Caso clínico

Mujer de 46 años con antecedentes de paniculitis sin tratamiento en últimos años, trastorno alimentario tipo anorexia, anemia ferropénica, sin antecedentes de nefropatía y creatinina previa normal.

Figura 1 Zona de corteza renal con tres glomérulos; los presentes en mitad superior tienen compromiso por lesiones necrotizantes segmentarias. El glomérulo hacia inferior, muestra una creciente celular completa (Tinción PAS, 200x). 

Ingresó el 27 de mayo de 2021 con historia de haber sido contacto estrecho de familiar COVID-19, con cuadro de dos semanas de evolución que se inició con tos, fiebre, deposiciones diarreicas autolimitadas y luego disnea progresiva. PCR SARS-CoV-2 positivo (27 de mayo de 2021). Escáner de tórax de ingreso fue informado como pneumopatía multifocal con áreas en vidrio esmerilado en lóbulos inferiores. Foco de consolidación a derecha asociado a imágenes lineales y reticulares subpleurales que determinan patrón en empedrado. Radiólogo informante concluyó: Características típicas de neumonía por SARS-CoV-2. Creatinina de ingreso 3,5 mg/dL, orina completa con hematuria 25 a 50 por campo y proteinuria ++, índice proteinuria / creatininuria (iP/C) de 3.300 mg/g, hematocrito 23%, hemoglobina 7,7 g/dl, volumen corpuscular medio 77 fL, ferremia 8 ug/ml, ferritina 88,9 ng/ml, recuento blancos 3,3 K/ul, plaquetas 271 K/ul. Ecografía fue informada como riñones de tamaño normal (11 cm) y discreto aumento de ecogenicidad cortical.

Se trató con Dexametasona protocolo COVID-19, dosis de 6 mg intravenoso por día por 10 días, con buena evolución del punto de vista respiratorio. No requirió ventilación invasiva y segundo escáner de tórax tomado al undécimo día de ingreso demostró evidente regresión de alteraciones previamente descritas. Si bien a las 48 horas posteriores a su ingreso nivel de Creatinina bajó a 2,2 mg/dl, luego tendió a aumentar a 2,57 mg/dl y persistió la hematuria y proteinuria. Estudio demostró p-ANCA positivo, MPO 6,4 UI/ml (positivo), proteinasa 3 (PR3) negativo, tomados a 1 semana de su ingreso. ANA 1/80 granular fino. Exámenes de Complemento C3, C4, Anti-DNA, factor reumatoide, péptido citrulinado, tamizaje de antígenos nucleares extractables (ENAs), anticardiolipinas, antimitocondriales, VIH 1-2, antígeno superficie hepatitis B, anticuerpo y anticuerpo anti-hepatitis C, fueron todos negativos o normales. Se planteó hipótesis diagnóstica de vasculitis ANCA asociada. Se realizó biopsia renal (11 de junio) a dos semanas de hospitalización (a 1 mes de inicio de síntomas) que fue informada como: “Glomerulonefritis con patrón crecéntico mixto, predominio leve de lesiones activas de tipo crecéntico celular y necrotizante fibrocelulares con esclerosis moderada. Inmunofluorescencia con reactividad lineal leve a moderada para IgG en glomérulos que sugiere componente de lesión mediada por anticuerpo anti-MBG. Daño podocitario moderado de carácter secundario. Nefritis intersticial linfo-plasmocitaria con componente focal neutrofílico y eosinofílico, además signos de daño tubular agudo asociado a material fibrinoideo y hemático intratubular. Esclerosis vascular moderada. Total 57 glomérulos, 6 obsoletos, crecientes celulares y necrosis 20, crecientes fibrocelulares 10, crecientes fibrosas 9”. Se solicitó examen de Ac-MBG en plasma (día 16 de junio) que resultó negativo.

Figura 2 Inmunfluorescencia de glomérulo comprometido por lesión crecéntica y reactividad lineal para IgG en sus asas capilares residuales (anti IgG; 400x). 

La paciente se trató con bolos de Metilprednisolona iniciados el 12 de junio y luego Prednisona y Ciclofosfamida oral. Egresó luego de tres semanas de hospitalización (el día 17 de junio) con creatinina 2,5mg/dl. No se hizo plasmaféresis.

En controles posteriores realizados a los días 10, 22 y 53 post alta, los valores de creatinina fueron de 2,12, de 1,77 y 1,26 mg/dl respectivamente, persistiendo orina con eritrocitos 10-25 por campo y proteinuria iP/C de 2.150 mg/g.

Discusión

El compromiso renal por COVID-19 tiene múltiples causas incluyendo daño viral citopático directo, vía receptor enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), así como daño indirecto del coronavirus dado por inmunocomplejos, por citoquinas o por el mismo compromiso sistémico grave, shock, fenómenos trombóticos, hipoxia o rabdomiólisis.

Además de la disminución de filtración glomerular, se ha descrito proteinuria frecuentemente no nefrótica, atribuida a daño tubular, pudiendo ser nefrótica por alteración podocitaria y glomerulosclerosis colapsante principalmente en pacientes afroamericanos contagiados por SARS-CoV-2. Se describe hematuria hasta en 27%. La presencia de hematuria y/o proteinuria juntas o independientes se asocian a mayor mortalidad, al igual que el compromiso funcional renal¹.

En estudio histopatológico renal en 26 autopsias de pacientes COVID-19 en China, se ha descrito: Daño difuso tubular proximal con borramiento de ribete en cepillo, degeneración vacuolar y necrosis tubular y ocasionales gránulos de hemosiderina y cilindros pigmentados. No se describió la presencia de vasculitis, glomerulone-fritis, hemorragia ni inflamación intersticial². Se ha publicado algunos casos clínicos de glomeru-lonefritis ANCA coincidente con la infección por COVID-19^3–5.

Aunque hay asociación descrita entre paniculitis y vasculitis p-ANCA^6,7, son alteraciones cutáneas activas y concomitantes con glomeru-lonefritis, lo que no corresponde a este caso, dermatológicamente inactivo por varios años. La aparición de anticuerpos p- ANCA o MPO esta descrito en el curso de distintas infecciones incluyendo COVID-19. La asociación de COVID-19 con Ac-MBG ha sido sugerida en reporte que describe un marcado aumento de incidencia de casos Ac-MBG en pacientes infectados COVID-19⁸. Se podría discutir si el tratamiento con Dexametasona podría haber negativizado Ac-MBG en sangre. En reporte previo se describe un paciente COVID-19 que negativizó Ac-MBG en plasma al décimo día, tratado con corticoides y plasmaféresis, pero no se comunicó el número de sesiones o si ésta influyó en negativización de Ac-MBG, falleciendo al vigésimo quinto día⁹.

El caso aquí presentado, se suma a la ya amplia y variada gama de manifestaciones del COVID-19 y sugiere un mecanismo patogénico previamente no descrito, que probablemente está relacionado al daño pulmonar y exposición de antígenos de membrana basal alveolar que desencadena la aparición de Ac-MBG debido a la exposición de la porción no colágena de la cadena α-3 del colágeno tipo IV y con un potencial rol patológico glomerular¹⁰. El significativo compromiso de la función renal al ingreso de la paciente cuya biopsia demostró predominio de lesiones crecénticas celulares, necrotizantes y fibrocelulares es compatible con un proceso agudo de algunas semanas de evolución. El scanner pulmonar fue informado como característico de COVID-19 y las áreas de vidrio esmerilado se interpretaron en dicho contexto. La paciente no presentó evidencias clínicas de hemorragia alveolar ni hemoptisis y su anemia era ferropénica. En este caso no se logró la pesquisa de Ac-MBG en plasma, lo que hace suponer que éste rápidamente fue capturado (adsorbido) en la membrana basal glomerular de la paciente, probablemente contribuyendo al daño estructural y funcional renal con que se presentó. Como la paciente evolucionó favorablemente no se indicó plasmaféresis. Se plantea que en casos de glomerulonefritis relacionado a infección COVID-19, la evolución clínica es muy importante en la toma de decisiones, por sobre resultados aislados de laboratorio. A saber, este es el primer caso de paciente COVID-19 con presencia simultánea de anticuerpos ANCA en sangre y Ac-MBG en biopsia renal.

Conclusión

Se presenta caso de una paciente adulta con pneumonía COVID-19 y alteraciones renales compatibles con vasculitis ANCA, asociada a la detección en biopsia renal de Ac-MBG en concurrencia a la infección, cuyo rol patogénico glomerular aun es incierto. Se desconoce si la aparición de Ac-MBG en COVID-19 sigue un curso transitorio o en cambio persistente, y con ello, un potencial beneficio de plasmaféresis.