Introducción
La enfermedad respiratoria aguda de coronavirus 2019 (COVID-19, anteriormente conocida como 2019-nCoV) es una enfermedad altamente infecciosa causada por el Coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave (SARS-CoV-2) descrita por primera vez en Wuhan, capital de la provincia de Hubei, en China en diciembre del 2019 y se ha propagado a todo el mundo con gran rapidez1. El 30 de enero de 2020, la Organización Mundial de la Salud declaró estado de emergencia de Salud Pública de ámbito mundial, y el 11 de marzo fue declarada pandemia2. Al 01 de junio de 2020 estaban ya confirmados un total de 6.246.042 casos de la COVID-19 con 374.452 muertes en todo el mundo, de los cuales 239.638 casos con 27.127 muertes correspondían a casos declarados en España3.
La Comunidad Autónoma de Madrid ha sido una de las áreas más afectadas. De los casi 50 hospitales de la Comunidad Autónoma de Madrid, nuestro centro, el Hospital Severo Ochoa, ha sido uno de los más los que ha recibido mayor cantidad de casos, asiste a una población de 190.000 personas y atendió a 3.562 pacientes por la COVID-19, de los que 2.699 fueron ingresados, llegando a cuadriplicarse durante la pandemia el número máximo de pacientes ingresados para los que está previsto el hospital.
Hemos realizado una revisión de las historias clínicas y de las pruebas de imagen realizadas a los pacientes atendidos por la COVID-19 en nuestro hospital, centrándonos en los hallazgos radiológicos de las complicaciones extrapulmonares y en la detección de patologías asociadas. Se incluyen también entidades que pueden simular afectación por la COVID-19 en imagen y provocar errores diagnósticos.
La revisión estará estructurada en las siguientes secciones:
1. Patrones de afectación pulmonar. 2. Afectación extrapulmonar. 3. Complicaciones relacionadas con un estado protrombótico (fenómenos trombóticos y embólicos). 4. Complicaciones relacionadas con el tratamiento anticoagulante. 5. Enfermedades simuladoras.
1. Patrones de la afectación pulmonar
La nueva epidemia de la COVID-19 se asocia principalmente a patología pulmonar pese a que las comorbilidades respiratorias preexistentes asociadas son un factor de riesgo de los menos importantes comparadas con la HTA, cardiopatías, obesidad, sexo varón o edad4,5. El patrón típico de la afectación pulmonar es la presencia de opacidades en vidrio deslustrado (vidrio esmerilado) periféricas y subpleurales en segmentos posteriores de los lóbulos inferiores (sello distintivo cardinal de la COVID-19) con evolución a consolidaciones parcheadas subsegmentarias principalmente subpleurales5. Además, se han descrito otras formas de afectación como el patrón en empedrado, signo de halo y formación de bandas subpleurales5,6. En la figura 1 se describen los principales patrones radiológicos por tomografía computarizada (TC) de la afectación pulmonar.
2. Afectación extrapulmonar
Se han identificado casos de neumomediastino y neumotórax asociado a la afectación pulmonar por la COVID-19 aunque se desconoce el mecanismo. Una vez que se observan estas complicaciones, estos pacientes tienen que ser vigilados estrechamente porque puede ser un posible indicador de empeoramiento de la enfermedad. Por lo tanto, el diagnóstico temprano por imagen y el tratamiento oportuno de las complicaciones de la COVID-19 pueden mejorar el efecto terapéutico y reducir la mortalidad7.
Neumomediastino
El neumomediastino espontáneo se define por la presencia de gas extraluminal en el mediastino de origen no traumático sin enfermedad pulmonar asociada. Se trata de un cuadro autolimitado y el pronóstico depende de la causa subyacente8. La presencia de aire en el mediastino se explica por disección por el aire que se extiende de manera centrípeta por las vainas broncovasculares, estructuras serosas y tejido adiposo por un aumento de la presión intratorácica que condiciona rotura alveolar8,9. La rotura alveolar ocurre en presencia de presión intraalveolar elevada o daño a las paredes alveolares.
La radiografía de tórax es la prueba de imagen de rutina para el diagnóstico del neumomediastino visualizado como una doble línea que dibuja el contorno mediastínico. La TC es la prueba gold standard, aunque se reserva para casos dudosos o complicados (Figura 2)8.
La ventilación con protección pulmonar, la ventilación en posición prona, la sedación y la analgesia adecuadas son parte del manejo de los pacientes con la COVID-19. Aproximadamente el 3.2% de los pacientes requieren intubación y ventilación invasiva en algún momento del curso de la enfermedad10. El barotrauma ocurre como complicación común en los pacientes sometidos a ventilación mecánica y a la inserción de catéter venoso central, consiste en la rotura de alvéolos como consecuencia de una sobreexpansión pulmonar, con salida de aire alveolar y formación finalmente de neumomediastino, neumotórax y enfisema (Figura 3)11.
Neumotórax
Se ha descrito una asociación entre la COVID-19 y el neumotórax espontáneo, pero se desconoce su importancia pronóstica12, en nuestro centro no identificamos casos de neumotórax espontáneo.
El neumotórax puede ser espontáneo primario (sin causa conocida subyacente) o secundario a enfermedad pulmonar preexistente. La rotura espontánea de una bulla subpleural es la causa más frecuente del espontáneo primario y la mayoría de los secundarios son iatrogénicas por punción aspiración, toracocentesis y presión positiva. Generalmente con la visualización del aire libre en el estudio radiográfico es suficiente para el diagnóstico, aunque en neumotórax de pequeño tamaño o en pacientes en estado crítico el diagnóstico puede requerir la realización de TC13.
3. Complicaciones relacionada con un estado protrombótico
Conforme se conoce más acerca de la fisiopatología de la infección COVID-19 se explican algunos de los hallazgos asociados o complicaciones que se ven en estos pacientes. La infección se relaciona con un estado protrombótico identificándose y niveles elevados de Dímero-D14. Se ha postulado que este estado protrombotico sea secundario a una liberación de citocinas proinflamatorias que inducen la activación de células endoteliales y mononucleares con expresión del factor tisular que conduce a la activación de la coagulación y a la generación de trombina. La circulación de trombina libre, no controlada por anticoagulantes naturales, puede activar las plaquetas y provocar trombosis15. Las tasas de eventos tromboembólicos y el uso de aumentado de la tromboprofilaxis en pacientes con la COVID-19 son, por lo tanto, un tema de gran interés. Sin embargo, las manifestaciones clínicas de esta tendencia procoagulante están poco definidas14,15.
Tromboembolismo pulmonar (TEP)
Se ha descrito una mayor prevalencia de tromboembolismo pulmonar (TEP) en pacientes afectados por la COVID-19, de hasta un 23%, con una mayor incidencia a los 12 días del inicio de los síntomas. No se ha visto clara asociación entre la extensión de la afectación pulmonar y riesgo de desarrollar fenómenos trombóticos, pero sí en pacientes con mala evolución clínica de la infección16. Ante un paciente con hipoxia y valores de Dímero-D en aumento mientras el resto de los parámetros analíticos se normalizan (ferritina, LDH, proteína C reactiva) habría que sospechar complicación con TEP17. Las guías actuales recomiendan la TC de tórax como herramienta diagnóstica para valorar el patrón de afectación y la extensión pulmonar. Sin embargo, debido a la creciente incidencia de TEP por coagulopatía asociada con la infección por SARS-CoV-2, algunos autores proponen realizar AngioTAC de tórax para evaluar el pulmón y la presencia de trombo (Figura 4)18, así como para evaluar otras complicaciones como la sobrecarga de cavidades derechas (Figura 5) que pueden resultar en dificultad respiratoria, sobre todo en aquellos pacientes con factores de riesgo (pacientes ingresados en UCI, ventilación mecánica, etc.)16,18.
El tratamiento inicial suele ser la anticoagulación sistémica hasta que se resuelva el trombo19,20. La trombolisis o trombectomía se reserva para pacientes en shock, hipotensión o con otros signos de hipoperfusión sistémica causada por la embolia pulmonar; la cirugía (lobectomía) solo se emplea en aquellos casos que no haya una mejoría clínica, sospecha de gangrena, hemoptisis masiva o necrosis pulmonar19.
Trombos flotantes aórticos
Los trombos flotantes aórticos (TFA) son una entidad rara frecuentemente asociada a enfermedad ateroesclerótica y aneurismática21,22. En aquellos pacientes sin enfermedad vascular arterial, debido al alto flujo y presión aórtica es rara la presencia de TFA, en estos casos suelen estar asociados a estados de hipercoagulabilidad y enfermedades hematológicas, tras procedimientos instrumentales o tratamiento esteroideo. En general son más frecuentes en la aorta torácica descendente, así como en el arco aórtico (Figura 6)21,22,23. La prueba de elección es la AngioTAC por su amplia disponibilidad y puesto que permite valorar la aorta en toda su extensión, troncos supraaórticos, así como los vasos pulmonares y la existencia de fenómenos isquémicos embólicos concomitantes en otras localizaciones21,22. Debido al alto riesgo embolígeno es fundamental el tratamiento, aunque no hay un protocolo establecido, siendo el tratamiento médico (anticoagulación y fármacos trombolíticos) la primera opción terapéutica reservando la cirugía (trombectomía, tromboendarterectomía y el reemplazo aórtico) o colocación de prótesis endovasculares para aquellos casos que no mejoren con el tratamiento médico o cuando haya recurrencias o aquellos pacientes con factores de riesgo21,22,23.
Trombosis venosa profunda y tromboflebitis
Se sabe que los pacientes en UCI son de mayor riesgo al desarrollo de trombosis venosa profunda (TVP); en ausencia de una profilaxis adecuada, su incidencia general entre los pacientes hospitalizados es del 0,9%, llegando hasta el 15% al 32% entre los pacientes de UCI24,25. Esta incidencia aumenta en pacientes con la enfermedad COVID-19 siendo la localización más frecuente del trombo principalmente distales en territorios gemelares e infrapoplíteos, también se describen en el eje ilíaco-femoral-poplíteo (Figura 7)26.
Las infecciones agudas se asocian con un aumento transitorio del riesgo de eventos tromboembólicos venosos27, se postula que la producción de factores procoagulantes como el factor tisular y factores de la degradación del coágulo como el Dímero-D, sean mecanismos posibles de trombosis, aunque no se ha establecido una relación con la TVP26. Otro factor favorable posible que también pudiese explicar la afectación de las extremidades superiores, entre ellas la tromboflebitis de la vena yugular externa (Figura 8) es el uso de un ventilador de presión positiva continua en las vías respiratorias, que puede comprimir los vasos superficiales o profundos de las extremidades superiores26; todos los pacientes en nuestro hospital con afectación de las extremidades superiores, de hecho, estaban recibiendo terapia de presión positiva continua, además algunos de ellos eran portadores de vías centrales.
La ecografía suele ser el estudio inicial, sobre todo en los pacientes con vías centrales. Se comportan como cualquier estructura venosa trombosada. En los estudios de TC o RM con contraste, la vena trombosada está aumentada de tamaño y con una captación periférica que corresponde a la pared venosa28.
Desafortunadamente, todavía no hay datos disponibles sobre el pronóstico de los pacientes que desarrollan TVP durante una infección por SARS-COV-2 por lo que estudios adicionales deben investigar cómo interactúan las dos condiciones entre sí y su posible afectación en la recuperación. Sin embargo, considerando estos datos preliminares, en nuestra institución se administra dosis anticoagulantes de heparina de bajo peso molecular (HBPM) en pacientes hospitalizados con la COVID-19, después de monitorizar los resultados de las pruebas de coagulación y la función renal y hepática26.
Accidente cerebrovascular isquémico
Aunque el accidente cerebrovascular isquémico se ha reconocido como una complicación de la COVID-19 (generalmente con enfermedad grave)29 los mecanismos y el fenotipo aún no son definitivos, aunque se ha sugerido que la COVID-19 podría estimular la producción de anticuerpo antifosfolípido30 como mecanismo de accidente cerebrovascular isquémico (Figura 9).
La anticoagulación terapéutica temprana con HBPM también podría ser beneficiosa para reducir la tromboembolia en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico asociado con la COVID-19, pero debe equilibrarse con el riesgo de hemorragia intracraneal, incluida la transformación hemorrágica del infarto agudo31. El diagnóstico precoz y el tratamiento hiperagudo son la clave para minimizar la mortalidad y la morbilidad de los pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Las “unidades de ictus” deben tener cuidado con el hecho de que los pacientes con la COVID-19 pueden presentarse con accidentes cerebrovasculares y deben contar con el equipo de protección personal adecuado en cada paciente sospechoso32.
Infartos cerebrales múltiples
Existen informes globales emergentes de coagulopatía en el contexto de la COVID-19, que incluyen embolia pulmonar, infartos cerebrales múltiples (Figura 10) e isquemia de extremidades33. Una publicación reciente identificó anticuerpo antifosfolípido en un paciente con la COVID-19 con coagulopatía significativa. Estos anticuerpos también pueden surgir transitoriamente en pacientes con enfermedades críticas y diversas infecciones.
La presencia de estos anticuerpos rara vez puede conducir a eventos trombóticos que son difíciles de diferenciar de otras causas de trombosis multifocal en pacientes críticos, como la coagulación intravascular diseminada, la trombocitopenia inducida por heparina y la microangiopatía trombótica30.
También se ha propuesto que la coagulopatía puede presagiar un mal pronóstico en pacientes con la enfermedad COVID-19.
Isquemia mesentérica/ colitis isquémica
La isquemia intestinal, principalmente la trombosis de las arterias mesentéricas y en menor media la colitis isquémica, es una afección poco frecuente que constituye una de las urgencias abdominales con peor pronóstico y puede ser una complicación tromboembólica secundaria al estado de hipercoagulabilidad que se asocia a la COVID-19. Presenta altas tasas de morbimortalidad, por lo tanto, el diagnóstico precoz y el manejo rápido son imprescindibles34. En este sentido, las pruebas de imagen tienen un importante papel, ya que ni los síntomas ni las pruebas de laboratorio son específicos. En la actualidad, la TC es la técnica de imagen inicial de elección para el diagnóstico de sospecha de la isquemia intestinal aguda y, además, permite excluir otras causas de dolor abdominal agudo (Figura 11)35. Por último, el intestino delgado también puede ser un sitio importante de entrada o interacción del SARS-CoV-2, ya que los enterocitos son ricos en receptores de enzima convertidora de angiotensina (ACE-2). Los síntomas gastrointestinales iniciales que aparecen temprano durante el curso de la COVID-19 respaldan esta hipótesis36.
Lesiones isquémicas de órganos sólidos
El infarto renal es una entidad infradiagnosticada debido a la presentación clínica y analítica inespecífica. Debido a la amplia disponibilidad de la TC está aumentando el diagnostico incidental de infartos renales lo que favorece un diagnóstico y tratamiento temprano disminuyendo así el tiempo de isquemia renal (Figura 12)37. Debido a su baja frecuencia no hay un protocolo establecido de tratamiento. La anticoagulación es insuficiente para disminuir la isquemia por lo que se opta por medidas más agresivas como la trombólisis sistémica, aunque incrementa el riesgo de sangrado. Se han desarrollado técnicas endovasculares para la administración local de agentes trombolíticos, así como trombectomía mecánica37.
El infarto esplénico es el resultado de la oclusión de una rama arterial esplénica, provocado principalmente por enfermedad tromboembólica o por enfermedades hematológicas infiltrativas. Clásicamente se visualizan como defectos de perfusión en cuña en el parénquima, aunque cuando son múltiples pueden fusionarse y perder dicha morfología. La clave es la extensión de la zona del parénquima anormal hasta la cápsula intacta (Figura 13). Los infartos agudos pueden complicarse con sobreinfección, hematomas subcapsulares o roturas esplénicas. Un infarto crónico pierde volumen con atrofia focal y puede calcificar38.
4. Complicaciones relacionadas con el tratamiento anticoagulante
Los anticoagulantes, como la heparina sódica y las HBPM, se usan actualmente para el tratamiento y la prevención de la enfermedad tromboembólica secundaria a la afectación por la COVID-19. Se estima que la hemorragia es una complicación a menudo grave de la terapia anticoagulante, en hasta el 4% de los pacientes tratados39. La hemorragia digestiva es una forma frecuente de complicación que habitualmente cede tras corregir el estado de coagulación. Otras formas frecuentes de complicaciones hemorrágicas graves son el hematoma de pared abdominal especialmente de los compartimentos musculares de la vaina del recto (Figura 14) o el músculo iliopsoas (Figura 15) con apertura al retroperitoneo (Figura 16), ambos son los que con mayor frecuencia requieren tratamiento percutáneo urgente.
Los factores de riesgo incluyen, además de la anticoagulación por el estado protrombótico inducido por la COVID-19, las comorbilidades específicas (enfermedad cardíaca grave, disfunción hepática, insuficiencia renal, hipertensión, enfermedad cerebrovascular y pacientes que reciben hemodiálisis a largo plazo), el uso de medicamentos concurrentes (principalmente agentes antiinflamatorios no esteroides y diuréticos), la duración del tratamiento, la intensidad del efecto anticoagulante y la edad del paciente40. El método diagnóstico de elección es la TC abdominal ya que, además de valorar el tamaño y localización del hematoma, constata la existencia de sangrado activo e identifica la arteria causante del sangrado. En caso de fallo del tratamiento conservador o de inestabilidad hemodinámica está indicado el tratamiento endovascular para la embolización del sangrado41. En los hematomas de la vaina de los rectos de localización baja, habitualmente la embolización de la arteria epigástrica inferior homolateral es suficiente para el control de la hemorragia (Figura 14d), mientras que los de ubicación alta a veces requieren de embolización distal de la arteria mamaria interna homolateral. En el caso de los hematomas retroperitoneales espontáneos, las arterias implicadas son las arterias lumbares y la arteria iliolumbar (Figuras 15d, 16d). Se aconseja el uso de materiales líquidos/pegamentos cuyo efecto terapéutico es independiente del estado de la coagulación del paciente42.
5. Enfermedades simuladoras
Una amplia variedad de hallazgos en TC se ha descrito en la afectación pulmonar en la enfermedad COVID-19. Sin embargo, todos los estudios indican que la principal característica en la TC de pulmón es la presencia de opacidades en vidrio deslustrado, típicamente con una distribución periférica y subpleural, con afectación de múltiples lóbulos, particularmente los lóbulos inferiores1,43,44,45. El patrón en vidrio deslustrado representa tanto un proceso intersticial (engrosamiento intersticial) o alveolar (ocupación parcial de alveolos) y es una manifestación común de múltiples enfermedades pulmonares. En esta revisión describimos una serie de entidades con características en la TC pulmonar de opacidad en vidrio deslustrado que pueden simular la afectación del parénquima pulmonar en la COVID-19, tales como, edema pulmonar, hemorragia alveolar difusa, neumonía intersticial no específica (NINE), neumonitis por hipersensibilidad (NHS), neumonías atípicas, neumonitis rádica, metástasis, etc.
Edema pulmonar
El edema pulmonar es una causa muy común de opacidad en vidrio deslustrado difusa, pero se caracteriza por un predominio perihiliar y en regiones basales de los lóbulos inferiores, normalmente simétrica y con preservación de las porciones periféricas del pulmón, al contrario que la COVID-19. Se asocia con otros signos sugestivos, como engrosamiento septal que refleja los vasos linfáticos dilatados y engrosamiento de los septos interlobulillares (Figura 17). Un hallazgo común que apoya este diagnóstico es el derrame pleural asociado, frecuentemente bilateral46.
Hemorragia alveolar difusa
La hemorragia alveolar difusa es una emergencia que se define como la presencia de sangre en los espacios alveolares. Ocurre por un daño en la microcirculación pulmonar (capilares, arteriolas y vénulas alveolares) y puede ser de origen pulmonar, por ejemplo, en la infección o de causa sistémica como ocurre en las vasculitis sistémicas. Clínicamente se puede manifestar como hemoptisis, disnea, tos de inicio agudo y anemización47,48. También se caracteriza por opacidades en vidrio deslustrado perihiliares y bilaterales de aparición súbita y que confluye progresivamente respetando los vértices y la periferia de los pulmones, sin existir un predominio subpleural (Figura 18). En la fase aguda puede ser indistinguible del edema pulmonar o de la infección pulmonar difusa49. A las 48-72 h del episodio se produce un patrón reticular y si no hay recurrencia del sangrado la imagen se puede normalizar en 1-2 semanas.
Neumonía intersticial no específica (NINE)
La neumonía intersticial no específica (NINE) es una enfermedad intersticial que afecta al parénquima pulmonar de etiología desconocida. El pronóstico de esta entidad es mejor que el de otras enfermedades intersticiales como por ejemplo la neumonía intersticial usual (NIU) o la neumonía intersticial descamativa (NID). La TC de tórax es la prueba de imagen de elección para su estudio puesto que en la mayoría de los casos la radiografía de tórax es normal50. Se caracteriza por un patrón en vidrio deslustrado en localización periférica con afectación de los campos medios e inferiores (Figura 19). En ocasiones vemos una franca mejoría de los hallazgos en la imagen tras el tratamiento con esteroides. Si la enfermedad progresa se puede ver panalización o bronquiectasias por tracción50.
Neumonitis por hipersensibilidad
La neumonitis por hipersensibilidad (NHS), también conocida como alveolitis alérgica extrínseca, es una enfermedad inflamatoria granulomatosa de los pulmones causada por la inhalación de partículas o humos orgánicos antigénicos51. En el caso del pulmón del cuidador de aves, son partículas que suelen encontrarse en el epitelio, el polvo que cubre las plumas o las heces de las aves52. La enfermedad puede presentarse como una enfermedad aguda, subaguda o crónica. Los episodios de NHS aguda y subaguda generalmente se resuelven después del cese de la exposición al antígeno una vez establecido el diagnostico; los corticoides se utilizan en fases tempranas para acelerar la curación o en fases severas o evolucionadas que pueden ser progresivas e irreversibles51. En TC de tórax la combinación de un patrón de mosaico con áreas de vidrio esmerilado y nódulos centrolobulillares es altamente sugestivo del diagnóstico (Figura 20)53. Una cuidadosa historia ambiental y ocupacional y el establecimiento de la exposición a un antígeno incitante conocido son factores clave para hacer el diagnóstico de NHS.
Neumonías atípicas
El grupo de las neumonías atípicas está constituido por las neumonías producidas por virus, Pneumocystis jirovecii y bacterias atípicas (Legionella pneumophila, Mycoplasma pneumoniae y Chlamydia pneumoniae). En la TC torácica las neumonías atípicas producen alteraciones pulmonares bilaterales, extensas y a menudo simétricas con patrón de vidrio deslustrado54.
La neumonía por Pneumocystis jirovecii era la infección más común en pacientes con síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA), pero ha sido sustituida por la infección bacteriana desde la instauración de su profilaxis. Los pacientes no-VIH típicamente presentan una clínica más aguda con fiebre e hipoxemia, mientras los pacientes VIH frecuentemente manifiestan un pródromo de 2-3 semanas con fiebre de bajo grado, pérdida de peso, disnea y malestar. El hallazgo más común en la TC son opacidades en vidrio deslustrado de distribución simétrica, habiendo sido descrito un predominio por los lóbulos superiores (Figura 21). Este hallazgo puede estar asociado a otras alteraciones incluidas consolidaciones, engrosamiento septal y quistes de pared fina que pueden dar lugar a neumotórax espontáneo55. El diagnóstico definitivo requiere la identificación del organismo de muestras respiratorias con tinción de anticuerpos fluorescentes o reacción en cadena de la polimerasa (PCR)56.
Neumonitis Post-Actínica
El daño pulmonar inducido por la radioterapia se manifiesta radiológicamente de forma diversa, dependiendo del tiempo transcurrido desde la finalización del tratamiento. En las fases precoces, entre 1 y 3 meses tras la radioterapia; en las fases tardías o crónicas, desarrolladas posteriormente y con estabilización sobre los 12-15 meses, los hallazgos se denominan fibrosis rádica. Ocurre en < 1% de los casos y es dosis dependiente siendo constante a partir de los 40 Gy57. Se manifiesta como tos y disnea a los 3 meses de haber recibido la radioterapia, aunque el tiempo de aparición es variable. La TC no solo es más capaz de delinear los cambios parenquimatosos, sino que a menudo demuestra cambios localizados en el campo irradiado, lo que facilita el diagnóstico, los dos hallazgos más comunes son las opacidades en vidrio deslustrado y/ o la consolidación del espacio aéreo (Figura 22)58.
Metástasis pulmonares
Los hallazgos radiológicos típicos de las metástasis pulmonares consisten en múltiples nódulos de tamaño variable y engrosamiento difuso del intersticio (Figura 23). La opacidad en vidrio deslustrado alrededor de la masa (signo del halo en la TC de tórax) puede ser visto cuando la fragilidad del tejido neovascular conduce a la rotura de vasos, como en las metástasis de coriocarcinoma y angiosarcoma, así como en el crecimiento del tumor a lo largo de las paredes alveolares como en adenocarcinomas de tumores del tracto gastrointestinal59.
Linfangitis carcinomatosa
La linfangitis carcinomatosa constituye un patrón de diseminación tumoral a través de los vasos linfáticos pulmonares, siendo factor de mal pronóstico en cuanto a la respuesta a la quimioterapia y a la supervivencia. El 80% de los casos es causada por adenocarcinomas, siendo los tumores más comunes pulmón, mama, colon y estómago60. Los hallazgos en la TC de tórax incluyen engrosamiento liso o nodular de los septos interlobulares y el engrosamiento del intersticio peribroncovascular y subpleural, así como adenopatías mediastínicas e hiliares, y derrame pleural (Figura 24). Puede presentarse tanto de forma uni como bilateral61.
Nódulos pulmonares calcificados
Los nódulos pulmonares múltiples calcificados ocurren en una amplia variedad de enfermedades y en las radiografías de tórax pueden simular opacidades parcheadas pulmonares localizadas. Son múltiples los procesos que condicionan la aparición de nódulos pulmonares calcificados (Figura 25). Así, aparecen en las fases reparativas de procesos inflamatorios (TBC, varicela), tumores benignos y malignos (hamartomas, hemangioendotelioma epitelioide, metástasis), las enfermedades inhalatorias (neumoconiosis de los trabajadores del carbón y silicosis), enfermedades metabólicas (insuficiencia renal, hipercalcemia) y procesos de origen desconocido (microlitiasis alveolar)62.
Conclusión
La imagen radiológica juega un papel muy relevante en el diagnóstico y seguimiento de los pacientes con la enfermedad COVID-19. Los hallazgos más frecuentes en las radiografías de tórax y en la TC de tórax incluyen opacidades en vidrio deslustrado bilaterales multifocales y consolidaciones irregulares de distribución predominantemente periférica. Además del compromiso pulmonar es relevante identificar otros hallazgos asociados, tales como la afectación extraparenquimatosa pulmonar, las complicaciones secundarias al estado protrombótico dada la alta incidencia de fenómenos trombóticos y embólicos, también las complicaciones hemorrágicas por tratamiento anticoagulante. Así mismo, se debe incluir en el diagnóstico diferencial entidades que debuten con patrón pulmonar en opacidades en vidrio deslustrado. Todas estas características pueden ayudar a un diagnóstico rápido, guiar la toma de decisiones clínicas y controlar la progresión de la enfermedad COVID-19. Se debe prestar especial atención al papel de los radiólogos en la lucha contra esta nueva enfermedad infecciosa.