Introducción

Las infecciones del oído medio, como otitis media aguda y otitis media crónica supurativa con o sin colesteatoma pueden evolucionar hacia complicaciones intracraneales (CI) con una incidencia reportada entre 0,4% a 6,4%. Entre las CI, la meningitis es la más común con una prevalencia de 35% a 46,4%^1,2. Las vías de diseminación desde un foco otogénico incluyen invasión local hacia las meninges y parénquima cerebral, diseminación hematógena, tromboflebitis de los vasos sanguíneos y dehiscencia ósea³.

El colesteatoma es una lesión no neoplásica compuesta por un epitelio escamoso queratinizado de ubicación anómala y en algunos casos pueden representar una condición potencialmente peligrosa porque puede erosionar segmentos óseos que se encuentran adyacente al tejido cerebral^4-6. Se han descrito diversas complicaciones intracraneales tales como meningitis, absceso cerebral, absceso epidural, trombosis del seno venoso lateral, encefalitis y meningoencefalocele. Se ha evidenciado que hasta el 5% de pacientes con OMCC pueden desarrollar alguna de estas complicaciones intracraneales⁷.

El tratamiento de la otitis media crónica colesteatomatosa (OMCC) complicada con infecciones intracraneales requiere el uso precoz de antibióticos endovenosos asociado a cirugía que permita la erradicación del foco y eventual drenaje de abscesos cerebrales o trombos sépticos⁸. De este modo, el advenimiento de la antibioticoterapia, el fortalecimiento de los sistemas de salud, los avances radiológicos y el tratamiento oportuno de las otitis medias y disfunción tubáricas en edad pediátrica han llevado a una disminución de la incidencia de OMCC y sus complicaciones asociadas en los países desarrollados^9,10. La pandemia COVID-19 ha provocado que los pacientes con patologías con potenciales complicaciones consulten tardíamente en los servicios asistenciales por miedo al contagio. Series internacionales han reportado un descenso de las consultas de urgencia en el área de otorrinolaringología (ORL) con cifras que alcanzan hasta un 91% de reducción¹¹.

Se presenta caso de paciente con OMCC, atendido en el Hospital Guillermo Gran Benavente de Concepción, Chile, que en el contexto de la pandemia COVID-19 desarrolló simultáneamente un cuadro de OMC complicada con meningoencefalitis y accidente cerebrovascular por vasculitis infecciosa, el cual fue tratado en forma multidisciplinaria, con la combinación de cirugía y antibioticoterapia.

Caso Clínico

Paciente femenino de 50 años con antecedentes de otitis media crónica oído derecho (OD), hipertensión arterial y ruralidad. Derivada al servicio de urgencias por cuadro de semanas de evolución caracterizado por otorrea purulenta OD, cefalea intensa, disartria, nistagmo fase rápida a izquierda y compromiso del estado general. Paciente no realiza consulta precoz por temor a contagio por SARS-CoV-2. Al ingreso, paciente con compromiso del estado general, abundante otorrea en OD, asociado a signos de irritación meníngea. Parámetros inflamatorios elevados y punción lumbar sin hallazgos patológicos.

Tomografía computada (TC) de cerebro y hueso temporal evidenció extenso proceso expansivo con densidad de partes blandas a nivel del ático y antro mastoideo derecho, heterogéneo, con compromiso erosivo de la pared posterior del CAE, scutum, tegmen timpani, porciones timpánicas y mastoideas del trayecto intrapetroso del séptimo par craneal y canal semicircular lateral. Compromiso expansivo de la cortical medial sin evidencia de fenómenos trombóticos a nivel del seno lateral y sigmoideo ipsilateral. La resonancia magnética nuclear (RMN) evidenció proceso expansivo hipointenso sin realce en secuencia T1 con saturación grasa y uso de contraste endovenoso; asociado a restricción de la difusión en secuencia DWI (Figura 1).

Figura 1 Tomografía axial computada: (A) ventana ósea, lesión osteolítica ático-antro-mastoidea con infiltración de pared posterior del CAE y cápsula ótica (flecha roja). (B) Ventana tejidos blandos contrastada, sin evidencia de infiltración en seno lateral (flecha verde). Resonancia magnética: (C) secuencia T1-FSGD sin evidencia de realce tumoral (flecha amarilla). (D) Secuencia DWI, que demuestra proceso expansivo con restricción de la difusión (flecha blanca). 

Se inició tratamiento antibiótico empírico de vancomicina, meropenem y ceftazidima. Paciente evolucionó con compromiso de conciencia, Glasgow 8-9 y hemiplejia braquiocrural izquierda. Se realizó RM de cerebro que evidenció, en secuencia T2 FLAIR, múltiples áreas supratentoriales frontoparietales hiperintensas bilaterales, con predominio derecho y realce meníngeo tras la administración de contraste endovenoso (EV), concordantes con lesiones isquémicas agudas y meningitis (Figura 2).

Figura 2 Resonancia magnética. (A) y (B) secuencia T2 FLAIR (Fluid Attenuated Inversion Recovery) múltiples áreas hiperintensas en región frontal izquierda y frontoparietal derecha (flechas rojas). (C) y (D): secuencia T1-GD (gadolinio), realce meníngeo (flechas amarillas). 

Tras confirmación diagnóstica, se realizó cirugía radical de oído derecho y se evidenció extenso colesteatoma ático-antro-mastoideo, ausencia de cadena oscicular, erosión canal semicircular lateral y conducto de Falopio en porción horizontal y vertical asociado a abundante contenido purulento que emerge por la ventana oval que se drena y se cubre con fascia (Figura 3).

Figura 3 Resección colesteatoma. 

Cultivo de secreción oído: enterococus avium. Evaluación por infectología indicó cuatro semanas de tratamiento antibiótico con meropenem en dosis de 2 g cada 8 h, y completar 8 semanas con amoxicilina en dosis de 1 g cada 8 h. Paciente evolucionó afebril, sin compromiso del nervio facial y con parámetros inflamatorios en descenso. Se inició neurorrehabilitación intensiva para manejo de déficit neurológico. Paciente fue evaluada en policlínico seis semanas posteriores al alta con una notoria mejoría del punto de vista neurológico y sin signos de recidiva de colesteatoma en OD.

Discusión

Otitis media aguda y crónica son enfermedades con potencial riesgo vital por sus complicaciones intracraneales^12,13. Algunos estudios reportan que la otitis media aguda puede ser responsable del 50% de las meningitis en adultos y 25% en niños¹⁴. El uso extensivo de antibióticos ha disminuido el número de complicaciones derivadas de todas las formas de otitis media¹⁵. Para el diagnóstico de las CI se requiere un alto índice de sospecha y el uso de imágenes complementarias. TC ofrece una excelente resolución espacial para determinar tamaño, localización de la masa y presencia de erosión ósea, pero es incapaz de entregar información acerca de la naturaleza de la masa^6,16,17.

En RM las características de la imagen del colesteatoma son inespecíficas y generalmente de carácter iso/hipointenso en secuencia T1 e hiperintenso en secuencia T2 comparado con el parénquima cerebral. Técnicas de imágenes ponderadas en secuencia de Diffusion-Weighted Imaging (DWI), basadas en la secuencia convencional spin-eco (SE) ponderada en T2, se han vuelto populares en la identificación del colesteatoma debido a su mayor precisión y adquisición más corta en relación con la RM contrastada¹⁶. La introducción de imágenes non-Echo-Planar Imaging (non-EPI-DWI) ha permitido obtener cortes más delgados con mínimos artefactos, logrando optimizar la detección de lesiones pequeñas, con sensibilidad y especificidad mayor al 90%^{7,16,17,19-21}. De este modo, esta sería una técnica confiable para el diagnóstico tanto de colesteatoma y la evaluación de sus complicaciones, contribuyendo al otorrinolaringólogo en la toma de decisiones.

Con respecto al tratamiento quirúrgico, la eliminación del proceso supurativo es esencial para la resolución del cuadro infeccioso y cambiar el curso clínico de la enfermedad, incluso si el estudio imagenológico no es concluyente. La pandemia COVID-19 ha repercutido severamente en los distintos sistemas sanitarios, los cuales han debido redistribuir sus recursos y modificar sus modelos de atención para tratar los contagios y disminuir la propagación del virus^22,23. Se ha reportado una notoria reducción de las atenciones ambulatorias y una disminución de las cirugías electivas^11,22,24,26. Asimismo, se ha evidenciado un cambio en las conductas de los pacientes que han reducido la asistencia a controles ambulatorios y/o consultas en unidades de urgencia, reportándose hasta un 91% de disminución de atenciones de urgencias en ORL^11,26. Algunas de las causas que explicarían este fenómeno son: miedo al contagio, efectos indeseados de las recomendaciones sanitarias de permanecer en casa, disponibilidad de transporte público, cercanía a centros de salud, entre otros^11,25,26. Este conjunto de factores se asociaría a cambios epidemiológicos producto de la pandemia COVID-19 que resultaría en un aumento en la incidencia de patologías descompensadas y/o complicadas como el caso presentado.

Conclusión

Las complicaciones intracraneales derivadas de procesos infecciosos del oído medio son enfermedades amenazantes que tienen una alta tasa de morbimortalidad. La indicación de antibióticos de amplio espectro de manera precoz y la resolución quirúrgica en centros de alta complejidad son fundamentales. El estudio con técnicas imagenológicas de última generación permite identificar pequeñas lesiones sospechosas de colesteatoma y sus diversas complicaciones. No obstante, no se debe priorizar el análisis radiológico exhaustivo sobre la resolución quirúrgica ante pacientes con alta sospecha clínica de enfermedad complicada.

Los efectos epidemiológicos de la pandemia COVID-19 todavía son inciertos y podrían asociarse a consultas tardías en patologías relevantes en el área de la otorrinolaringología. Es fundamental que en todos los niveles de la red asistencial se genere un ambiente de tranquilidad y seguridad a la población para garantizar atenciones médicas de manera priorizada y oportuna. De acuerdo al caso presentado, se estima que las consultas tardías en contexto de pandemia pueden ser causa de morbimortalidad, secuelas permanentes y estadías prolongadas en unidades críticas. Es necesario realizar estudios prospectivos para obtener resultados concluyentes.