Введение
COVID-19 (The 2019 Corona Virus Disease) — это высококонтагиозное инфекционное заболевание, часто протекающее в тяжелой форме. Заболевание изменяет работу практически всех органов и систем, что нашло отражение в согласованной позиции о реабилитации и путях оказания помощи перенесшим COVID-19 Британского общества реабилитационной медицины, где подчеркивается важность мультидисциплинарного подхода в ведении таких пациентов [1]. Поскольку развитие тревожно-депрессивной и стрессовой симптоматики характерно для последствий COVID-19 [2], изучение психологического состояния у данного контингента представляет значительный научный интерес.
Непредсказуемость течения и скорость распространения заболевания, а также социальная изоляция и экономические проблемы способствуют настороженности, тревоге и дистрессу среди различных слоев населения [3]. Негативному влиянию COVID-19 на психологическое состояние населения уделяется большое внимание: изучается психологический профиль как населения в целом [4, 5], так и в отдельных социальных группах.
Можно предположить, что психологические проблемы пациентов, переболевших COVID-19, во многом схожи с проблемами пациентов, перенесших инфекцию SARS в 2003 г. Тогда были выявлены нарушения психики, включающие посттравматическое стрессовое расстройство, тревогу и депрессию [6]. Важно отметить, что аналогичные проблемы в целом характерны для пациентов, получавших лечение в отделении интенсивной терапии. Кроме того, влияние на психологическое состояние оказывают и такие стрессовые факторы, ассоциированные с COVID-19, как страх инфицировать родственников, обусловленный высокой контагиозностью вируса, горе при потере членов семьи во время пандемии и так называемая вина выжившего [7].
Таким образом, исходя из того, что тревога, депрессия и стресс часто сопутствуют инфекционным заболеваниям с тяжелым течением и представляют собой факторы, которые затрудняют восстановление [8], изучение их распространенности и взаимосвязи в условиях пандемии COVID-19 представляется особенно актуальным.
Цель исследования — изучение наличия, распространенности признаков тревоги, депрессии, стресса и их связи с сердечно-сосудистыми заболеваниями среди пациентов, перенесших доказанную COVID-19-ассоциированную пневмонию, через 3 мес после выписки.
Материал и методы
В исследование включены 103 пациента, в том числе 51 (49,1%) женщина, в возрасте от 18 до 85 лет (средний возраст 46,6±15,8 года), перенесших доказанную COVID-19-ассоциированную пневмонию, через 3 мес ± 2 нед после выписки из стационара.
Набор материала проводился в рамках «Однолетнего кардиологического наблюдения пациентов после COVID-19-ассоциированной пневмонии». Пациентов идентифицировали по данным медицинской информационной системы 1С моноинфекционного госпиталя в период с апреля по июль 2020 г. Исследование соответствует стандартам надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и положениям Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом (протокол №159 от 23.07.20).
Критерии включения в исследование: документированный диагноз COVID-19-ассоциированной пневмонии и желание пациента участвовать в наблюдении. Критерии невключения: беременность, отказ от участия, хронические заболевания в стадии обострения, в анамнезе онкологические заболевания не более чем за 5 лет до начала исследования, туберкулез и другие заболевания, сопровождающиеся фиброзом легких, оперативные вмешательства на легких, ВИЧ, пороки сердца, хронические гепатиты.
Наличие стресса оценивали при помощи шкалы воспринимаемого стресса 10 (ШВС-10). ШВС-10 является надежным опросником, состоящим из 10 вопросов, который позволяет оценить уровень субъективно воспринимаемого стресса [9]. Уровень стресса считался значимым при минимальной сумме 30 баллов.
Для оценки признаков тревоги и депрессии применяли соответственно опросник генерализованного тревожного расстройства (Generalized Anxiety Disorder Scale — GAD-7) и опросник для состояния здоровья пациента (Patient Health Questionnaire-9 — PHQ-9) . GAD-7 представляет собой шкалу из 7 пунктов для оценки наличия и степени выраженности признаков тревожных расстройств [10]. PHQ-9 — это шкала, состоящая из 9 пунктов, которая позволяет оценить наличие и степень выраженности признаков депрессии [11]. Итоговый балл вычисляли путем суммирования оценок по всем вопросам. Для выделения наличия признаков тревоги и депрессии был определен пороговый уровень 5 баллов, что соответствует минимальному значимому числу баллов при обработке ответов по опросникам GAD-7 и PHQ-9 [12].
Статистический анализ проводили с помощью пакета прикладных программ SPSS 21 (SPSS Inc., США). Оценку статистической значимости различий между выборочными долями совокупности выполняли с применением анализа таблиц сопряженности по точному критерию Фишера и χ2 Пирсона. Вероятность наступления события рассчитывали по отношению шансов (ОШ (95% ДИ)) при помощи логистической регрессии. Распределение переменных определяли с использованием критерия Колмогорова—Смирнова. При нормальном распределении количественных данных показатели представлены в виде среднего значения ± стандартное отклонение (M±SD), в случае распределения, отличного от нормального, — в виде медианного значения (Me) и интерквартильного интервала между 25-м и 75-м процентилями ([Q25; Q75]). Для сравнения количественных величин в двух группах при нормальном распределении использовали t-критерий Стьюдента, при распределении, отличном от нормального, — непараметрический критерий Манна—Уитни.
Результаты
Характеристика пациентов и обобщенные по трем шкалам (ШВС-10, GAD-7 и PHQ-9) результаты опроса представлены в табл. 1.
Таблица 1. Общая характеристика пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию, через 3 мес после выписки из стационара
Table 1. General characteristics of patients with COVID-19-associated pneumonia in 3 months after hospital discharge
| Параметр | Группа пациентов (n=103) | |
| абс. | % | |
| Возраст, годы (M±SD) | 46,6±15,8 | — |
| Женский пол | 51 | 49,5 |
| Национальность: русский | 82 | 79,6 |
| Место жительства: Тюменская область | 103 | 100 |
| Городские жители | 93 | 90,3 |
| Образование | ||
| неполное среднее | 2 | 1,9 |
| среднее | 20 | 19,4 |
| среднее специальное | 32 | 31,1 |
| высшее | 49 | 47,6 |
| Занятость | ||
| работает | 60 | 58,3 |
| безработный(ая) | 5 | 4,9 |
| на пенсии | 25 | 24,3 |
| учится | 13 | 12,6 |
| ССЗ (АГ, ИБС, ХСН, нарушения сердечного ритма и проводимости) | 50 | 48,5 |
| Артериальная гипертония | 46 | 44,7 |
| ИБС | 17 | 16,5 |
| АГ и ИБС | 15 | 14,6 |
| ФК ХСН (NYHA) | ||
| I—II | 20 | 19,4 |
| III—IV | 5 | 4,9 |
| Нарушения сердечного ритма и проводимости | 12 | 11,7 |
| Сахарный диабет (всего) | 8 | 7,8 |
| 1-го типа | 1 | 1 |
| 2-го типа | 5 | 4,9 |
| нарушенная гликемия натощак | 2 | 1,9 |
| Семейное положение | ||
| никогда не состоял(а) в браке | 16 | 15,5 |
| разведен(а) | 9 | 8,7 |
| вдовец (вдова) | 11 | 10,7 |
| состоит в браке | 67 | 65,0 |
| Признаки тревоги, степень | ||
| общая | 30 | 29,1 |
| легкая | 21 | 20,4 |
| средняя | 6 | 5,8 |
| тяжелая | 3 | 2,9 |
| Признаки депрессии, степень | ||
| общая | 28 | 27,2 |
| легкая | 14 | 13,6 |
| средняя | 7 | 6,8 |
| умеренная | 6 | 5,8 |
| тяжелая | 1 | 1 |
| Признаки тревоги и депрессии | 19 | 18,4 |
| Признаки стресса | 9 | 8,7 |
Примечание. Здесь и в табл. 2: ССЗ — сердечно-сосудистые заболевания; АГ — артериальная гипертония; ИБС — ишемическая болезнь сердца; ХСН — хроническая сердечная недостаточность; NYHA — Нью-Йоркская ассоциация сердца; ФК — функциональный класс.
Note. Here and in table 2: ССЗ — cardiovascular disease; АГ — arterial hypertension; ИБС — ischemic heart disease; ХСН — chronic heart failure; NYHA — New York Heart Association; ФК — functional class.
По гендерному составу половина пациентов представлена женщинами. По национальному составу распределение было следующим: большинство пациентов составляли русские (79,6%), остальные национальности представлены татарами (4,9%), чувашами (2,9%), казахами и киргизами (1,9%), среди пациентов также были украинцы, немцы, молдаване, чеченцы, афганцы, азербайджанцы. Абсолютно все обследуемые являлись жителями Тюменского района, из них 90,3% проживали в городе. Большая часть пациентов имели высшее (47,6%) и среднее специальное (31,1%) образование. Среди обследованных работали 58,3% респондентов, учились 12,6%, находились на пенсии 24,6%, являлись безработными 4,9%. Большинство (65%) пациентов состояли в браке. Почти половина пациентов имела сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ), из которых наиболее часто (44,7%) встречалась артериальная гипертония (АГ); ишемическая болезнь сердца (ИБС) была менее чем у 17% пациентов, причем у 15% она сопровождалась АГ. У 12 пациентов были отмечены нарушения сердечного ритма и проводимости, к ним относили синусовые аритмии, экстрасистолию, фибрилляцию и трепетание предсердий, блокады. Тяжелый (III—IV) функциональный класс (ФК) хронической сердечной недостаточности (ХСН) по классификации NYHA был установлен у 5% пациентов, I—II ФК ХСН выявлен у каждого 5-го пациента. Распространенность нарушений гликемического профиля составила 7,8%, из них большинство случаев представлено сахарным диабетом 2-го типа.
В обследованной выборке признаки тревоги и депрессии зафиксированы приблизительно у одинакового процента пациентов (29,1% и 27,2% соответственно), сочетание признаков тревоги и депрессии — у 18,4% пациентов. Стресс выявлен у 8,7% пациентов.
В табл. 2 представлена сравнительная характеристика пациентов в зависимости от пола. Распространенность ССЗ между мужчинами и женщинами не различалась: АГ выявлена у 21,4% мужчин и 23,3% женщин, ИБС — у 10,7% и 5,8% соответственно. I—II ФК ХСН выявлен у 8,7% мужчин и 10,7% женщин, тяжелая ХСН (ФК III—IV) — у 2 мужчин и 3 женщин. Нарушения сердечного ритма и проводимости имели распространенность менее 6% как среди мужчин, так и среди женщин. Выявлена тенденция к более высокой частоте распространенности сахарного диабета у женщин.
Таблица 2. Сравнительная характеристика показателей пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию, через 3 мес после выписки из стационара в зависимости от пола
Table 2. Comparative characteristics of the indicators of patients with COVID-19-associated pneumonia in 3 months after hospital discharge depending on gender
| Параметр | Мужчины (n=52) | Женщины (n=51) | p | ||
| абс. | % | абс. | % | ||
| ССЗ (всего) | 25 | 24,3 | 25 | 24,3 | 0,924 |
| АГ | 22 | 21,4 | 24 | 23,3 | 0,628 |
| ИБС | 11 | 10,7 | 6 | 5,8 | 0,199 |
| АГ и ИБС | 9 | 8,7 | 6 | 5,8 | 0,425 |
| ФК ХСН (NYHA) | |||||
| I—II | 9 | 8,7 | 11 | 10,7 | 0,585 |
| III—IV | 2 | 1,9 | 3 | 2,9 | 0,631 |
| Нарушения сердечного ритма и проводимости | 6 | 5,8 | 6 | 5,8 | 0,971 |
| Сахарный диабет | 1 | 1,0 | 5 | 4,9 | 0,088 |
| Признаки тревоги, степень | |||||
| общая | 11 | 10,7 | 19 | 18,4 | 0,072 |
| легкая | 8 | 7,8 | 13 | 12,6 | 0,203 |
| средняя | 2 | 1,9 | 4 | 3,9 | 0,387 |
| тяжелая | 1 | 1,0 | 1 | 1,9 | 0,546 |
| Признаки депрессии, степень | |||||
| общая | 9 | 8,7 | 19 | 18,4 | 0,023* |
| легкая | 6 | 5,8 | 8 | 7,8 | 0,539 |
| средняя | 2 | 1,9 | 5 | 4,9 | 0,230 |
| умеренная | 1 | 1,0 | 5 | 4,9 | 0,088 |
| тяжелая | 0 | 0 | 1 | 1,0 | 0,310 |
| Признаки тревоги и депрессии | 6 | 5,8 | 13 | 12,6 | 0,068 |
| Признаки стресса | 3 | 2,9 | 6 | 5,8 | 0,281 |
Примечание. * — различия статистически достоверны.
Note. * — the differences are statistically significant.
В зависимости от пола значимо различалась распространенность признаков депрессии: у женщин их выявляли чаще (p=0,023). Значение медианы баллов опросника PHQ-9, отражающего признаки депрессии, в группе женщин также значимо больше, чем в группе мужчин (3,00 [1,00; 8,00] и 1,00 [0; 3,75] соответственно; p=0,006). Логистический регрессионный анализ показал, что женский пол увеличивает вероятность развития депрессии в 2,83 раза (95% ДИ 1,35—7,08). Несмотря на то что при оценке распространенности признаков тревоги различий по половой принадлежности не выявлено (18,4% и 10,7%; p=0,072), при сравнении значений медиан баллов опросника GAD-7 в группах мужчин и женщин разница была статистически значима (1,00 [0; 4,00] и 3,00 [2,00; 7,00] соответственно; p=0,001). По частоте сочетания признаков тревоги и депрессии, а также по проявлениям стресса различий между женщинами и мужчинами не было. Но проявления стресса среди состоящих в браке выявляли значимо реже в сравнении с неженатыми и незамужними (2,9% против 5,8%; p=0,037).
Обсуждение
В результате проведенного анализа данных выявлено, что через 3 мес после выписки из стационара среди пациентов с диагностированной осложненной пневмонией новой коронавирусной инфекции женщины почти в 3 раза чаще испытывают симптомы депрессии в сравнении с мужчинами. Эти результаты согласуются как с отечественными, так и с зарубежными исследованиями. Известно, что для женщин характерен более высокий риск психологических нарушений в целом и депрессии в частности, которая может быть связана со стрессом. Y. Ma и соавт. [13] объясняют это характерными для женского пола особенностями гормонального фона, структурными изменениями в колене мозолистого тела, а также функционированием оси «кишечная микробиота — иммунитет — мозг».
Подверженность женщин развитию депрессивных состояний характерна не только для инфекционных заболеваний: среди пациентов женского пола с ССЗ депрессивные проявления также имеют бо́льшую распространенность [14]. Г.С. Пушкарев и соавт. [15] доказали, что среди пациентов с ХСН частота выявления признаков депрессии у женщин значимо выше, чем у мужчин, что, возможно, объясняется влиянием социально-психологических и семейных проблем, а также возрастными гормональными особенностями женского пола.
Отсутствие в настоящем исследовании достоверных гендерных различий по частоте выявления признаков тревоги соответствует результатам исследования H. Park и соавт. [16]. При обследовании пациентов во время госпитализации с COVID-19 и через месяц после выписки достоверно интенсивнее от депрессии страдали женщины. При этом проявления тревоги оказалась незначительными, что также согласуется с результатами настоящего исследования.
Поскольку на развитие взаимосвязанных признаков депрессии и ССЗ влияют иммунные факторы и факторы воспаления [17], логично предположить, что признаки депрессии после COVID-19-ассоциированной пневмонии вызваны органическим нарушением работы центральной нервной системы. Очевидно, что причины депрессивных проявлений при коронавирусной инфекции требуют дальнейшего изучения.
Интересным представляется тот факт, что гендерные различия по частоте выявления признаков тревоги достоверны только при сравнении медианного числа баллов GAD-7. Число пациентов с проявлениями тревоги по гендеру не различалось, однако можно предположить, что при дальнейшем наборе данных частота выявления признаков тревоги среди мужчин будет значимо ниже. Это предположение основывается на том, что для женщин на фоне пандемии в целом характерна более высокая тревожность [18—20], связанная с такими психологическими феноменами, как эмоциональная реактивность [21] и тревожная чувствительность [22].
Низкая распространенность признаков стресса среди пациентов в целом может свидетельствовать об отсутствии остроты стрессовых переживаний в момент обследования. Тем не менее полученные в настоящем исследовании данные, которые показывают, что среди пациентов, состоящих в браке, проявления стресса выражены значимо меньше, подчеркивают важность супружеских отношений как варианта социальной поддержки [23]. Известно, что социальная поддержка, получаемая в близких отношениях, влияет на снижение тревоги, связанной со стрессом [24], а также повышает устойчивость центральной нервной системы к воздействиям стрессоров [25]. Принимая во внимание тот факт, что проявления стресса и посттравматического стрессового расстройства широко распространены среди пациентов после перенесенного заболевания COVID-19 [26], а также данные о том, что стресс в сочетании с этой инфекцией может провоцировать и обострять проявления нейровоспалительных и нейродегенеративных заболеваний [27], стрессовые расстройства у перенесших COVID-19 особенно нуждаются в дальнейшем исследовании.
Отсутствие различий по частоте ССЗ среди мужчин и женщин побуждает рассмотреть распространенность ССЗ в зависимости от выраженности проявлений COVID-19 в остром периоде.
Таким образом, пациентов, перенесших COVID-19-ассоциированную пневмонию, необходимо держать в фокусе внимания и тщательно обследовать на предмет развития возможных психологических отклонений не только во время течения заболевания, но и после выписки. Учитывая схожесть последствий COVID-19 и SARS, нельзя исключать развития психических расстройств, в том числе тревожных, депрессивных и посттравматического стрессового расстройства, а также появления суицидальных тенденций на протяжении 12 лет с характерным началом в первые 3—4 года. При этом женщины могут оказаться значительно более уязвимыми в отношении развития психических расстройств и суицида в сравнении с мужчинами [28]. Многие вопросы о влиянии COVID-19-ассоциированной пневмонии на психологическое состояние пациентов требуют дальнейшего изучения. Необходимо продолжение набора материала для более полного понимания особенностей проявления тревоги, депрессии и стресса у этой категории пациентов, а также взаимосвязи этих состояний с соматическим здоровьем.
Проведенное исследование имеет ряд ограничений. Полученные результаты не могут полностью отражать психологическое состояние всех пациентов, госпитализированных с COVID-19-ассоциированой пневмонией. Выборку составляли пациенты, которые согласились пройти обследование. В основном это категория лиц, обеспокоенных состоянием своего здоровья, для которых характерны ипохондрические переживания и тревога о здоровье. Переболевшие с более удовлетворительным самочувствием проявили меньшую заинтересованность в медицинском обследовании, в связи с чем процент благоприятных исходов в настоящем исследовании может быть ниже, чем в популяции. Однако были лица, которые хотели, но не смогли участвовать из-за физических ограничений, связанных с трудностями в самообслуживании и передвижении, а также лица, отказавшиеся от обследования из-за сильного страха повторного заражения. Отказ от участия в исследовании можно рассматривать как стратегию совладания с чрезмерно высоким уровнем тревоги [29], связанным с заболеванием или эпидемической обстановкой.
Заключение
Более чем для четверти пациентов, перенесших доказанную COVID-19-ассоциированную пневмонию, через 3 мес после выписки из стационара характерны признаки тревоги или депрессии. При этом женщины испытывают симптомы депрессии в 3 раза чаще в сравнении с мужчинами. Признаки стресса выявлены менее чем у 10% пациентов, причем наличие их связано с брачным статусом: среди пациентов, не состоящих в браке, признаки стресса выявлялись чаще. В связи с этим представляется целесообразной организация лечебно-профилактической работы с пациентами, перенесшими госпитализацию по поводу COVID-19-ассоциированой пневмонии, с применением методов психологической коррекции и психотерапии.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — Е.И. Ярославская, Т.И. Петелина, О.А. Гуськова; сбор и обработка материала — О.А. Гуськова; статистическая обработка данных — О.А. Гуськова; написание текста — О.А. Гуськова, Е.И. Ярославская, Б.Ю. Приленский; редактирование — О.А. Гуськова, Е.И. Ярославская.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflicts of interest.