Введение
В декабре 2019 г. в городе Ухань провинции Хубэй Китайской Народной Республики (КНР) отмечена вспышка новой коронавирусной инфекции, вызываемой новым штаммом коронавируса, который 11 февраля 2020 г. получил название SARS-CoV-2 (Severe acute respiratory syndrome-related coronavirus 2). В 2020 г. инфекция приобрела характер пандемии (признана таковой Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ) 11 марта 2020 г.), ей присвоено название COVID-19 (Coronavirus disease 2019). На конец января 2020 г. зафиксировано более 97 млн случаев заражения COVID-19, более 3,6 млн — на территории Российской Федерации (РФ) с количеством умерших свыше 2 млн. Проблема влияния новой коронавирусной инфекции на прогноз и течение хронической патологии желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) актуальна и непрерывно пополняется данными новых исследований. Поскольку доказано значительное влияние на прогноз COVID-19 не только возраста, но и коморбидного фона [1—3], наличие ранее выявленной клинически значимой гастроинтестинальной патологии должно быть обязательно учтено при маршрутизации пациента, а также при определении диагностической и лечебной тактики [4, 5].
COVID-19 и воспалительные заболевания кишечника. Пристальное внимание к особенностям течения COVID-19 у больных с воспалительными заболеваниями кишечника (ВЗК) обусловлено несколькими причинами. Во-первых, наличие вируса в клетках ЖКТ и его выделение с калом, частое выявление гастроэнтерологических жалоб у инфицированных пациентов позволяют предполагать суммацию и усугубление совместной симптоматики COVID-19 и ВЗК. Во-вторых, наличие очага воспаления в пищеварительной системе и сниженного иммунного статуса на фоне длительного приема иммуносупрессивных препаратов позволяют прогнозировать более высокий риск заражения и худший прогноз в этой группе больных. Экспрессия ангиотензинпревращающего фермента 2-го типа (ACE2) в воспаленной кишке повышена, причем в большей степени при болезни Крона, чем при язвенном колите [6]. В-третьих, требует оценки совместимость терапии COVID-19 и стандартных схем терапии ВЗК, также включающих противовоспалительные препараты и ингибиторы фактора некроза опухолей (терапевтическое действие или, напротив, негативное влияние с усилением побочных эффектов).
Несмотря на неоднородность литературных данных, большинство международных экспертов сходятся во мнении об отсутствии повышенного риска инфицирования SARS-CoV-2 у пациентов с ранее диагностированным ВЗК; данные о более тяжелом течении и прогнозе COVID-19 в данной когорте больных неоднозначные [7, 8].
Наблюдение за 1099 пациентами в Китае не определило иммуносупрессивную терапию в качестве фактора риска тяжелых клинических явлений при коронавирусной инфекции [9]. В базе данных международного эпидемиологического надзора за коронавирусом SECURE зафиксирована смерть 12 пациентов с ВЗК, из них трое моложе 65 лет, все получали иммуносупрессоры (глюкокортикостероид + ингибитор янус-киназы; адалимумаб + метотрексат; адалимумаб + азатиоприн + глюкокортикостероиды), однако имеющихся данных недостаточно для оценки влияния базовой терапии ВЗК на смертность при COVID-19.
В своем обзоре итальянские авторы также отрицают повышенный риск инфицирования SARS-CoV-2 у пациентов с ВЗК; патогенетическим объяснением этого парадокса авторы считают наличие двух изоформ ACE2: так называемая растворимая форма ACE2 выявляется в повышенной концентрации в крови больных ВЗК и, по мнению авторов, может конкурентно ингибировать SARS-CoV-2, ограничивая тем самым его проникновение в клетки кишечника [6]. Другим аспектом отсутствия повышенного риска инфицирования COVID-19 при ВЗК авторы считают действие иммуносупрессивной терапии заболеваний кишечника, в частности, использование блокаторов цитокинов. Известно, что цитокиновый «шторм» у пациентов с тяжелым течением новой коронавирусной инфекции напоминает профиль цитокинов у больных агрессивными формами язвенного колита и болезни Крона. Таким образом, базисные препараты лечения ВЗК могут оказывать потенциально благоприятное действие не только на кишечные проявления коронавирусной инфекции, но и на ее респираторную симптоматику.
Вместе с тем Британское общество гастроэнтерологов (The British Society of Gastroenterology, BSG) совместно с Британской ассоциацией по изучению болезни Крона и колитов (Crohn’s and Colitis UK association) стратифицировали пациентов с ВЗК на 3 группы риска, в соответствии с этим сформулированы конкретные рекомендации для пациентов каждой группы (табл. 1) [8].
Таблица 1. Рекомендации для пациентов с воспалительными заболеваниями кишечника в соответствии с группой риска (BSG, Crohn’s and Colitis UK Association)
| Высокий риск | Умеренный риск | Низкий риск |
| Стратификация риска: | ||
| 1. Пациенты, у которых есть сопутствующая патология: — дыхательная; — кардиологическая; — артериальная гипертония; — сахарный диабет. 2. Пациенты старше 70 лет, получающие иммуносупрессивную терапию ВЗК. 3. Пациенты любого возраста, получающие комбинированную терапию в течение 6 недель: — преднизолон ≥20 мг + — биопрепарат или иммуносупрессор. 4. Средняя и тяжелая активность заболевания. 5. Синдром короткой кишки. 6. Пациенты, нуждающиеся в парентеральном питании. 7. Хирургическое лечение ВЗК в период до 30 дней* | Пациенты, получающие: — биопрепарат; — тиопурин; — ингибитор кальциневрина; — ингибитор JAK; — комбинированную терапию. Пациенты, не вошедшие в группу высокого риска | Пациенты с ВЗК, не вошедшие в группы высокого и умеренного риска |
| Рекомендации: | ||
| Всегда оставайтесь дома | Избегайте контактов с людьми, у которых имеются симптомы COVID-19 | Часто и тщательно мойте руки с мылом и водой не менее 20 с |
| Не выходите из дома за едой, лекарствами и для занятий спортом | По возможности не пользуйтесь общественным транспортом | Используйте 70% спиртовой гель для обработки рук, если мыло и вода недоступны |
| Вы должны присутствовать на запланированных внутривенных инфузиях лекарств (только в этом случае вы можете выйти из дома) | Работайте дома, когда это возможно | Избегайте прикосновения к глазам, рту и носу |
| Оставайтесь по возможности на расстоянии не менее 2 м (3 шагов) от других людей в вашем доме | Избегайте скоплений людей и общественные места | Протирайте предметы и поверхности, к которым вы часто прикасаетесь (например, дверные ручки и телефон) любым чистящим средством |
| В случае доставки еды и лекарств на дом просите курьера оставлять их вне дома | Избегайте встреч с друзьями и семьей | По возможности оставайтесь дома, чтобы предотвратить распространение вируса |
| Убедитесь, что любой, кто входит в ваш дом, моет руки с мылом и водой в течение 20 с | Для контакта с лечащим врачом и использования важных сервисов пользуйтесь телефоном и виртуальными технологиями | Избегайте использования общественных туалетов |
| Не принимайте посетителей, в том числе членов семьи и друзей, если вам не нужна их помощь | — | Старайтесь выходить из дома в очень ограниченных целях (на минимальное время, с соблюдением расстояния в 2 м): — покупка продуктов питания и лекарств; — занятия спортом один раз в день, например, бег, ходьба или велопрогулка, одному или с членом семьи; — донорство крови или помощь лицу из уязвимой категории; — выход из дома в профессиональных целях (только в случае крайней необходимости) |
| Не прекращайте принимать лекарства без консультации врача | ||
Примечания. * — рекомендации Brazilian Tertiary Referral Center [24]; JAK — Janus kinase (янус-киназа); ВЗК — воспалительные заболевания кишечника.
Университет Сан-Паоло на основании собственного опыта предлагает ряд организационных мероприятий для пациентов с ВЗК во время пандемии COVID-19 [7]. Так, на уровне стационара рекомендуется строгая изоляция больных с ВЗК. На уровне поликлиники, по мнению авторов, целесообразно перенести большинство плановых мероприятий, регулярно осуществлять телефонный контроль за пациентами, ограничить забор лабораторных проб и заменить колоноскопию анализом кала на кальпротектин. Большинство плановых мероприятий перенесены и выполнялись только неотложные манипуляции, по возможности применялась телемедицина и телефонные контакты для контроля состояния пациентов в соответствии с европейскими рекомендациями по ВЗК [10]. С учетом пандемии и режима самоизоляции озабоченность бразильских авторов [7] вызывает возможность доступа пациентов с ВЗК к здоровой и диетической пище; подчеркивается необходимость дробного сбалансированного питания. Кроме того, авторы указывают на необходимость строгого соблюдения графика иммунизации.
В вопросах базисной терапии ВЗК в контексте пандемии новой коронавирусной инфекции большинство экспертов сходится во мнении не отменять плановую терапию ВЗК при выявлении у пациента COVID-19. По данным международного исследования [11], пациентов с умеренной и выраженной активностью болезни Крона или язвенного колита следует лечить теми же методами, которые были бы выбраны независимо от пандемии COVID-19. Исключение делается для легкого бессимптомного течения ВЗК — допускается отмена базисной терапии с «перезапуском» через 14 дней, после элиминации SARS-CoV-2 [11].
Рекомендации большинства китайских профессиональных сообществ по ВЗК предлагают схожие рекомендации в отношении профилактических мер и подходов к терапии воспалительных заболеваний кишечника на фоне пандемии. Кроме того, ими определена группа пациентов ВЗК с потенциальными факторами повышенного риска развития инфекции COVID-19:
— пациенты, получающие иммуносупрессивную терапию;
— пациенты с активным течением ВЗК и недостаточностью питания;
— пожилые больные с ВЗК;
— пациенты с ВЗК, часто посещающие медицинские учреждения;
— пациенты с ВЗК и сопутствующей патологией (артериальная гипертензия, сахарный диабет);
— пациентки с ВЗК и беременностью [12].
С 29 декабря 2020 г. в Китае работает специальная группа гастроэнтерологов China Crohn’s & Colitis Foundation, осуществляющих онлайн-консультации пациентов с ВЗК [12].
Другим важным вопросом является тактика хирургического лечения ВЗК на фоне COVID-19. Большинство хирургических сообществ разных стран настоятельно рекомендует отложить все плановые операции и эндоскопические процедуры. При работе в операционной риск инфицирования SARS-CoV-2 должен быть сведен к минимуму. По мере возможности следует отдавать предпочтение малоинвазивным и эндоскопическим вмешательствам [13].
Важной проблемой является течение ВЗК при COVID-19 у детей. Наиболее крупная выборка пациентов представлена в исследовании из Кореи: 272 ребенка с подтвержденным диагнозом ВЗК. Отмечено, что подавляющее большинство (99,3%) из них продолжили базисную противовоспалительную терапию заболевания кишечника; перенос плановых инфузий биологических препаратов у 4,8% из них закономерно вызвал обострение ВЗК.
Интерес представляют также европейские данные о том, что из 8 детей с болезнью Крона легкой и умеренной активности ни у одного не зафиксирована диарея как симптом COVID-19 [7]. В целом рекомендации наиболее авторитетных сообществ по терапии ВЗК существенно не отличаются от рекомендаций для взрослой популяции больных [8].
COVID-19 и хроническая патология печени. По данным ряда авторов, предшествующая заражению SARS-CoV-2 тяжелая хроническая патология печени может иметь большое значение для течения и прогноза заболевания [9, 12].
По сводным данным китайских исследований, хроническая патология печени выявлялась у 2—11% пациентов с COVID-19, причем у 14—53% из них отмечалось повышение уровня печеночных трансаминаз на фоне инфекции; китайские авторы предполагают большую восприимчивость пациентов с циррозом печени и гепатоцеллюлярным раком к инфицированию SARS-CoV-2 и возможное усугубление холестаза у больных с предшествующим первичным билиарным холангитом [14]. Наличие хронических заболеваний печени требует более тщательного контроля уровня печеночных трансаминаз, билирубина, гаммаглютаматтранспептидазы (ГГТП) и щелочной фосфатазы (ЩФ) в процессе лечения. В известном крупном китайском исследовании [9] 2,1% из 1099 пациентов имели хронический вирусный гепатит B, и его наличие ассоциировано с более тяжелым течением заболевания. Наличие аутоиммунной патологии печени также может быть ассоциировано с более тяжелым течением COVID-19; отмена или уменьшение дозы глюкокортикостероидов при этом не рекомендуется [3, 15].
Наличие у больных неалкогольной жировой болезни печени и стеатогепатита может быть ассоциировано с риском более тяжелого течения COVID-19 только в случае отягощенного коморбидного фона (сахарный диабет, артериальная гипертензия и ожирение) [3, 15].
В предыдущей вспышке SARS (2002—2003 гг.), вызванной коронавирусом SARS-CoV, отмечался высокий риск передачи инфекции от донора к реципиенту в случае трансплантации печени, что обусловливало повышенные требования к скринингу и тестированию доноров [12]. В настоящее время трансплантологам рекомендуется придерживаться общих рекомендаций общества трансплантологов [16], описывающих тактику проведения операции, профилактические и изоляционнные меры во время пандемии.
COVID-19 и онкологические заболевания желудочно-кишечного тракта. Пациенты с онкологическими заболеваниями, в том числе новообразованиями ЖКТ, потенциально более восприимчивы к инфекции вследствие иммуносупрессии, обусловленной как самим опухолевым процессом, так и противоопухолевой терапией. Данных о течении и прогнозе онкологических заболеваний ЖКТ при инфицировании SARS-CoV-2 недостаточно.
В обобщенном национальном исследовании 1590 пациентов с COVID-19 из Китая описано 3 случая больных с колоректальным раком. Отмечен более высокий риск тяжелых осложнений у таких пациентов. В отношении тактики их ведения предложено использовать усиленные средства индивидуальной защиты, более тщательное наблюдение за пациентами, возможный перенос адъювантной химиотерапии и планового хирургического лечения на более поздний срок [17]. В целом пациенты со злокачественными новообразованиями предсказуемо имели более высокий риск инфицирования COVID-19 и худший прогноз [18].
Ятрогенные поражения желудочно-кишечного тракта при COVID-19. Спектр лекарств, применяемых в качестве этиотропной и патогенетической терапии COVID-19, широк и включает ряд препаратов с ранее установленной гепатотоксичностью и частыми побочными реакциями со стороны ЖКТ. Потенциальные нежелательные эффекты медикаментов, применявшихся и применяющихся при лечении новой коронавирусной инфекции в отношении пищеварительной системы [1], приведены в сводной табл. 2.
Таблица 2. Побочные эффекты терапии COVID-19 в отношении желудочно-кишечного тракта и гепатобилиарной системы
| Препарат для лечения COVID-19 | Частые побочные эффекты в отношении пищеварительной системы |
| Гидроксихлорохин; хлорохин; мефлохин | Тошнота; рвота; снижение аппетита; боль в животе; диарея; повышение уровня печеночных трансаминаз. Противопоказаны при печеночной недостаточности |
| Фавипиравир | Диарея; повышение уровня печеночных трансаминаз. Противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности |
| Лопинавир+ритонавир | Диарея; тошнота; рвота; боль в животе (верхние и нижние отделы); гастроэнтерит, колит, панкреатит; диспепсия, ГЭР; метеоризм, вздутие живота; гепатит, гепатомегалия, холангит, стеатоз печени. Противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности, лактазной недостаточности и глюкозо-галактозной мальабсорбции |
| Ремдесивир | Нет достоверной информации |
| Умифеновир | Не отмечено |
| Интерферон β1b | Тошнота, рвота (нечасто); повышение уровня печеночных трансаминаз (нечасто) |
| Азитромицин | Диарея, метеоризм; тошнота, рвота, боли в животе; повышение активности АлАТ и АсАТ; повышение уровня печеночных трансаминаз, холестаз. Противопоказан при тяжелой печеночной недостаточности |
| Тоцилизумаб; сарилумаб; олокизумаб; канакинумаб | Рвота, ГЭР, гастрит, боли в животе язвы полости рта (тоцилизумаб) повышение уровня билирубина, АсАТ, АлАТ, ГГТП. Противопоказаны при печеночной недостаточности (повышении уровня АсАТ или АлАТ более 5 ВГН), при гепатите B |
| Тофацитиниб; барицитиниб | Боль в животе, гастрит; диарея, диспепсия; рвота, тошнота; повышение активности печеночных ферментов. Противопоказаны при активном гепатите B и C, тяжелой печеночной недостаточности |
| Низкомолекулярные гепарины; нефракционированный гепарин | Желудочно-кишечное кровотечение; повышение активности печеночных трансаминаз. Противопоказаны при эрозивно-язвенных заболеваниях ЖКТ в фазе обострения, новообразованиях ЖКТ с высоким риском кровотечения, варикозных венах пищевода |
| Парацетамол | Диарея, запор, метеоризм; тошнота, боли в животе; гепатотоксичность при длительном применении в высоких дозах. Противопоказан при тяжелом нарушении функции печени |
| Ибупрофен | Тошнота, рвота, боль в животе; НПВС-гастропатия (диспепсия+возможное эрозивно-язвенное поражение и ЖКК); диарея, запор, метеоризм. Противопоказан при тяжелом нарушении функции печени, при эрозивно-язвенных заболеваниях ЖКТ в фазе обострения |
Примечание. АсАТ — аспартатаминотрансфераза; АлАТ — аланинаминотрансфераза; ГГТП — гаммаглютаматтранспептидаза; ГЭР — гастроэзофагеальный рефлюкс; ВГН — верхняя граница нормы; НПВС — нестероидные противовоспалительные средства; ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЖКК — желудочно-кишечные кровотечения.
Обращает на себя внимание, что потенциальное негативное влияние на печень многих препаратов, а также частое побочный эффект в виде диареи и диспепсии, в том числе применение некоторых лекарственных препаратов (азитромицин), ассоциированно с высокой вероятностью развития клостридиальной инфекции.
При назначении антикоагулянтов, обязательных в терапии стационарных случаев COVID-19 и амбулаторных пациентов с повышенным риском тромбообразования, необходима оценка риска кровотечения, в том числе желудочно-кишечного, с учетом данных анамнеза (варикозные вены пищевода, злокачественные новообразования ЖКТ) — до начала приема препаратов и тщательный контроль клинического статуса и коагулограммы в процессе терапии [19].
Безусловно, развитие гастроинтестинальных ятрогенных эффектов может усугублять течение коронавирусной инфекции, влияя на тяжесть и даже прогноз заболевания, что требует от врачей различных специальностей, принимающих участие в лечении больных с COVID-19, определенной настороженности и постоянного контроля клинико-лабораторной картины.
Данные литературы об осложнениях вследствие лечения COVID-19 на данный момент времени немногочисленны.
G. Feng и соавт. называют в качестве одного из механизмов повреждения печени и поджелудочной железы у пациентов с COVID-19 потенциальное токсическое действие медикаментов, например, применение высоких доз парацетамола на догоспитальном и госпитальном этапах, использование в терапии лопинавира, ремдесивира и гидроксихлорохина [10, 11].
По данным K. Xu и соавт., у ряда инфицированных больных на фоне лечения выявлялся дисбаланс кишечной микробиоты со снижением количества бифидобактерий и лактобактерий; авторы рекомендуют клиническую оценку функции пищеварительной системы, по показаниям — анализ кала на токсины Clostridium difficile; для восстановления нарушенного баланса микробиоты кишечника и снижения риска вторичной инфекции могут быть применены диетотерапия, пре- и/или пробиотики [20].
В исследовании, проведенном в Соединенных Штатах Америки, изучено течение COVID-19 у 9 пожилых пациентов с диареей, ассоциированной с C. difficile. Всем этим пациентам проведена антибиотикотерапия (цефепим, цефтриаксон, меропенем, азитромицин), медиана длительности применения антибиотиков до ПЦР-диагностики клостридиальной инфекции составила 5 дней. В качестве терапии использовали ванкомицин внутрь, метронидазол внутривенно, у одного пациента применена трансплантация фекальной микробиоты. Авторы отмечают значительное влияние клостридиальной коинфекции на течение и прогноз заболевания у пожилых лиц: 4 пациента скончались, один выписан в хоспис. В выводах работы подчеркиваются трудность дифференциальной диагностики клостридий-ассоциированной диареи от собственно желудочно-кишечных симптомов COVID-19 и важность рационального применения антибактериальных препаратов [21].
Особенности проведения эндоскопических исследований желудочно-кишечного тракта во время пандемии COVID-19. Согласно национальным рекомендациям и распоряжению главного санитарного врача РФ, работа эндоскопической службы проводится по общим рекомендациям соблюдения противоэпидемических мероприятий в отношении COVID-19 в медицинских учреждениях [1, 4].
Национальные эндоскопические сообщества рекомендуют скрининг симптомов острой респираторной вирусной инфекции и контактов с больными COVID-19 на этапе принятия решения об эндоскопическом вмешательстве с оценкой риска инфицирования (табл. 3).
Таблица 3. Стратификация риска инфицирования вирусом SARS-CoV-2 пациентов, нуждающихся в эндоскопическом вмешательстве [22]
| Уровень риска | Критерии риска |
| Низкий | Симптомы заболевания (лихорадка, интоксикация, миалгия, кашель, затрудненное дыхание, диарея, потеря обоняния) отсутствуют. Строгое соблюдение изоляции в течение 14 дней. При отсутствии самоизоляции следует учитывать отрицание в течение 14 предшествующих дней: - контактов с больными COVID-19; - поездок в регионы с высокой заболеваемостью COVID-19. Переболевший с двумя отрицательными результатами ПЦР, но не ранее 28 дней от дня появления симптомов |
| Высокий | Наличие симптомов, характерных для COVID-19 (температура тела выше 37,5 °C, одышка, заложенность в грудной клетке, миалгия, потеря обоняния и вкуса, боль и/или першение в горле, насморк) без указания на контакты с больным или путешествие в регион с высокой заболеваемостью в течение предыдущих 14 дней. Отсутствие симптомов заболевания, но наличие контакта с заболевшим подтвержденной COVID-19 и/или поездка в регионы с высокой заболеваемостью COVID-19 в течение предыдущих 14 дней. Наличие как минимум одного из симптомов заболевания при подтверждении контакта с больным COVID-19 и/или поездка в регионы с высокой заболеваемостью COVID-19 в течение предыдущих 14 дней |
Примечание. ПЦР — полимеразная цепная реакция.
При высоком риске инфицирования для амбулаторных пациентов плановое эндоскопическое вмешательство по возможности должно быть перенесено, при низком риске инфицирования эндоскопические исследования выполняются в медицинских организациях неинфекционного профиля, проводящих обследование и лечение в обычном режиме.
Для пациентов, уже находящихся на лечении в стационарах неинфекционного профиля, диагностические вмешательства следует выполнять в эндоскопическом отделении в тех случаях, когда информация, полученная в ходе этих исследований, может кардинально поменять тактику лечения пациента. Лицам с подтвержденным диагнозом COVID-19 или высоким риском инфицирования эндоскопическое исследование ЖКТ проводится в условиях специализированного для COVID-19 стационара с применением к эндоскопическому оборудованию режимов высокой очистки и обеззараживания. С учетом повышенного риска заражения медицинского персонала эндоскопическое вмешательство пациентов с высоким риском инфицирования или с подтвержденным COVID-19 проводится исключительно в случае угрозы жизни пациента при условии выполнения всего комплекса противоэпидемических мероприятий. При работе с пациентами высокого уровня риска инфицирования или с подозрением на COVID-19, эндоскопическая бригада работает в средствах индивидуальной защиты второго уровня [22].
Схожие рекомендации опубликованы зарубежными эндоскопическими ассоциациями. Согласно заключению Испанского общества патологии пищеварения и Испанской ассоциации гастроэнтерологов, эндоскопия ЖКТ является лечебно-диагностической процедурой высокого риска при исследованиях верхних отделов ЖКТ и от умеренного до низкого риска при исследовании нижних отделов ЖКТ [23]. Аналогичное мнение сформулировано Американским обществом желудочно-кишечной эндоскопии: эндоскопия является процедурой высокого риска из-за потенциальной передачи вируса фекально-оральным путем и высокого риска передачи COVID-19 во время его инкубационного периода у бессимптомных пациентов [23]. Для адекватного инфекционного контроля во время этих процедур должны быть использованы средства индивидуальной защиты [23, 24].
Заключение
Имеющаяся у пациента с COVID-19 хроническая патология желудочно-кишечного тракта, печени и поджелудочной железы формирует коморбидный фон, влияющий на тяжесть течения и исход заболевания. Отдельной проблемой представляется диагностика и лечение ятрогенных изменений желудочно-кишечного тракта в процессе лечения COVID-19, обусловленных токсичностью ряда препаратов и применением их в неизвестных ранее клинических ситуациях. Данные литературы о представленных вопросах требуют дополнения, систематизации и анализа для последующего применения накопленного опыта медикаментозной и немедикаментозной коррекции описанных нарушений в лечении и реабилитации пациентов с новой коронавирусной инфекцией COVID-19.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
The authors declare no conflict of interest.