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Introducción
La salud pública y los sistemas de salud de todo el mundo están probablemente experimentando uno de los momentos de extrema presión debido a la pandemia por la COVID-19. Para marzo de 2022, un poco más de dos años desde que se detectó por primera vez el virus SARS-CoV-2 en Wuhan, China, los casos positivos de COVID-19 en todo el mundo superan los 433.000.0001. Dado que los recursos y el personal sanitario se destinan al manejo de la infección por COVID-19, los países del sur y sudeste de Asia y América Latina se enfrentan a la perspectiva de una segunda epidemia causada por otras enfermedades incluyendo las infecciones por arbovirus como el dengue2. En los últimos 50 años, la incidencia mundial de dengue ha aumentado notablemente; en 2015 se notificaron más de 3,2 millones de casos a la Organización Mundial de la Salud (OMS) en las regiones de las Américas, Asia Sudoriental y Pacífico Occidental y actualmente hay más de 100 países endémicos de dengue3.
En 2020, la Organización Panamericana de la Salud (OPS) reportó una disminución en 30% de casos de dengue en comparación con el año 2019 en las Américas; el mismo panorama se observó en Asia, África y Australia, donde las cifras son menores que el año anterior pero quedan dudas por resolver ya que existe la hipótesis de que tal vez no se trata de una reducción de los casos de dengue, sino de que el enfoque estuvo en detectar nuevos casos de COVID-19, ya que mientras el virus del dengue necesita un vector para propagar la infección a un ser humano, el nuevo coronavirus ha mostrado una forma de contagio más rápida, de humano a humano4. Los datos de dengue obtenidos de la Plataforma de Información en Salud para las Américas (PLISA) informan de una fuerte disminución en la notificación de casos confirmados de dengue iniciada junto con el informe de casos de COVID-19 en la Región de América Latina5.
Últimamente, se han reportado casos de coinfección por dengue y SARS-CoV-2, dado que estas dos afecciones comparten algunas manifestaciones clínicas comunes como fiebre, fatiga, escalofríos, mialgias y manifestaciones cutáneas. Esto ha llevado a un diagnóstico erróneo, ya que incluso hay algunos resultados falsos positivos para el dengue que al final se diagnostican como un caso positivo de COVID-196.
Se recomiendan métodos basados en ELISA para prevenir estos falsos positivos de dengue; sin embargo, en muchos países hiperendémicos de dengue que también tienen casos positivos de COVID-19, ésta no es una primera opción debido al impacto económico. La prueba rápida del dengue es una forma más pronta y económica para descartar esta infección, pero se ha informado que puede expresar un falso positivo en un caso positivo de COVID-197. A medida que continúa la pandemia de la COVID-19 y se acerca la temporada de dengue, la mayoría de las personas se quedan en casa, lo que aumenta el riesgo de infección por dengue y el miedo de consultar en los hospitales en caso de presentar síntomas aún existe, ya que el temor de infectarse con SARS-CoV-2 permanece en mente8.
El objetivo de esta revisión es resumir la evidencia que existe en la coinfección relacionada con el SARS-CoV-2 y el virus del dengue.
Metodología
Se realizó una revisión narrativa de artículos publicados sobre los primeros reportes de casos, serie de casos, artículos originales y de revisión en bases de datos indexa-das como PubMed, ScienceDirect y Google Scholar en el idioma inglés sobre coinfección o diagnóstico erróneo de COVID-19 y dengue. Los términos de búsqueda MeSH fueron “COVID-19”, “SARS-CoV-2”, “Dengue” y “Coinfection”. Los artículos excluidos fueron editoriales y cartas al editor que no contenían información relevante para nuestra investigación. La revisión consistió en describir las manifestaciones clínicas de ambas infecciones y los reportes encontrados. Debido a la reciente publicación de este tipo de artículos sobre la nueva pandemia y todos los posibles desenlaces que la acompañan, sólo se analizó un total de 11 artículos en cuanto a los siguientes tópicos: datos demográficos, casos reportados, manifestaciones, tratamiento y muertes reportadas.
Resultados
Manifestaciones clínicas de COVID-19 y dengue
La COVID-19 y el dengue comparten varias características de signos y síntomas que se muestran en la Tabla 1. Si se confirma la reactividad cruzada serológica entre los pacientes con COVID-19 y dengue, puede dar lugar a diagnósticos erróneos que conduzcan a consecuencias peligrosas para ambos pacientes y al aumento de la carga en la salud pública.
Tabla 1 Comparación entre las manifestaciones clínicas de dengue y COVID-19
| Manifestaciones | COVID-19 | Dengue | |
|---|---|---|---|
| Asintomático | + | + | |
| Síndrome leve | + | + | |
| Síndrome grave | + | + | |
| Fiebre9 | + | + | |
| Neurológico | |||
| Cefalea9,10 | + | + | |
| ACV11–14 | + | + | |
| Alteración de la conciencia15–16 | + | + | |
| Ageusia16 | + | No evidencia | |
| Oftalmológico | |||
| Dolor retro orbitario17–18 | + | + | |
| Conjuntivitis19 | + | + | |
| Sangrado de mucosas* | + | + | |
| Pterigion19 | + | No evidencia | |
| Cutáneo20–23 | |||
| Eritema de la piel | + | + | |
| Exantema roseoliforme | + | + | |
| Petequias | + | + | |
| Urticaria | + | No evidencia | |
| Lesiones acrales (“Covid toes”) | + | No evidencia | |
| Pulmonar24–25 | |||
| Disnea | + | No evidencia | |
| Tos | + | + | |
| Faringodinia | + | + | |
| Gastrointestinal25–26 | |||
| Diarrea | + | + | |
| Náuseas | + | + | |
| Vómitos* | + | + | |
| Dolor abdominal* | + | + | |
| Anorexia | + | + | |
| Osteomuscular | |||
| Mialgia | + | + | |
| Artralgia | + | + | |
| Olfatorio26 | |||
| Anosmia | + | No evidencia | |
| Hiposmia | + | No evidencia | |
| Epistaxis | No evidencia | + | |
*Constituye un signo de alarma de dengue20.
+La manifestación puede presentarse en la infección. ACV: accidente cerebrovascular.
A fines de enero de 2020 se describió el caso de un paciente tailandés diagnosticado con dengue, en quien posteriormente se confirmó una coinfección con SARS-CoV-2. En ese momento, el mundo estaba al inicio de la pandemia de COVID-19, por lo que se podría considerar que el personal de la salud no estaba tan consciente de la importancia de los equipos de protección personal ya que se sabía poco sobre el virus27, pero como resultado, el retraso en el diagnóstico de COVID-19 debido a las pruebas rápidas positivas de dengue provocó la transmisión del virus a dos personas28.
Joob y cols., describieron el caso de un paciente que presentaba una erupción cutánea con petequias y trombocitopenia, a quien se le diagnosticó dengue por tratarse de una zona endémica22. A continuación, se confirmó que el paciente era un caso positivo para COVID-19. Estas situaciones fueron similares a las reportadas en otro estudio29. En mayo de 2020, en Bangladesh, un paciente fue diagnosticado con ambas infecciones, a diferencia del paciente anterior que había sido diagnosticado erróneamente como dengue30.
En estos casos, el diagnóstico provisional de la infección por dengue en las pruebas serológicas rápidas redujo la posibilidad de sospechar COVID-19; esto puede tener consecuencias catastróficas, tanto para el paciente por un retraso en el diagnóstico correcto y, por ende, en su tratamiento, como en el personal de salud y los familiares del paciente28. Aparte de estos reportes, ha habido otros autores que confirmaron la coinfección con ambas enfermedades, e incluso, falsos positivos en una de ellas, como se describe en la Tabla 2.
Tabla 2 Estudios que reportan infección por dengue y COVID-19
| País | DENV | SARS-CoV-2 | Datos demográficos | Manifestaciones clínicas presentadas | Tratamiento | Muerte reportada | Autor |
|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Bangladesh | Positivo | Positivo | 53 años, Hombre | Fiebre, tos, dolores musculares y complicaciones respiratorias | No se reporta | No | Ahmed, y cols.30 |
| Francia | Positivo | Positivo | 44 años, Mujer Comorbilidades: asma | Síndrome seudogripal, cefalea intensa, fiebre, anorexia, fatiga y diarrea | HDQ, AZT | No | Epelboin, y cols31 |
| Taiwan | Negativo | Positivo | 62 años, Mujer | Dolor retroorbitario, fiebre, cefalea, sequedad de boca intensa | HDQ (día 1) Lopinavir/ritonavir | No | Ruiy W y cols 17 |
| Francia | Positivo | Positivo | 18 años, Hombre | Fiebre, astenia, anorexia, cefalea, eritema pruriginoso, artromialgia, disnea con polipnea, dolor retroorbitario, fotofobia leve, vómitos, adenopatías cervicales. erupción maculopapular roseoliforme del tronco, las extremidades y la cara | No se reporta | No | Verduyn, y cols 32 |
| Indonesia | Positivo | Positivo | 53 años, Hombre Comorbilidades: Diabetes mellitus II controlada. | Fiebre, faringodinia, signo de torniquete positivo, disnea, letargo, neumonía grave, shock séptico e insuficiencia respiratoria | Acetaminofeno, antimicrobianos profilácticos, vitamina C | Sí | Kembuan, y cols33 |
| Falso positivo | Positivo | 24 años, Hombre | Hijo del caso anterior. Asintomático | Antimicrobianos profilácticos, vitamina C | No | ||
| Falso positivo | Positivo | 26 años, Mujer | Fiebre alta, malestar y cansancio, sin síntomas de tos o disnea, signo positivo del torniquete y anemia | Fluidos de reanimación y cuidados de apoyo | No | ||
| Falso positivo | Positivo | 42 años, Hombre | Fiebre alta, malestar general, palpitaciones, taquicardia sinusal, signo de torniquete positivo, disnea | Cuidados de apoyo | No | ||
| Falso positivo | Positivo | 22 años, Hombre | Fiebre, tos productiva, malestar, dolor retroorbitario, anosmia y anorexia | Vitamina C, antimicrobiana, mucolíticos | No | ||
| Brasil | Positivo | Positivo | 56 años, Mujer | Faringodinia, anosmia, ageusia, cefalea frontal, fiebre, tos seca, disnea leve, erupción eritematopapular con prurito difuso, diarrea y náuseas | Cloroquina, AZT, Anticoagulación. | No | Bicudo, y cols34 |
| Brasil | Positivo | Positivo | 39 años, Hombre | Fiebre, mialgia, diarrea y ageusia, disnea leve | Antipiréticos | No | Pontes, y cols35 |
| Brasil | Positivo | Positivo | 60 años, Mujer Comorbilidades: obesidad, hipertensión arterial | Fiebre, mialgia, cefalea y dolor retroorbitario, tos seca, insuficiencia respiratoria, paresia aguda del miembro superior derecho, ictus | Fármacos vasoactivos, hemodiálisis, ceftriaxona, AZT, fosfato de oseltamivir, heparina | Sí | Estofolete, y cols36 |
| Indonesia | Positivo | Falso positivo | 24 años Mujer | Fiebre, mialgia, dolor de cabeza, artralgia, dolor retroorbitario, náuseas y vómitos | No se reporta | No | Masyen, y cols37 |
| Positivo | Falso positivo | 59 años, Mujer | Fiebre, tos seca, faringodinia, mialgias, cefalea, artralgias y náuseas, sin dificultad para respirar, bronquitis y dengue hemorrágico grado III | No se reporta | No | ||
| Positivo | Positivo | 69 años, Mujer Antecedentes: enfermedad de Parkinson | Mialgia, artralgia, náuseas y tos leve | No se reporta | No | ||
| India | Positivo | Negativo | 14 años, Mujer Bajo peso para la edad | Fiebre, cefalea, vómitos, mialgias, náuseas, dolor abdominal generalizado, disnea, shock hipotensivo, sin exantema petequial ni manifestaciones hemorrágicas y prueba de torniquete negativa | Cuidados de apoyo Ceftriaxona intravenosa AZT oral | No | Tiwari, y cols38 |
| Arabia Saudí | Positivo | Falso positivo | 58 años, Hombre | Fiebre, malestar, dolores corporales generalizados, crepitaciones basales finas bilaterales | No se reporta | No | Malibari, y cols39 |
HDQ: hidroxicloroquina. AZT: azitromicina
Algunos virus como el SARS-CoV-2 y el dengue pueden desencadenar linfohistiocitosis hemofagocítica secundaria, provocando shock hipovolémico, vasoplejía y colapso cardiopulmonar por hiperinflamación e hiperactivación del sistema inmunológico40. Lokida y cols.41, evaluaron sueros de 42 pacientes confirmados con CO-VID-19 en busca de evidencia de infección por DENV, pero no se encontró ninguno; sin embargo, se evidenció una infección reciente por DENV en siete pacientes, lo que sugiere que los niveles altos de IgM y/o IgG del dengue no deben excluir la sospecha de COVID-1942.
Fue debido a las manifestaciones cutáneas en un paciente, que Epelboin y cols. pudieron sospechar una coinfección por dengue en un paciente con COVID-19 por la aparición de un exantema difuso31. Sin embargo, también existe la posibilidad de otras formas de erupciones cutáneas por COVID-19. En un reporte anterior sobre una infección clásica por coronavirus, la erupción parecía ser recurrente; la notificación fue de una “placa purpúrica en forma de diana” y se describió como otra presentación clínica43. Los estudios han informado manifestaciones cutáneas de la infección por COVID-19 en Italia y han descrito tres patrones principales: erupción eritematosa, urticaria y lesiones similares a la varicela en 20,5%; otros informes también han señalado que observaron manifestaciones cutáneas de COVID-19 en adultos y niños44–47. Verdyun y cols., en su reporte de caso, informaron que no había intervalos de piel sana en su paciente, sino una erupción difusa con una isla de conservación redondeada (“isla blanca en un mar rojo”)32. Emy y cols., describieron en 2018 diferentes tipos de erupciones como la maculo-papular, erupción equimótica, petequial y macular/escar-latiniforme en pacientes con dengue. Curiosamente, el primero fue más común en pacientes con dengue mientras que los otros tres se asociaron con dengue hemorrágico48.
En cuanto a los serotipos de DEV, hasta la fecha, sólo encontramos dos informes en los que se especifica reportando DENV-1 en un estudio34 y el otro DENV-2 y DENV-337. Los estudios deberían informar más sobre serotipos para encontrar qué tipo de dengue podría estar más relacionado con la coinfección por COVID-19 y cuál podría estar asociado con mayores complicaciones.
La mayoría de los informes de casos publicados son de países asiáticos; sin embargo, América Latina también es un lugar muy endémico para el dengue y también ha sido ampliamente afectado por COVID-19. Aquí, el número de casos de dengue notificados en la semana epidemiológica (SE) 17 de 2020 fue mucho más elevado que el número de casos en la SE 11 de 2019, Mascarenhas y cols, informaron que cuando los casos de dengue disminuyeron en la SE 10 de 2020, el momento coincidió con un período en el que los sistemas de salud de Brasil debieron reforzar las medidas contra el COVID-1949. Se espera que las regiones hiperendémicas del dengue puedan tener casos no diagnosticados de SARS-CoV-2 al comienzo de la pandemia y esto puede haber contribuido al contagio rápido50.
La prevención de estos virus endémicos se ha convertido en un gran desafío. Hasta la fecha, existen aproximadamente nueve vacunas aprobadas anti SARS-CoV-2 autorizadas y recomendadas por la OMS, que ya se están distribuyendo en todos los países mientras otras siguen siendo probadas en ensayos clínicos51. Durante todo este tiempo, se han detectado al menos diez distintas variantes de SARS-CoV-2 las cuales en su mayoría pueden ser más transmisibles que la forma del virus que circulaba inicialmente, pero no debe interferir completamente con el mecanismo de las vacunas52–54.
Aunque el dengue ha existido durante más tiempo que el SARS CoV-2, sólo hay una vacuna autorizada llamada Dengvaxia® (CYD TDV) y cinco vacunas candidatas adicionales. CYD-TDV es una vacuna tetravalente recombinante viva que ha sido evaluada como una serie de tres dosis en un programa de 0/6/12 meses para individuos de 9 a 45 años; sin embargo, no ha sido precalificada por la OMS55.
Es importante continuar manteniendo las medidas de prevención y estar alerta en los servicios de salud para realizar un diagnóstico oportuno de estas dos infecciones.
Conclusiones
Una prueba positiva para COVID-19 o dengue en áreas endémicas no debe excluir la otra infección. A partir de ahora, estos dos deberían considerarse como un diagnóstico diferencial y esto debe generar preocupación de salud pública por la coinfección por COVID-19 y dengue en países endémicos.
Las vacunas para la COVID-19 todavía están lejos de ser la única opción de prevención en esta pandemia, pero aún existen otras formas preventivas para detener la propagación del virus.
Aún existe preocupación y mucho por conocer sobre el SARS-CoV-2 y todos los posibles desenlaces a suceder cada vez que se detecta entre otros patógenos. También existe la urgencia de realizar estudios con más pacientes y que abarquen más patrones en cuanto a las manifestaciones clínicas, test de laboratorios y cepas circulantes entre estas entidades.
En esta revisión presentamos los diferentes reportes de casos publicados y contribuyendo de esta forma al conocimiento de todas estas posibles manifestaciones provocadas desde hace más de dos años debido a la COVID-19.
