдрома, связанного с COVID-19, у детей будет полезна в современной клинической практике.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.