Сердце чаще поражается при:

AL-амилоидозе:

• идиопатическая В-клеточная дискразия или миеломная болезнь
• болезнь Вальденстрема

Транстиретиновом амилоидозе:

• ATTR
• мутантный тип
• дикий тип

Изолированном амилоидозе предсердий:

• AANF, белком-предшественником при котором является предсердный натрийуретический фактор

Причины смерти у пациентов с AL- и ATTR-типами амилоидоза: поражение сердца. Раннее обнаружение поражения сердца крайне важно для оценки прогноза и тактики лечения.

Диагностика сердечного амилоидоза

«Золотой стандарт» - биопсия миокарда, но данная процедура инвазивна и сопряжена с рисками осложнений, доступна малому количеству клиник.

Комбинация таких методов, как электрокардиография (ЭКГ), эхокардиография (ЭхоКГ) и диагностическая биопсия из периферических тканей (слизистые, подкожный жир и др.) имеют свои ограничения:

• На ЭКГ нет надежных признаков для дифференциального диагноза с другими поражениями сердца
• С помощью ЭхоКГ нельзя выявить признаки амилоидоза на ранних стадиях заболевания и дифференцировать с другими формами гипертрофии миокарда
• Сцинтиграфия миокарда с 99mТс-пирофосфатом и 99mТс-дифосфатом имеет высокую чувствительность в обнаружении ATTR-типа амилоидоза, однако менее чувствительна к другим типам заболевания. Метод не дает никакой информации о функции и морфологии поражения сердца, что ограничивает определение тактики лечения.

МРТ

В последнее десятилетие магнитно-резонансная томография (МРТ) стала надежным методом визуализации сердца, показывающая подробную информацию о морфологии, тканевых характеристиках и функциональных показателей работы сердца.

С помощью МРТ можно точно определить наличие, локализацию и распространенность гипертрофии миокарда желудочков. Использование МРТ с отсроченным контрастированием дает возможность обнаружить амилоидную инфильтрацию.

Клинический пример

Больной Д.

45 лет

Поступил в клиническое отделение НМИЦ кардиологии с жалобами на:

• отеки нижних конечностей
• одышку при ходьбе, которая купируются в покое
• одышку при разговоре во время ходьбы, которая купируются в покое
• плохую переносимость физической нагрузки (головокружение при подъеме по лестнице выше 2-го этажа)
  

Анамнез

2 года назад после острой вирусной инфекции впервые появилась одышка, затем отеки нижних конечностей до голеностопных суставов.

При госпитализации по месту жительства был выставлен диагноз «острый миокардит».

Методы обследования и результаты:

На рентгенограмме органов грудной клетки (ОГК) значимой патологии не выявлено.

На ЭКГ:

• ритм синусовый,
• частота сердечных сокращений (ЧСС) 110 уд/мин,
• снижен вольтаж ЭКГ,
• замедление проведения по левой ножке пучка Гиса (ЛНПГ)
• диффузные нарушения процессов реполяризации.

ЭхоКГ:

• полости сердца не увеличены (конечный диастолический размер левого желудочка – КДРЛЖ – 47 мм)
• сократимость не снижена (фракция выброса – ФВ –57%).
• определялась легочная гипертензия (систолическое давление в легочной артерии – СДЛА – 51,7 мм рт. ст.)
• диастолическая дисфункция левого желудочка (ЛЖ) рестриктивного типа.
• в полости перикарда - небольшое количество жидкости
• жидкость в обеих плевральных полостях и брюшной полости.

Лечение: На фоне терапии сердечной недостаточности состояние пациента улучшилось, уменьшилась одышка, сохранялись отеки слабой степени. После выписки из стационара проходил обследование у эндокринолога, ревматолога, онколога, проводилось исследование маркеров системных аутоиммунных заболеваний – патологии не выявлено.

Для оценки структурных изменений миокарда желудочков была назначена МРТ с отсроченным контрастированием гадолинием.

По данным МРТ выявлена:

• концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ (толщина стенок – 14–18 мм) и правого желудочка (ПЖ; толщина стенок – 8 мм)
• расширение левого предсердия 
• гидроперикард и гидроторакс (рис. 1).

При проведении кино-МРТ данных за нарушение локальной сократимости миокарда желудочков не получено, определялось снижение глобальной сократимости миокарда ЛЖ (ФВЛЖ – 33%) и ПЖ (ФВПЖ – 34%). После введения контрастного препарата отмечалось его диффузное, трансмуральное, распространенное (во всех сегментах) накопление миокардом ЛЖ и ПЖ (рис. 2). Характер накопления контрастного препарата соответствует амилоидозу сердца.

Рис. 1. МРТ сердца.

Кино-последовательность:

а- четырехкамерная длинная ось сердца; б- короткая ось сердца. Стрелками указана гипертрофия миокарда левого и правого желудочков.

Рис. 2. МРТ сердца.

Последовательность с отсроченным контрастированием:

а- длинная ось сердца; б- короткая ось сердца. Стрелками указано трансмуральное накопление контрастного препарата миокардом правого и левого желудочков.

Дополнительное обследование:

Для подтверждения диагноза амилоидоза проведена биопсия прямой кишки, выявлены отложения амилоида в сосудах всех отделов, в мышечном слое кишки, проведено типирование, поставлен диагноз AL-амилоидоза.

Выводы:

На основании комплексного обследования поставлен диагноз: рестриктивная кардиомиопатия, системный амилоидоз с преимущественным поражением сердца. Хроническая сердечная недостаточность IIБ, функциональный класс (ФК) III. Асцит. Гидроторакс. Трикуспидальная недостаточность IV степени. Митральная недостаточность II степени.

Подготовлено по материалам статьи: Буторова Е.А., Стукалова О.В. Возможности магнитно-резонансной томографии сердца в диагностике амилоидоза сердца. Клинические примеры. Клинический разбор в общей медицине. 2021; 2: 16–20. DOI: 10.47407/kr2021.2.2.00037

Больше клинических примеров

Рассмотрим все эти препараты для понимания полной картины «мира» гепатологии в лечении самой распространенной болезни печени – неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП).

Напомним про стадии НАЖБП

Витамин Е в лечении окислительного стресса при НАЖБП

• Средство терапии первой линии в качестве антиоксиданта у больных НАЖБП - витамин Е.
• В в суточной дозе 800 МЕ у пациентов с НАЖБП, не страдающих СД, препарат улучшает гистологическую картину печени, но до получения убедительных данных об эффективности и безопасности его не следует назначать пациентам с НАЖБП, не подтвержденной гистологическим исследованием, сочетающейся с СД, а также при ЦП в исходе НАЖБП.

Эссенциальные фосфолипиды [2]

• Высокоэнергетические структурные и функциональные составляющие всех биологических мембран
• Участвуют в клеточной дифференцировке, пролиферации и регенерации
• Участвуют в активации связанных с мембраной белков, ферментов (например, цитохромоксидаза), рецепторов (например, киназы)
• Это доноры полиненасыщенных жирных кислот – исходного материала для эйкозаноидов
• Эмульгируют жир в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ) и желчи
• Содействуют агрегации эритроцитов и тромбоцитов
• Влияют на иммунологические реакции на клеточном уровне
• Трансформируют нейтральный жир и холестерин в лучше метаболизируемые формы

L-орнитин- L–аспартат [3]

Монотерапия гранулами L-O-L-A способствует нормализации индикаторов цитолиза (АЛТ и АСТ) у пациентов с хроническими заболеваниями печени

*Стеатогепатиты, различные виды острых и хронических гепатитов

Гидролизат плаценты человека

Многоцентровое, проспективное, открытое исследование по эффективности и безопасности гидролизата плаценты человека в терапии неалкогольной болезни печени «ЛИЗА».

*Отличия от исходного показателя достоверны при р<0,05

Силимарин [4]

Показания:

• Вирусный, алкогольный и хронический гепатит в различных формах
• цирроз печени
• гиперлипопротеинемия, расстройства обменно-репаративных процессов и липидного обмена
• реабилитация после перенесенного вирусного гепатита;
• жировой гепатоз
• поражения печени токсическими или лекарственными средствами (алкоголизм и алкогольные интоксикации, интоксикации органическими растворителями, соединениями тяжелых металлов, галогенсодержащими углеводородами, медикаментозные интоксикации, отравления грибами и пр.)
• жировая дистрофия печени
• болезни желчного пузыря
• болезни желчевыводящих путей

Метадоксин [5-11]

• Восстановление соотношения насыщенных и ненасыщенных свободных жирных кислот;
• Предотвращение накопления триглицеридов в гепатоцитах
• Ускоряет выведение этанола и устраняет острую алкогольную интоксикацию, способствует элиминации ацетальдегида
• Способствует восстановлению структуры и функции печени
• Участвует в печеночном метаболизме углеводов, желчных и аминокислот
• Облегчает синтез аденозинтрифосфата (АТФ) через активацию пуринового синтеза и увеличивает число предшественников глицина и глутамина
• Способствует увеличению в тканях концентрации восстановленного активного глутатиона, который инактивирует сильнейший окислитель – пероксид водорода • Является мощным антиоксидантом

Восстановление структуры и функции печени на фоне терапии Метадоксилом (1500 мг/день)

Рандомизированное двойное слепое мультицентровое исследование с участием 136 больных с хроническим алкоголизмом с жировой инфильтрацией печени. Больные получали Метадоксин в дозе 1500 мг в сутки -3 мес. (n=69) или плацебо (n=67).

Результат: У 77% пациентов после 3 месяцев лечения Метадоксилом отсутствуют признаки стеатоза.

Адеметионин [12]

Показания:

• Внутрипеченочный холестаз, поражения печени: токсические, включая алкогольные, вирусные, лекарственные (антибиотики, противоопухолевые, противотубе-ркулезные, противовирусные препараты, трициклические антидепрессанты, пероральные контрацептивы)
• цирротические и прецирротические состояния
• энцефалопатия, в т.ч.ассоциированная с печеночной недостаточностью (алкогольная и др.)
• депрессивный и абстинентный синдром

Желчные кислоты (ЖК)

ЖК – гидрокислоты из класса стероидов, производных холестерола (холестерина), подразделяются на:

• Первичные (холевая и хенодезоксихолевая – «антроподезоксихолевая») и
• Образующиеся из первичных при участии кишечной микрофлоры вторичные (дезоксихолевая и литохолевая)
• К третичным кислотам относится образующаяся из хенодезоксихолиевой (антроподезоксихолиевой -АДХК) урсодезоксихолевая (УДХК)

УДХК– единственная кислота, которая не является токсичной для нашего организма

Желчные кислоты обладают сложной и двунаправленной связью с кишечной микрофлорой - оказывают бактериостатическое влияние на некоторые микроорганизмы.

Впервые о терапевтических эффектах УДХК стало известно в 1972 г. у больных желчнокаменной болезнью- наблюдалось не только растворение мелких камней, но и снижение активности печеночных аминотрансфераз и уровня билирубина при приеме УДХК.

УДКХ

• уменьшает концентрацию холестерина в желчи путем его дисперсии и перехода данного вещества в жидкокристаллическую фазу
• влияет на энтерогепатическую циркуляцию солей желчи, уменьшая реабсорбцию в кишечнике эндогенных гидрофобных и токсичных соединений
• обладает прямым гепатопротекторным и холеретическим действием
• уменьшает степень фиброза и темпы фиброзирования печеночной ткани
• способствует растворению холестериновых камней в желчном пузыре и желчевыводящих путях

Динамика липидного спектра на фоне терапии статинами и УДХК при метаболическим синдромом и НАЖБП [13]

Когда можно совместно применять УДХК и статины?

• При лечении атерогенной дислипидемии и наличии НАЖБП
• В лечении ЖКБ и холестероза желчного пузыря при НАЖБП,
• В лечении НАЖБП: для уменьшения степени гиперферментемии, для лечения и профилактики внутрипеченочного холестаза.

Выбор препарата для назначения всегда остается за вами и в ваших руках здоровье пациентов. Поэтому, стоит опираться на исследования препаратов, их доказанную эффективность и безопасность.

Мы знаем, что один из механизмов прогрессирования COVID-19 - “цитокиновый шторм” – системный воспалительный ответ с резким увеличением уровня провоспалительных цитокинов (интерлейкин-6 (ИЛ-6), фактор некроза опухоли a и др.) и фульминантной активацией иммунной системы. Так же мы помним, что для БА более характерен Th2-иммунный ответ с выработкой соответствующих цитокинов (ИЛ-4, ИЛ-5, ИЛ-13 и т.д.) [1].

Исследования показали, что активация Th2-пути у пациентов с сочетанием БА и COVID-19 играет положительную роль: некоторые цитокины 2-го типа могут ингибировать выработку провоспалительных цитокинов; слизь, выстилающая эпителий, может служить физическим барьером, блокирующим вторжение вируса; рибонуклеазы, высвобождаемые активированными эозинофилами, могут действовать на вирусный геном. Кроме этого, регулярное использование низких доз ингаляционных глюкокортикостероидов (ИГКС) может ослабить раннее воспаление дыхательных путей, вызываемое SARS-CoV-2 [1].

Ответим на важные вопросы для практикующего врача.

Является ли БА фактором риска тяжелого течения COVID-19?

- Сегодня нет доказательств, что БА сама по себе является фактором риска заражения или развития тяжелого течения COVID-19. Сейчас появляется всё больше статей, авторы которых предполагают, что БА не только не способствует тяжелому течению новой коронавирусной инфекции, но и может оказывать протективный эффект [1].

Какие фенотипы БА требуют особого внимания?

- Самым опасным в отношении SARS-CoV-2 является фенотип тяжелой БА в сочетании с ожирением (и соответствующий эндотип ИЛ-6/Th17), поэтому стоит на таких пациентов обратить особенное внимание. У таких больных повышена экспрессия рецепторов АПФ2, мембраносвязанной сериновой протеазы (TMPRSS2) и CD127, при помощи которых вирус проникает в клетку. К тому же, ожирение - признанный фактор риска тяжелого течения БА [1].

Требуется ли коррекция базисной терапии БА?

- Согласно российским рекомендациям, при развитии у пациента с БА инфекции COVID-19 базисная терапия должна сохраняться в том же объеме, что и до инфекции. ИГКС не повышают риска заражения новой коронавирусной инфекцией и должны применяться в контролирующих течение БА дозах, это стоит объяснить пациенту, чтобы у него не возникало желания прервать лечение или снизить дозировки из-за опасения заражения [1].

На что следует обратить внимание при ведении пациента с БА во время пандемии?

- Настораживающими факторами должны быть лихорадка, слабость, потеря осязания или вкуса, отсутствие сухих свистящих хрипов [1].

Можно ли использовать небулайзер и проводить спирометрию в условиях пандемии?

- Возможно только по показаниям, при невозможности применения альтернативных методик, т.к. инфицированный аэрозоль - основной фактор передачи COVID-19. Поэтому проведение процедур, генерирующих аэрозоль, требует особых мер безопасности.

Ведение пациентов с БА в условиях пандемии COVID-19.

Каждый пациент на руках должен иметь план действий с инструкциями о том, как распознать симптомы ухудшения БА и как усилить базисную терапию и терапию для облегчения симптомов БА. План должен включать информацию о проявлениях БА, при которых требуется обратиться за помощью к врачу или вызвать скорую помощь. Прекращение терапии ИГКС может привести к потенциально опасному ухудшению симптомов БА [2].

Концепция применения единого ингалятора для купирования симптомов и при необходимости для базисной терапии позволяет повысить приверженность лечению и повышает уровень контроля БА, что однозначно увеличит эффективность работы врачей первичного звена с этой категорией больных [2].

Так же важно при выборе ингалятора отдавать предпочтение устройству, при использовании которого пациент сделает наименьшее количество ошибок при ингаляции [2].

Помните, в течение 3-5 лет после прекращения менструации в яичниках сохраняются фолликулы с яйцеклетками, чем и объясняются случаи наступления беременности [2].

50% женщин старше 40 лет - потенциально фертильные. Наступление беременности в возрасте 40-45 лет отмечается в среднем в 10% случаев, 45-50 лет – в 2-4% [2].

В позднем репродуктивном и перименопаузальном периодах рекомендуются следующие методы контрацепции:

1. Инъекционные гестагены.

   Медроксипрогестеронацетат не оказывает влияния на содержание факторов свертывания крови и уровень ангиотензина, не влияет на уровень артериального давления (АД). При его приеме незначительно отмечается снижение толерантности к глюкозе. В течение первых 3 месяцев после первой инъекции примерно у 60% женщин развивается аменорея, у 30% – отмечаются нерегулярные маточные кровотечения. После отмены препарата у половины женщин (47%) цикл восстанавливается примерно через год [2]. 

2. Применение мини-пили

   Это сопряжено с большой нерегулярностью маточных кровотечений и недостаточным высоким контрацептивным эффектом. Основное показание для их применения – кормление грудью и потребность в контрацепции [2]. 

3. ВМК

   Самый распространенный метод контрацепции, не оказывает системного влияния на организм, может применяться длительно. Противопоказан при наличии воспалительных заболеваний внутренних половых органов, аномалии развития матки, наличие миомы матки, аденомиоза, гиперпластических процессов эндометрия и др. [2]. 

4. Хирургическая стерилизация

   Необратимый метод контрацепции; данный метод редко используется, что связано с негативным отношением женщин к оперативному вмешательству. V. Эстроген-гестагенная контрацепция у женщин старше 35 лет, особенно курящих, имеет ряд противопоказаний в связи с высоким риском развития тромбэмболических осложнений, что ограничивает ее назначение [2]. 

5. Внутриматочная гормональная левоноргестрел-рилизинг системе (ЛНГ-ВМС)

   Способствует снижению объема менструальной кровопотери, уменьшению числа случаев воспалительных заболеваний половых органов, железодефицитной анемии. ЛНГ-ВМС может быть альтернативным контрацептивным средством для женщин в периоде перименопаузы. По данным Johansson E. (1998), ЛНГ-ВМС Мирена - эффективное контрацептивное средство для женщин старше 40 лет [3]. При использовании ЛНГ-ВМС концентрация прогестагена в эндометрии значительно превосходит таковую при системном назначении ЛНГ. Применение cистемы Мирена в дополнение к эстрогензаместительной гормональной терапии у пациенток в перименопаузе способствует подавлению пролиферации эндометрия, развитию аменореи и позволяет избежать побочной вазомоторной симптоматики [4].

6. Комбинированная оральная контрацепция (КОК)

   Контрацепция, препаратами, содержащими левоноргестрел или норэтистерон, рассматривается как контрацепция первой линии для женщин старше 40 лет из-за потенциально более низкого риска ВТЭ по сравнению с препаратами, содержащими другие прогестагены/ Комбинированная гормональная контрацепция (КГК) может иметь лечебные неконтрацептивные преимущества, т.к. обладает способностью снижать менструальную кровопотерю у женщин старше 40 лет. Женщинам 40+ лет можно предложить пролонгированный или непрерывный режим КГК для контрацепции и контроля менструальных кровотечений или менопаузальных симптомов. Женщинам в 50+ лет лучше рекомендовать прекратить прием КГК для контрацепции и использовать альтернативный, более безопасный метод [4].

   Доказано, что использование одних эстрогенов без прогестагенов в качестве заместиельной гормональной терапии (ЗГТ) увеличивает риск гиперплазии и рака эндометрия, поэтому женщинам с интактной маткой необходимо добавление прогестагенов в качестве второго компонента ЗГТ для защиты эндометрия [4].

   Контрацепция в позднем репродуктивном возрасте имеет существенные особенности и должна рекомендоваться с учетом имеющихся факторов риска [4].

Теории возникновения дерматоза [1]:

• Неврогенная
• Наследственная
• Аутоиммунная

Разновидности нейродермита [1]:

• ограниченный
• диффузный

Ограниченный нейродермит [1,2].

Обычно локализуется в области затылка, шеи, в локтевых сгибах, подколенных ямках, паховых складках, на внутренних поверхностях бедер, у мужчин – на мошонке, у женщин – на наружных половых органах.

Рис. Лихенификация: ограниченный нейродермит

Симптоматика:

Начинается с зуда, постепенно приводит к лихенификации (усилению кожного рисунка, при котором кожные бороздки становятся более глубокими, кожные поля рельефно выступают, образуя узелки бледно-розового цвета, покрытые мелкими чешуйками).

Диффузный нейродермит (атопический дерматит)

Чаще локализуется на конечностях, реже на коже туловища [1].

возникающее, как правило, в раннем детском возрасте у лиц с наследственной предрасположенность к атопическим заболеваниям, рецидивирующее течение, возрастные особенности локализации и морфологии очагов воспаления, характеризующееся кожным зудом и обусловленное гиперчувствительностью, как к аллергенам, так и к неспецифическим раздражителям [3].

Рис. Диффузный нейродермит.

Симптоматика:

Кожа становится уплотненная, сухая, синюшно-красная, с серо-буроватым оттенком. Кожный рисунок резко выражен, ногтевые пластинки - блестящие, как будто их отполировали, по свободному краю сточенные.

Лечение [1,2,4].

Проводится индивидуально, учитывая состояние больного, стадию и форму заболевания.

Что можно использовать для лечения:

• Детоксикационная терапия.
• Заместительная иммунокорригирующая терапия – интерферон лейкоцитарный, реаферон, интрон А, неовир, циклоферон, антистафилококковая плазма, лейкоцитарная масса, гамма-глобулины и др.
• Антибактериальные, противовирусные, антифунгальные наружные средства средства, в т.ч. комбинированные.
• Натрия тиосульфат – оказывает противотоксическое, противовоспали-тельное и десенсибилизирующее действие. Вводят внутривенно по 5-10 мл 30% раствора или по 2-3 г на прием в виде 10% водного раствора.
• Гормональные средства. Тиреоидин (L-тироксин, эутирокс) уменьшает симптомы миксематозного статуса у пациентов.
• Синтетические аналоги глюкокортикостероидов (дексаметазон, триамцинолон, кеналог, дипроспан и другие). Сочетают с препаратами кальция, калия, витаминами С, А, Е, иммуностимуляторами, ограничивают поваренную соль, жиры, углеводы.
• Седативные препараты и транквилизаторы (магния сульфат, бромиды, настойка пустырника и валерианы, диазепам, беллатаминал, беллоид, фенобарбитал, амизил, резерпин, раунатин).
• Химиотерапевтические средства. Сульфоновые препараты (дапсон, диуцифон, авлосульфон, сульфатон и др.).
• Витамины группы В, А, Е, С, фолиевая и никотиновая кислоты, кокарбоксилаза, пиридоксальфосфат, рутин, эссенциале Применяют в лечебных и профилактических целях как фармакодинамические средства резерва.
• Физиотерапевтические методы, например, магнитолазерная терапия. Комбинированная магнитолазерная терапия способствует устранению дисбаланса в гуморальном звене иммунной системы, что имеет определяющее значение при ограниченной форме нейродермита, оказывая выраженное десенсибилизирующее и противоаллергическое действие. Электрофорез лекарственных веществ (кальция хлорид, магния сульфат, лидаза, новокаин, бромиды, ихтиол, димексид).
• Гемосорбция, плазмаферез. Эффективность методов повышается при сочетании с ПУВА-терапией, кортикостероидами, ретиноидами.
• Рефлексотерапия – воздействие на биологически активные точки (электро-, фоно-, лазеро-, КВЧ-пунктура, иглорефлексотерапия). Дарсонвализация (искровой разряд).
• Фототерапия. Ультрафиолетовое облучение средневолновое общее (275-320 нм). Ультрафиолетовое облучение крови (среднего и ультрафиолетового спектра).
• Различные мази (чаще кортикостероидные с салициловой кислотой).

Возможные рецепты кератопластических, кератолитических мазей и кремов, применяемых при лечении нейродермита, которые можно выписать в условиях производственной аптеки [2]

Классификация топических кортикостероидных препаратов по степени активности (Miller, Munro, 1980, с дополнениями [5]

Какие еще заболевания могут осложниться полиневропатией?

• Болезни щитовидной железы
• Заболевания внутренних органов
• Патологии обмена веществ
• Дефицитарные состояния (недостаточность витаминов В12, В6, В1, Е)
• Экзогенные интоксикации
• Инфекционные болезни [1]

Полиневропатический синдром может осложнять течение и даже быть первым клиническим симптомом:

• Заболеваний соединительной ткани (системной красной волчанки, синдрома Шегрена, васкулитов, ревматоидного артрита)
• Болезней системы крови (лейкозов и лимфом, диспротеинемии, порфирии)
• Злокачественных новообразований

Одной из самых частых полиневропатий является диабетическая.

Хроническая гипергликемия и недостаточность эффектов инсулина запускают каскад метаболических нарушений, повреждающих различные системы организма, в том числе периферические нервы. Выраженность повреждений нервной системы пропорциональна длительности течения СД и степени тяжести нарушений углеводного обмена.

Клинически выраженная диабетическая полиневропатия чаще встречается у больных с плохо контролируемым диабетом [1].

Механизм возникновения диабетической полиневропатии по этапам.

1. Глюкоза накапливается внутри клеток (в том числе в эндотелии сосудов и телах нейронов) из-за хронической гипергликемии.
2. Утилизация глюкозы становится путем гликолиза становится невозможной и это заставляет организм включать альтернативные пути ее метаболизма.
3. Накапливаются токсичные конечные продукты избыточного гликирования в нервной ткани и стенках сосудов- это отмечается уже на стадии снижения толерантности к глюкозе. Этот этап- один из первых в каскаде патологических реакций, приводящих к развитию осложнений СД – диабетической невропатии и микроангиопатии.

Исследования указывают на то, что при СД значительно утолщается базальная мембрана эндоневральных сосудов. Вследствие нарушения микроциркуляции в vasa nervorum развивается гипоксия нервов [1].

Что еще оказывает негативное влияние?

Негативное влияние оказывает не только постоянное повышение уровня глюкозы, но резкие его перепады с эпизодами гипогикемии, поэтому очень важно соблюдать диету, об этом нужно каждый раз напоминать пациенту. Контроль уровня сахара в крови - необходимое, но, к сожалению, недостаточное условие лечения ДНП, т.к. механизмы, лежащие в основе повреждения нервных волокон, до конца не установлены [2].

Лечение.

Проводится в зависимости от причины.

Основа эффективной терапии - прекращение или уменьшение воздействия этиологического фактора:

• Нормализация уровня гликемии
• Отказ от употребления алкоголя
• Восполнение дефицита витаминов
• Подавление активности аутоиммунного процесса

Конечно, полностью устранить причину не всегда возможно, а проведение только этиотропной терапии в большинстве случаев недостаточно потому, что не позволяет предотвратить развитие и прогрессирование клинических проявлений полиневропатического синдрома [1].

Борьба с ДНП - это комплексный подход:

• Этиологическая терапия (контроль уровня глюкозы в крови)
• Патогенетическое воздействие (витамины группы В, тиоктовой кислота, актовегин)
• Симптоматическая терапия (прежде всего коррекцию БС и проявлений вегетативной недостаточности)
• Воздействие на факторы риска и профилактику поздних осложнений [2]

Нормализация уровня глюкозы в крови – основной этап профилактики и лечения ДНП, существенно снижающий риски развития ДНП, замедлить прогрессирование и уменьшить проявления уже имеющейся невропатии [2].

Обычно, уже через 6 месяцев после достижения оптимального контроля сахара начинают уменьшаться:

• Сенсорные симптомы
• Болевой синдром
• Проявления вегетативной дисфункции (диарея, ортостатическая гипотензия) [2]

А также, увеличивается скорость проведения по нервам.

Патогенетическая терапия ДНП осуществляется с помощью препаратов нейрометаболического действия:

• Тиоктовая кислота
• Актовигин
• Витамины, среди которых важное место занимают препараты витаминов группы в [2]

Витамины группы В.

Многие учёные скептически относятся к терапевтическим возможностям витаминов группы В, объясняя их эффективность плацебо-эффектом. Одновременно с этим, почти все врачи широко используют витамины группы В для лечения неврологических заболеваний. Кто же прав? Действуют ли витамины группы В на патогенетические механизмы некоторых заболеваний? Есть ли у нас исследования их эффективности и что они показали?

B1

Водорастворимое вещество, связанное с участием в синтезе ряда ферментов [2]

Необходим для:

• Углеводного, белкового и жирового обмена
• Биосинтеза ацетилхолина
• Проведения возбуждения в нервных волокнах (за счет активации хлоридных ионных каналов в мембранах нервных клеток) и их регенерации
• Построения мембран нервных клеток и защиты их от токсического воздействия продуктов перекисного окисления [2]

Недостаток приводит к дефициту образования энергии из-за нарушения сгорания углеводов и к недостаточному биосинтезу жирорастворимых кислот, холестерина, некоторых гормонов, аминокислот и нуклеиновых кислот [3]. В итоге накапливаются продукты, токсически действующие на ЦНС. Наиболее часто в клинической практике с дефицитом В1 можно встретиться при ДНП [2,4,5].

Механизм действия В1 при ДНП связан с его способностью тормозить гликолиз, образование лактата и конечных продуктов гликилирования, ослабляя токсический эффект гипергликемии [2].

В6

Играет важную роль в жировом и белковом обмене [6].

Недостаток способствует возникновению дистальной симметричной, преимущественно сенсорной полиневропатии. Его прием следует ограничивать 200 мг/ сут. [2].

В12

Сложное комплексное соединение, синтезируется микроорганизмами и отсутствует в растительной пище [2].

Действия В12:

• Гемопоэтическое
• Эритропоэтическое
• Противоанемическое
• Метаболическое действие
• Участвует в углеводном, липидном, белковом обмене

В частности, В12 необходим для окисления жирных кислот и распада метионина, валина, изолейцина и треонина, при нарушении этой реакции накапливаются метаболиты, вызывающие дистрофию нервных клеток и демиелинизацию нервных волокон [2,7].

Комбинированная терапия витаминами В1, В6, В12 предпочтительнее, чем монотерапия каким-то одним витамином группы В, т.к. комбинированные препараты более эффективны из-за кумуляции их эффектов [2].

Структура смертности больных в России, данные регистра СД, 2018 г.

• Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - лидирующая причина смертности для СД 1 (15,6%) и СД 2 (26,5%)
• Цереброваскулярные катастрофы – при СД 1 (7,9%) и СД 2 (12,3%)
• Острые ССЗ – при СД 1 (11,4%) и при СД 2 (10,6%)
• Инфаркт миокарда (ИМ) – при СД 1 (4,0%) и при СД 2 (4,6%) [1, 2].

Высокие риски ССЗ осложнений на фоне СД.

Метаанализ 102-х проспективных исследований [1,3]

Участников: 530 083 человек

Выводы: независимо от других факторов, гипергликемия увеличивает риски наступления СС-событий:

• ишемической болезни сердца
• ишемического инсульта
• сосудистые смерти

Более того, по настоящим данным мы видим поражения ССС еще на преддиабетическом этапе, когда уровни глюкозы крови не достигают диабетических значений:

• При нарушении гликемии натощак (НГН)
• При нарушении толерантности к глюкозе (НТГ)

Помните, субдиабетическое нарушение углеводного обмена – признанный фактор риска развития макроваскулярных катастроф (миокардиальный инфаркт, инсульт и острая сердечная смерть) [1].

Антиагреганты при СД.

Важность антиагрегантной терапии у больных СД и с и без установленного ССЗ оправдывают известные уже много лет факты об изменениях тромбоцитов и гемостаза при СД. Эти нарушения проявляются в стабильной активации тромбоцитов у пациентов даже с НТГ или НГН. помимо этого, при СД 1 и 2 изменения тромбоцитов описаны независимо от наличия ССЗ [4]. Существуют убедительные данные о постоянной активации тромбоцитов при СД [1].

Как это происходит?

На поверхности активированных тромбоцитов идет генерация тромбина, который активирует гемостаз, являясь сильным агонистом тромбоцитов и триггером фибрина и формации тромба [5]. Тромбоциты, выделенные у пациентов с СД2, имеют повышенный потенциал генерации тромбина по сравнению с тромбоцитами у пациентов без СД. Так же, более плотные фибриновые сгустки и снижение фибринолиза описано у пациентов с СД 2, считается, что это происходит из-за повышения уровня ингибитора активатора плазминогена-1 и других факторов [1].

Активированные тромбоциты помогают развиваться атеросклерозу и его тромботических осложнений [1].

Механизмы, способствующие активации тромбоцитов при СД:

• Гипергликемия после приема пищи
• Гиперинсулинемия
• Воспаление
• Сопутствующие заболевания, например, ожирение
• Усиление перекисного окисления липидов, приводящее к неферментативному образованию f2-изопростанов

Оценка кардиоваскулярного риска больных СД (ESC и EASD, 2019) [1, 6].

Действующие Американские и Европейские рекомендации 2018–2019 гг. по антиагрегантной терапии больных сахарным диабетом подтверждают обоснованность использования АСК для первичной профилактики кардиоваскулярной патологии [1].

Агонисты рецепторов глюкагоноподобного пептида 1 (арГПП-1) при СД.

Данные препараты влияют на уровень HbA1c, вес и твердые конечные точки. Помимо этого, ученые оценили суррогатные конечные точки. Было показано, что арГПП-1 снижают содержание общего холестерина (ХС), липопротеидов низкой плотности (ЛПНП), триглицеридов и увеличивают уровень липопротеидов высокой плотности (ЛПВП) [7].

Результаты научных исследований позволяют предположить некоторые механизмы позитивных сердечно-сосудистых эффектов арГПП-1 [8,9]:

• Влияние на эндотелий сосудов и окислительный стресс (улучшение микроциркуляции, увеличение синтеза NO, подавление окисления ЛПНП)
• Антигипертензивное действие (нормализация АД, не зависящая от динамики массы тела и гликемии)
• Антиатеросклеротический эффект (уменьшение размеров атеросклеротических бляшек, торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудов)

На какие кардиоваскулярные заболевания преимущественно действуют арГПП-1?

Результаты крупных исследований говорят о том, что частота главных нежелательных сердечно-сосудистых исходов при использовании арГПП-1 снижается преимущественно за счет снижения числа атеросклеротических ССЗ:

• ИМ (альбиглутид) [9, 10]
• Инсульта (инъекционный семаглутид [9, 11], дулаглутид [9,12])

Одновременно с этим, крупные метаанализы исследований этих препаратов показывают несогласованность в результатах: более ранние исследвоания не выявили статистически значимой разницы в профилактике ИМ или инсульта [13], более поздние продемонстрировали статистически значимое снижение риска инсульта (на 16%), но разошлись во мнении о достоверности уменьшения вероятности нефатального ИМ [9, 14, 15].

Сегодня эти препараты остаются объектом пристального внимания во всем мире и для окончательного подтверждения их феномена необходимы дальнейшие исследования, где напрямую сравнивалось бы действие различных представителей группы на сердечно-сосудистую систему [9].

Контроль СД.

На сегодняшний день, точно ясно только одно – контроль показателей глюкозы крови остается важным для пациентов, как с СД, так и с предиабетом.

Пациент должен быть проинформирован о том, что отсутствие самоконтроля может приводить тяжелым и серьезным последствиям. СД – не то заболевание, которое можно пустить на самотек, и многие пациенты не осознают это.

Рекомендуйте проведение ежедневного самоконтроля гликемии. Сегодня существуют глюкометры, которые автоматически сохраняют показатели глюкозы в Приложении. Помимо этого, можно добавить дополнительные показатели в «электронный дневник».

Как выбрать глюкометр?

Индивидуальные глюкометры должны соответствовать ГОСТ Р ИСО 15197-2015 по аналитической и клинической точности [16,17].

Важный момент при организации самоконтроля глюкозы - правильный выбор глюкометра. Это позволит снизить вероятность ошибок, совершаемых, в том числе, и при неправильной установке кода тест-полосок. Достижение целевого уровня гликемии во многом зависит от точности работы глюкометра, т.к. неточные измерения уровня глюкозы крови могут привести к неправильному подбору дозы инсулина, риску гипо- и гипергликемических состояний [16].

Точность.

Сегодня в распоряжении специалистов и пациентов имеется современный глюкометр Контур Плюс Уан ( Contour Plus One), согласно результатам исследования обеспечивающий точность при более жестком диапазоне отклонений, чем требуют современные стандарты точности ISO 15197:2013 [16].

Очень важно то, что показания глюкометра Контур Плюс Уан корректируются с учетом уровня гематокрита, что дает возможность получать высокую точность результатов при широком диапазоне гематокрита (0–70%), а это важно при сопутствующих заболеваниях, приводящих к изменению гематокрита [16].

Технология “Второй шанс”.

Технология «Второй шанс» позволяет пациентам повторно измерить уровень глюкозы в крови при помощи той же полоски, если первого образца крови недостаточно. Можно дополнительно нанести каплю крови в течение 60 секунд [16]!

“Умная подсветка”.

Подсветка глюкометра Контур Плюс Уан имеет три цвета, демонстрирующих , что показания гликемии находятся в пределах, выше или ниже целевого значения, что дает возможность мгновенно оценить результат [16].

Никакого кодирования глюкометра.

Технология глюкометра Контур Плюс Уан «Без кодирования»: устраняет риск неточных результатов, связанных с неправильным кодированием. Эта функция удобна для применения у всех пользователей [16].

Электронный дневник.

Глюкометр Контур Плюс Уан имеет дополнительные возможности, синхронизируясь с мобильным Приложением Contour™ Diabetes (Контур Диабитис). Он автоматически синхронизирован с мобильным Приложением, позволяющим пациентам анализировать показатели глюкозы крови в течение суток, фиксировать примечания, информацию о принятой пище, хлебных единицах, дозах инсулина, физической активности, рассчитывать среднее значение гликемии за период: 7, 14, 30 и 90 дней. Все показания можно немедленно передать врачу с помощью функции отчетов в электронном виде, которая синхронизируется из Приложения Contour™ Diabetes [16].

Рекомендуйте пациенту постоянный самоконтроль. Если это будет глюкометр, синхронизированный с мобильным Приложением, то вы сможете получать показатели гликемии даже без визита пациента с СД, что значительно упрощает его ведение. Современный мир диктует новые правила и мы практически перешли в онлайн и Глюкометр Контур Плюс Уан с Приложением Contour™ Diabetes (Контур Диабитис), шагая в ногу со временем может предложить отличное решение в самоконтроле.