Введение
По состоянию на 1 марта 2021 г. зарегистрировано более 113 млн лабораторно подтвержденных случаев заболевания новой коронавирусной инфекцией (COVID-19) [1]. Одним из ведущих симптомов заболевания, приводящим к госпитализации, является дыхательная недостаточность, что обусловлено в значительной мере проявлениями вирусной пневмонии. Для выявления COVID-19-ассоциированной пневмонии, осложнений, дифференциальной диагностики с другими заболеваниями легких, а также для определения степени выраженности и динамики изменений, оценки эффективности проводимой реабилитационной терапии [2—5] применяют разные методы лучевой диагностики. К методам лучевой диагностики патологии органов грудной полости пациентов с предполагаемой/установленной COVID-19-ассоциированной пневмонией относят: обзорную рентгенографию легких, компьютерную томографию (КТ) легких, ультразвуковое исследование легких и плевральных полостей [6]. Несмотря на то что «золотым стандартом» диагностики COVID-19 является ПЦР-мазок, в условиях текущей пандемии КТ-диагностике отведена ведущая роль при оценке легочных проявлений вируса SARS-CoV-2, а именно выявление вирусной пневмонии, в то время как роль этого метода в качестве прогностического фактора требует дальнейшего изучения [7]. Типичное течение вирусной пневмонии, вызванной вирусом SARS-CoV-2, характеризуется появлением на КТ-изображении инфильтрации в виде матового стекла с дальнейшим разрешением либо формированием консолидации и фиброза [8—10]. Одним из критериев выписки пациента с COVID-19, помимо стабилизации клинико-лабораторных показателей, является положительная динамика при контрольных КТ-исследованиях легких либо отсутствие отрицательной динамики, т.е. стабилизация процесса. В связи с ограниченной возможностью включения процедур медицинской реабилитации в терапевтические схемы, применяемые в инфекционном стационаре, а также по причине малой изученности эффективности и безопасности применения процедур восстановительного лечения у пациентов с COVID-19-ассоциированной пневмонией в условиях изоляции, рассмотрение реабилитации пациентов в специализированной литературе крайне скудно и, как правило, сводится к рекомендациям по проведению телемедицинской помощи. Все вышесказанное актуализирует необходимость оценки эффективности реабилитационных процедур и анализа накопленного опыта в условиях пандемии и эскалации роста числа госпитализированных пациентов в инфекционный стационар.
Цель исследования — оценить эффективность и безопасность включения процедур лечебной гимнастики и аппаратного массажа области грудной клетки в электростатическом поле в комплексные программы лечения пациентов с COVID-19-ассоциированной вирусной пневмонией в условиях инфекционного стационара.
Материал и методы
Для реализации поставленной цели ретроспективно была проанализирована база данных историй болезни 1551 пациента, госпитализированного в период с 01 апреля 2020 г. по 15 июня 2021 г. в клиническую больницу №1 АО «ГК "Медси"» с диагнозом: «COVID-19-ассоциированная пневмония (МКБ-10: U07.1 и U07.2)».
Критериями включения в исследования являлись: период госпитализации в инфекционный стационар клинической больницы АО «ГК "Медси"» в Отрадном с 01 апреля 2020 г. по 15 июня 2021 г. для лечения COVID-19 (МКБ-10: U07.1 и U07.2); проведение не менее двух КТ-исследований в период госпитализации; процент поражения при вирусной пневмонии, по данным КТ, не менее 5%; сатурация в период госпитализации не менее 85%, в том числе на кислородной поддержке; частота дыхательных движений от 16 до 25 в мин; возраст от 18 до 75 лет; наличие в медицинской документации данных о дате начала заболевания; выписка из инфекционного стационара в соответствии с критериями, а именно: два отрицательных мазка на наличие вируса SARS-CoV-2, уровень С-реактивного белка не более 50 мг/л и стабилизация либо положительная динамика стадии поражения легочной паренхимы по данным КТ.
Критериями невключения служили: перевод в связи с тяжестью состояния в отделение реанимации и интенсивной терапии; период пребывания в инфекционном стационаре менее 7 сут; отсутствие признаков вирусной пневмонии (по данным КТ; критерий тяжести КТ-0), тотальное и субтотальное поражение паренхимы легких, по данным КТ (КТ-4); возраст младше 18 и старше 75 лет; однократное КТ-исследование за период госпитализации; период с момента начала заболевания до госпитализации прошло более 100 сут. Также в исследование не были включены данные умерших пациентов.
Всего в исследование с учетом критериев включения и невключения вошли данные 153 больных. Медиана возраста пациентов (Me) составила 53 года (интерквартильная широта ([Q25; Q75]) — от 44 лет до 61 года).
Все пациенты были разделены на три группы, сопоставимые по клинико-лучевым характеристикам, в зависимости от используемых методов реабилитации:
— 1-я группа: 51 пациент, госпитализированный с COVID-19 и получавший помимо базисной терапии реабилитационное лечение в виде занятий лечебной гимнастикой;
— 2-я группа: 51 пациент, госпитализированный с COVID-19 и получавший, помимо базисной терапии, реабилитационное лечение в виде занятий лечебной гимнастикой и массажа в электростатическом поле;
— 3-я группа (контроль): 51 пациент, госпитализированный с COVID-19 и получавший только базисную терапию.
В соответствии с КТ-стадией пневмонии внутри каждой группы были выделены 3 подгруппы: в подгруппу А были включены данные историй болезни пациентов с выявленной стадией вирусной пневмонии при поступлении КТ-1; в подгруппу Б — с КТ-2, в подгруппу В — с КТ-3. Всего в каждую из подгрупп были включены данные 17 пациентов. Таким образом, группы и подгруппы были нормированы по числу пациентов.
При поступлении в инфекционный стационар все пациенты подписывали добровольное информированное согласие на сбор клинических, лабораторных и инструментальных данных в целях предоставления гарантии качества клинического исследования и для научных публикаций. Все пациенты, включенные в исследование, получали базисную терапию COVID-19 в соответствии с действующими Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава России на момент госпитализации.
Медианное значение продолжительности нахождения пациентов в инфекционном стационаре было равно 14 [12; 16] сут (рис. 1).
Рис. 1. Продолжительность госпитализации пациентов.
Методы исследований. Всем пациентам проводили КТ органов грудной клетки (ОГК) с помощью аппаратов LightSpeed VCT (General Electric, США), Brilliance iCT Elite (Philips, Нидерланды). Сканирование выполняли в аксиальной проекции с толщиной среза 0,625—1,000 мм при 350—400 мА и 120 кВ с последующей итеративной реконструкцией. Расчет процента поражения легких осуществляли на рабочей станции IntelliSpace Portal V11 с использованием модуля COPD в соответствии с Временными методическими рекомендациями «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекции (COVID-19)» Минздрава России [11]. В соответствии с протоколом ведения пациентов с COVID-19 КТ ОГК проводили при поступлении и при выписке. Протокол заключения исследования «Мультиспиральная компьютерная томография легких» включал в себя как вероятностные признаки наличия вирусного поражения паренхимы легких, так и тяжесть течения процесса в виде процента поражения.
Аналитическая база данных историй болезни была составлена с помощью выгрузки из МИС «Медиалог» и последующего статического анализа компанией Accenture, а также с использованием программного обеспечения Microsoft Excel 2016 и модуля Power Pivot.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программ Statistica 10.0 for Windows (StatSoft, Inc. США) и Microsoft Excel 2016. Предусматривали получение графиков, таблиц и следующих аналитических показателей: описательная статистика, частота, структура, средние величины и их средние ошибки, корреляции. Корреляции между параметрами были установлены при помощи линейного и нелинейного регрессионного анализа. Коэффициенты корреляции были рассчитаны для нахождения возможных взаимосвязей между параметрами. Достоверность статистических показателей оценивали на основе критериев (среднее значение и стандартное отклонение, медиана и мода выборки, значения квартилей, 95% доверительный интервал, t-критерий Стьюдента, p, χ2 Z-критерий Вилкоксона, ANOVA — тест Краскела—Уоллиса). Доверительный уровень 95% считали статистически достоверным.
Методы лечения. Все пациенты получали базовую терапию COVID-19 в соответствии с действующими временными методическими рекомендациями Минздрава России на момент госпитализации.
Пациентам 1-й и 2-й групп сравнения проводили занятия лечебной гимнастикой в индивидуальной форме, ежедневно, продолжительность одного занятия составляла 20 мин. В комплекс лечебной гимнастики были включены упражнения в исходном положении лежа, сидя и стоя, в активном и статическом двигательных режимах под контролем сатурации (в том числе с применением кислородной поддержки при необходимости), частоты сердечных сокращений и частоты дыхательных движений. В комплекс входили дыхательные упражнения с включением компенсаторной дыхательной мускулатуры, элементов звуковой и дренажной гимнастики, локализованного и диафрагмального дыхания, упражнения на повышение толерантности к физической нагрузке в щадящем двигательном режиме. Лечебную гимнастику проводили в форме индивидуальных занятий с инструктором ЛФК (курс не менее 10 процедур, ежедневно, длительность занятий не менее 20 мин). Аппаратный массаж в электростатическом поле от аппарата «Элгос» (Группа компаний «Мадин», Россия) области грудной клетки выполняли с дренажной целью (курс не менее 10 процедур, ежедневно, длительность процедуры 20 мин, частота 30/60 Гц).
Результаты и обсуждение
При анализе поражения легких в контрольной и исследуемых группах и подгруппах были рассмотрены такие ключевые факторы, как процент поражения при поступлении, на момент выписки, максимальный процент поражения за период госпитализации.
Процент поражения паренхимы легких, по данным КТ ОГК, в разные сроки госпитализации и расчетные критерии Шапиро—Уилка для каждого из показателей свидетельствовал об отсутствии нормальности распределения (как в разные сроки госпитализации, так и для пиковых значений) во всей выборке (рис. 2). Исходя из этого, при дальнейшей оценке поражения паренхимы легких использовали методы непараметрической статистики.
Рис. 2. Процент поражения паренхимы легких у пациентов, по данным КТ ОГК, в разные сроки госпитализации.
В табл. 1 представлены средние значения показателя поражений легких при поступлении и при выписке. Достоверной разницы между процентом поражения легких, по данным мультиспиральной КТ, при поступлении и при выписке у пациентов всех групп выявлено не было (ANOVA Краскела—Уоллиса тест: H (2, N=153)=1,845396, p=0,3974 при поступлении; ANOVA Краскела—Уоллиса тест: H (2, N=153)=2,730556, p=0,2553 при выписке). Уменьшение поражения легких на фоне лечения в соответствии с действующими Временными методическими рекомендациями Минздрава России на момент госпитализации в условиях инфекционного стационара было зарегистрировано во всей выборке и внутри каждой из групп.
Таблица 1. Средние значения показателя поражения паренхимы легких у госпитализированных пациентов, (%)
| Группа | Me | Q25 | Q75 | |
| 1-я | при поступлении | 35,94 | 30,37 | 41,50 |
| при выписке | 27,04 | 22,88 | 31,19 | |
| 2-я | при поступлении | 39,08 | 34,06 | 44,10 |
| при выписке | 30,37 | 26,48 | 34,26 | |
| 3-я | при поступлении | 33,85 | 29,12 | 38,58 |
| при выписке | 26,39 | 22,35 | 30,43 | |
Медианные значения процента поражения легких, по данным КТ, снижались с 35,7% [20,1%; 51,2%] от момента госпитализации пациента до 24,9% [15,7%; 39,9%] на момент выписки (рис. 3). Это снижение было достоверным — Z-критерий Вилкоксона составил 7,928 (p<0,05).
Рис. 3. Процент поражения паренхимы легких у пациентов при поступлении и при выписке.
Как видно из данных, представленных в табл. 2, которые отражают зависимость между результатами КТ и ключевыми параметрами госпитализированных пациентов, во всей выборке имелась достоверная связь (p<0,005) между наличием у пациента кислородной поддержки в период госпитализации и КТ-стадией поражения легких при поступлении, при выписке и пиковыми значениями поражения легких. Значимой связи между процентом поражения легких, по результатам КТ ОГК, и возрастом пациентов, полом, длительностью госпитализации и периодом между датой заболевания и началом госпитализации не выявлено. Принимая во внимание наличие корреляции КТ-стадии с наличием либо отсутствием кислородной поддержки пациентов в период госпитализации в инфекционный стационар, в исследовании был проведен анализ внутри подгрупп (А, Б, В) с учетом потребности в кислороде. В результате были установлены статистически достоверные различия в проценте поражения паренхимы легких, по данным КТ, при выписке у пациентов, не получавших кислородную поддержку за период госпитализации в инфекционном стационаре, в подгруппе Б 1-й группы (ANOVA Краскела—Уоллиса тест: H (2, N=17)=8,191738, p=0,0166). В остальных группах и подгруппах с учетом наличия/отсутствия кислородной поддержки достоверных различий установлено не было.
Таблица 2. Зависимость данных КТ-исследования и ключевых параметров госпитализированных пациентов (коэффициент корреляции Спирмена)
| Параметр | Возраст | O2-зависимость | Пол | Группа | Продолжительность госпитализации | День заболевания | Поступление | КТ-стадия при выписке | Максимальная КТ-стадия | КТ-стадия при поступлении |
| Возраст | 1,0000 | 0,3137* | 0,2675* | -0,1234 | 0,1585 | 0,0487 | 0,0900 | 0,1683* | 0,0803 | 0,0605 |
| O2-зависимость | 0,3137* | 1,0000 | −0,0241 | −0,0981 | 0,1522 | 0,0654 | 0,4507* | 0,5296* | 0,5266* | 0,4251* |
| Пол | 0,2675* | −0,0241 | 1,0000 | 0,0330 | 0,0323 | −0,0266 | −0,1481 | −0,0740 | −0,1219 | −0,1485 |
| Группа | −0,1234 | −0,0981 | 0,0330 | 1,0000 | 0,1764* | −0,0039 | −0,0366 | −0,0127 | −0,0935 | − |
| Продолжительность госпитализации | 0,1585 | 0,1522 | 0,0323 | 0,1764* | 1,0000 | −0,1814* | 0,1229 | 0,0427 | 0,1329 | 0,1241 |
| День заболевания | 0,0487 | 0,0654 | −0,0266 | −0,0039 | −0,1814* | 1,0000 | 0,1171 | 0,1494 | 0,0868 | 0,1005 |
| Поступление | 0,0900 | 0,4507* | −0,1481 | −0,0366 | 0,1229 | 0,1171 | 1,0000 | 0,8082* | 0,9360* | 0,9372* |
| КТ-стадия при выписке | 0,1683* | 0,5296* | −0,0740 | −0,0127 | 0,0427 | 0,1494 | 0,8082* | 1,0000 | 0,8057* | 0,7699* |
| Максимальная КТ-стадия | 0,0803 | 0,5266* | −0,1219 | −0,0935 | 0,1329 | 0,0868 | 0,9360* | 0,8057* | 1,0000 | 0,8927* |
| КТ-стадия при поступлении | 0,0605 | 0,4251* | −0,1485 | − | 0,1241 | 0,1005 | 0,9372* | 0,7699* | 0,8927* | 1,0000 |
Примечание. * — p<0,05.
Были зафиксированы следующие медианные значения процента поражения легких на момент выписки пациентов подгрупп Б без кислородной поддержки: в подгруппе 1Б — 15,3% [14,2%; 19,3%]; в подгруппе 2Б — 32,0% [26,5%; 33,3%]; в подгруппе 3Б — 26,0% [22,4%; 28,0%].
Динамика показателя поражения легких, по данным КТ, в отдельных подгруппах кислород-независимых пациентов на фоне лечения представлена в табл. 3.
Таблица 3. Динамика показателя поражения паренхимы легких, по данным КТ ОГК в отдельных подгруппах кислород-независимых пациентов, (%)
| Подгруппа | Me | Q25 | Q75 | |
| 1Б | при поступлении | 30,63 | 23,79 | 37,48 |
| при выписке | 16,35 | 9,56 | 23,14 | |
| 2Б | при поступлении | 36,86 | 29,37 | 44,35 |
| при выписке | 31,44 | 19,51 | 43,37 | |
| 3Б | при поступлении | 37,13 | 31,20 | 43,06 |
| при выписке | 27,43 | 20,42 | 34,44 | |
Рис. 4. Средние значение поражения паренхимы легких при выписке у пациентов без кислородной поддержки.
Достоверной разницы между КТ-стадией поражения легочной паренхимы при госпитализации пациентов подгрупп Б, получавших лечение в условиях инфекционного стационара без сопутствующей кислородной поддержки, выявлено не было (ANOVA Краскела—Уоллиса тест: H (2, N=17)=4,065434, p=0,1310).
При попарном сравнении подгрупп с использованием критерия Манна—Уитни были установлены статистически значимые различия показателя поражения легких, по данным КТ, при выписке: между подгруппами 1Б и 3Б (p=0,016123); между 1Б и 2Б (p=0,017623). Достоверной разницы в этих же значениях между подгруппами 2Б и 3Б кислород-независимых пациентов отмечено не было (p=0,464192).
Таким образом, процедуры лечебной гимнастики достоверно (p<0,05) снижали медианные значения показателя поражения легочной паренхимы у пациентов без кислородной поддержки с КТ-2-стадией COVID-19-ассоциированной пневмонии — с 28,05% [28%; 29,5%] на момент госпитализации до 15,3% [14,2%; 19,3%] при выписке. У пациентов без реабилитационного лечения и в группе реабилитации в виде процедур лечебной гимнастики и массажа в электростатическом поле различия не имели статистической значимости. Полученные результаты показывают эффективность применения реабилитационного лечения в виде процедур лечебной гимнастики у пациентов подгруппы 1Б без кислородной поддержки.
Заключение
Назначение лечебной гимнастики достоверно и эффективно уменьшает поражение легких у пациентов, поступивших в инфекционный стационар с новой коронавирусной инфекцией и с исходным процентом поражения паренхимы легких не менее 25 и не более 50% (КТ-2).
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.