Spanish (pdf)
Article in xml format
Automatic translation
Cited by SciELO 
Cited by Google 
Similars in
SciELO 
Similars in Google 
Permalink
La emergencia sanitaria debido al virus SARS- CoV-2 es la primera infección pandémica del siglo 21 y causa de la enfermedad por coronavirus-19 (COVID-19)1,2. Clínicamente, el COVID-19 varía desde formas asintomáticas hasta graves incluyendo el síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA), siendo necesario el manejo en unidades de cuidados intensivos (UCI) y la utilización de ventilación mecánica invasiva (VMI)3,4.
Durante la fase aguda, destacan elevadas concentraciones de Citoquinas pro inflamatorias e insuficiencia respiratoria severa, lo que epidemiológicamente afecta con mayor frecuencia a hombres5,6.
Una vez finalizada la fase aguda, se han descrito múltiples secuelas, incluyendo compromiso del sistema respiratorio, trastornos respiratorios del sueño7, debilidad muscular, y síntomas prolongados, lo que se ha postulado como “síndrome de COVID prolongado”8–10. Traduciéndose en un deterioro en la calidad de vida11,12.
Dentro de las secuelas que no han sido completamente estudiadas se encuentra las relacionadas con la salud sexual, especialmente la disfunción eréctil (DE) en el subgrupo de hombres posterior a la infección por COVID-1913. Estudios preliminares sugieren una asociación entre severidad del COVID-19 durante la fase aguda y disfunción eréctil (DE)14. La DE se define como la incapacidad persistente para alcanzar y conservar lo suficiente una erección, que permita un desempeño sexual satisfactorio15. La DE es ampliamente reconocida como una de las mayores dificultades de salud para los hombres, siendo asociada con problemas de autoestima, problemas de pareja y afecciones en la calidad de vida16.
Actualmente, en Chile no hay evidencia que se haya centrado en el estudio de salud sexual en pacientes hombres posterior a infección por COVID-19. El objetivo del estudio fue caracterizar las secuelas físicas, mentales, del sueño y función eréctil de pacientes con SDRA posterior a infección por COVID-19.
Pacientes y Método
Estudio observacional, de cohorte prospectivo. Se incluyeron 2 centros clínicos (Hospital Regional Dr. Guillermo Grant Benavente, Concepción y Complejo Asistencial Dr. Víctor Ríos Ruiz, Los Ángeles) siguiendo las recomendaciones sugeridas por el tratado STROBE. El protocolo del estudio fue previamente registrado en el registro ISRCTN (ID: ISRCTN16865246) y fue aprobado por el comité ético científico (CEC) del Servicio de Salud Biobío (código: CEC113), y el Servicio de Salud Concepción (código: CEC-SSC: 20-07-26). Al momento de la inclusión en el estudio, se obtuvo el consentimiento informado firmado, y todos los métodos se realizaron de acuerdo con la declaración de Helsinki y las buenas prácticas clínicas.
Se incluyeron pacientes con edad ≥ 18 años, todos debían tener un diagnóstico confirmado de infección por SARS-CoV-2 mediante PCR durante los meses de abril-julio de 2020 y anticuerpos positivos (IgM, IgG SARS-CoV-2). Se excluyeron a pacientes con antecedentes de comorbilidades respiratorias severa, con requerimiento de oxígeno suplementario o ventilación no invasiva posterior al alta, antecedente de cáncer activo, pacientes en cuidados paliativos, mayores de 70 años, además de pérdida de seguimiento, y aquellos pacientes que tuvieran una discapacidad mental que impidiera completar las evaluaciones.
Para este estudio, se elaboraron dos grupos de estudios de acuerdo con la severidad de la infección por COVID-19 durante la fase aguda; grupo con SDRA (grupo SDRA) según la definición de Berlín17, los cuales fueron hospitalizados con cuidados de apoyo en UCI y un grupo sin SDRA (Grupo no-SDRA), todos estos pacientes presentaron COVID-19 moderado o leve, los COVID-19 moderado fueron hospitalizados con requerimiento de oxígeno, sin uso de VMI (ventilación mecánica invasiva), mientras que los COVID-19 leve tuvieron cuidados domiciliarios o en una residencia sanitaria.
Para el grupo moderado y severo, los pacientes fueron identificados desde la base de datos RED- CAP, y para el grupo leve, los pacientes fueron invitados telefónicamente a participar a los 4 meses del diagnóstico de COVID-19. Todos los pacientes se sometieron a una evaluación clínica, que exploraba síntomas actuales de COVID-19 y síntomas nuevos.
Variables de análisis
Se generó una ficha de registro sociodemográfico (edad, sexo, años de escolaridad, zona rural), hábitos sociales (consumo de tabaco y alcohol) y comorbilidades (hipertensión (HTA), resistencia a la insulina (RI), diabetes mellitus tipo 2 (DM2)), el peso y la talla fueron evaluados luego de haber ayunado durante la noche y la utilización solo de ropa interior. El índice de masa corporal (IMC) fue calculado como peso (Kg)/ talla (m2). La circunferencia del cuello y la cadera fueron medidas a través de una cinta métrica plástica a nivel de cartílago cricoides, ombligo y trocánter mayor, respectivamente, Además, se calculó la relación cintura cadera (RCC).
Para la evaluación de la fuerza de prensión manual, se utilizó un dinamómetro (JAMAR®, USA) siguiendo los valores predictivos para la población chilena18. La fatiga muscular, fue evaluada mediante el cuestionario binario de fatiga de Chalder19 consideradose un puntaje de corte de ≥ 4 puntos como fatiga severa. Adicionalmente los participantes respondieron el cuestionario de Calidad de vida (SF-12)20, y el índice internacional de función eréctil (IIEF-5)21.
La evaluación de anticuerpos IgM e IgG para SARS-CoV-2 fue realizada mediante inmunocro-matográfica usando el reactivo Maglumi, (Beijing, China), mientras que la medición de interleucinas (IL) proinflamatorias (IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α) se realizó mediante técnica de citometría de flujo usando el reactivo Cytokine Bead Array. de citoquinas Human Inflammatory Cytokines Kit Cat:551811 BD.
Características del sueño
Los participantes completaron el cuestionario de Epworth Sleepiness Scale (ESS)22 y STOP- BANG23. Adicionalmente, los pacientes completaron una prueba de apnea del sueño en sus domicilios con poligrafía respiratoria. Se utilizó Apnea Link Air® (ResMed, Australia) siguiendo las recomendaciones y requerimientos actuales de American Academy of Sleep Medicine (AASM) para estudios de nivel III24. La prueba de apnea del sueño fue realizada manualmente25. Las variables de análisis fueron: índice de eventos respiratorios (RDI) (apneas o hipopneas asociadas con 3% de desaturación de oxígeno por hora), saturación media de oxígeno (mean SpO2), saturación mínima de oxígeno (min SpO2), tiempo total de saturación bajo 90% con oxihemoglobina (CT-90%), y el índice de desaturación de oxígeno (ODI- ≥ 3%) (Tabla 2).
Tabla 2 Antropometría, características físicas, mentales, disfunción eréctil inmunoglobulinas y citoquinas de pacientes SARS-CoV-2 con y sin SDRA
| Variables | No SDRA (n = 10) | SDRA (n = 22) | p valor | |
|---|---|---|---|---|
| Antropometría | 29,8 (± 4,0) | 31,0 (± 4,7) | 0,472 | |
| IMC (Kg/m2), m (de) | ||||
| Circunferencia de cuello (cm), m (de) | 43,8 (± 3,4) | 43,8 (± 3,9) | 0,990 | |
| Circunferencia de cintura (cm), m (de) | 102,2 (± 8,6) | 107,2 (± 13,4) | 0,293 | |
| Circunferencia de cadera (cm), m (de) | 107,8 (± 5,3) | 107,9 (± 9,6) | 0,973 | |
| Cintura/cadera índice (ICC), m (de) | 0,9 (± 0,1) | 1,0 (± 0,1) | 0,091 | |
| Marcadores físicos y mentales Handgrip (Kg), m (de) | 42,0 (± 15,4) | 39,2 (± 7,8) | 0,903 | |
| Debilidad de la fuerza, n (%) | 6 (60,0) | 16 (72,7) | 0,472 | |
| Chalder point (puntos), m (de) | 3,2 (± 3,1) | 5,3 (± 2,5) | 0,050* | |
| Fatiga, n (%) | 4 (40,0) | 17 (77,3) | 0,040* | |
| Puntaje. Físico (SF-12), m (de) | 47,9 (± 12,0) | 41,8 (± 10,9) | 0,104 | |
| Puntaje. Mental (SF-12), m (de) | 51,2 (± 9,1) | 48,4 (± 11,2) | 0,464 | |
| Función eréctil | ||||
| Cuestionario de disfunción eréctil (IIEF) (puntos), m (de) | 23,2 (± 1,5) | 16,1 (± 5,6) | 0,000* | |
| Inmunoglobulinas | 0,583 (± 0,559) | 2,016 (± 2,911) | 0,036* | |
| IgM (gr/l) m (de) | ||||
| IgG (gr/l) m (de) | 11,207 (± 8,319) | 17,13 (± 10,012) | 0,114 | |
| Citoquinas | 0,567 (± 0,876) | 0,249 (± 0,214) | 0,285 | |
| IL1b (pg/mL) | ||||
| IL6 (pg/mL) | 1,581 (± 0,638) | 2,144 (± 1,071) | 0,076 | |
| IL8 (pg/mL) | 4,933 (± 3,535) | 5,745 (± 2,475) | 0,523 | |
| IL12 (pg/mL) | 0,588 (± 0,102) | 0,560 (± 0,147) | 0,585 | |
| TNF (pg/mL) | 0,422 (± 0,279) | 0,372 (± 0,495) | 0,768 | |
SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo; De: Desviación estándar. IMC = Índice de Masa Corporal. IG = Inmunoglobulina, IL = interleuquina, TNF = Factor de necrosis tumoral,
*Diferencias significativas entre grupos. P < 0,05.
Análisis estadístico
Se estimaron las medias (desviación estándar) y las medianas [rango intercuartíles] para las variables cuantitativas con distribuciones normales y no normales, respectivamente. Se utilizaron las frecuencias absolutas y relativas para las variables cualitativas. La prueba de Shapiro-Wilk analizó la distribución normal. Las pruebas apropiadas establecieron diferencias entre los grupos: prueba t, chi-cuadrado (para variables paramétricas), prueba U de Mann-Whitney o Fisher (para variables no paramétricas). La asociación entre SDRA y disfunción eréctil se evaluó mediante un análisis ajustado y no ajustado. Los datos se presentan como Odds Ratio (OR) y sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95% para disfunción eréctil estimados por análisis multivariado de regresión logística. Aquellos sin disfunción eréctil se utilizaron como grupo de referencia. Los análisis estadísticos se ajustaron de forma incremental, incluidos cuatro modelos: el modelo 1 no se ajustó; El modelo 2 se ajustó por edad y semana desde el diagnóstico, el modelo 3 se ajustó por modelo 2 y factores sociodemográficos: edad, sexo (mujeres/hombres), nivel educativo (≤ 8 años / 9-12 años /> 12 años) y lugar de residencia (urbano / rural), el modelo 4 se ajustó por el modelo 3 y además se ajustó por comorbilidades (HTA, resistencia a la insulina, DM2).
Análisis exploratorio: Asociación entre disfunción eréctil y edad
Adicionalmente, para evaluar la interacción entre la edad y el puntaje obtenido en el IIEF5 se realizó un coeficiente de correlación de Spearman y junto a un análisis estratificado según rangos etarios (hasta 40 años, entre 41-50 años y > 50 años) mediante un análisis ANOVA de un factor (edad). y un análisis post hoc (prueba Tukey). Todos los análisis se realizaron con el software SPSS versión 25.0 (IBM, Chicago, EE. UU.), Se consideró significancia estadística un valor de p < 0,05.
Resultados
La Tabla 1 presenta las características basales de los pacientes COVID-19. Los pacientes con y sin SDRA presentaron una sociodemográfica, estilos de vida y comorbilidad similar. Se observó que los pacientes con SDRA eran significativamente mayores que los pacientes sin SDRA.
Tabla 1 Características basales de pacientes SARS-CoV-2 con y sin SDRA
| Variables | No SDRA (n = 10) | SDRA (n = 22) | p valor | |
|---|---|---|---|---|
| Sociodemografía | ||||
| Seguimiento (semanas), media (De) | 14,8 (± 2,9) | 16,8 (± 4,3) | 0,218 | |
| Edad, media (De) | 38,4 (± 14,9) | 48,9 (± 11,7) | 0,039* | |
| Área Rural, n (%) | 0 (0) | 4 (18,2) | 0,149 | |
| Escolaridad, n (%) | ||||
| < 8 años | 1 (10) | 10 (45,5) | 0,082 | |
| 8-12 años | 5 (50) | 4 (18,2) | ||
| > 12 años | 4 (40) | 8 (36,4) | ||
| Estilos de vida | ||||
| Tabaco, n (%) | ||||
| No-Fumador | 7 (70) | 16 (72,7) | 0,508 | |
| Actual | 0 (0) | 2 (9,1) | ||
| Ex-fumador | 3 (30) | 4 (18,2) | ||
| Paquetes/año, media (De) | 2,8 (±5,1) | 3,7 (±11,2) | 0,778 | |
| Alcohol, n (%) | ||||
| No | 6 (60,0) | 6 (27,3) | 0,169 | |
| Usualmente | 4 (40) | 14 (63,6) | ||
| Frecuentemente | 0 (0) | 2 (9,1) | ||
| Comorbilidades | ||||
| Hipertensión, n (%) | 2 (20) | 7 (31,8) | 0,491 | |
| Resistencia a la insulina, n (%) | 0 (0) | 6 (27,3) | 0,067 | |
| Diabetes Mellitus Tipo 2, n (%) | 1 (10) | 3 (13,6) | 0,773 | |
*Diferencias significativas entre grupos. P < 0,05.
La Tabla 2 presentan las características antropométricas, marcadores de salud física y mental, disfunción eréctil, valores de IgM SARS-CoV-2, IgG SARS-CoV-2 y valores de interleuquinas (pg/mL) (IL-1b, IL-6, IL-8, IL-12, TNF-α) de los pacientes con COVID-19. Los pacientes con y sin SDRA presentaron una antropometría, fuerza y calidad de vida similar. Se evidenció que las personas con SDRA presentó significativamente más fatiga que las personas sin SDRA.
Se evidenció que un mayor porcentaje de pacientes con SDRA presentaron apnea leve con respecto a los pacientes sin SDRA. Las variables de apnea, sueño, somnolencia no se observaron diferencias significativas entre grupos (Tabla 3).
Tabla 3 Características del sueño de pacientes SARS-CoV-2 con y sin SDRA
| Variables | No SDRA (n = 10) | SDRA (n = 22) | p valor | |
|---|---|---|---|---|
| Cuestionarios de sueño | ||||
| ESS, media (De) | 6,8 (± 5,0) | 7,7 (± 4,8) | 0,639 | |
| ESS > 10 puntos | 3 (30,0) | 6 (27,3) | 0,874 | |
| STOP-BANG, media (De) | 3,3 (± 1,6) | 4,1 (± 1,6) | 0,180 | |
| Bajo riesgo de AOS, n (%) | 4 (40,0) | 2 (9,1) | 0,112 | |
| Riesgo moderado de AOS, n (%) | 4 (40,0) | 12 (54,5) | ||
| Riesgo alto de AOS, n (%) | 2 (20,0) | 8 (36,4) | ||
| Test de poligrafía Respiratoria (TEST Apnea del sueño) | ||||
| RDI (ev/h), mean (De) | 8,9 (± 9,5) | 14.6 (± 11,6) | 0,117 | |
| Apnea leve, RDI 5-15 ev/h, n (%) | 4 (40,0) | 18 (81,8) | 0,018* | |
| Apnea Moderada, RDI 15-30 ev/h, n (%) | 2 (20,0) | 8 (36,4) | 0,355 | |
| Apnea Severa, RDI > 30 ev/h, n (%) | 0 (0) | 2 (9,1) | 0,325 | |
| T90%, media (De) | 5,1 (± 8,5) | 13,3 (± 24,6) | 0,117 | |
| ODI-3%, media (De) | 9,1 (± 11,3) | 14,1(± 12,7) | 0,100 | |
| Mean SpO2, media (De) | 94,7 (± 1,8) | 93,4 (± 1,8) | 0,111 | |
| Lowest SpO2, media (De) | 85,9 (± 8,0) | 82,5 (± 5,6) | 0,079 | |
SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo; De: Desviación standard, ESS: Escala de somnolencia de Epworth, AOS: Apnea Obstructiva del sueño/hipopneas síndrome, RDI: Índice de disturbios respiratorios, T90%: tiempo total de saturación bajo 90%, ODI-3%: índice de desaturación de oxígeno > 3%.
*Diferencias significativas entre grupos. P ≪ 0,05.
La Figura 1 presenta la prevalencia de disfunción eréctil en pacientes con COVID-19. Un porcentaje significativamente mayor de pacientes con SDRA presentaron disfunción leve (36,4% vs. 10,0%), moderada-severa (40,9% vs. 0%) con respecto a los pacientes sin SDRA (p = 0,002).
Figura 1 Prevalencia de Disfunción Eréctil de pacientes SARS-CoV-2 con y sin SDRA. SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo. *Diferencias significativas entre grupos. P < 0,05.
Finalmente, se observó que las personas que tenían SDRA tenían 30 veces más probabilidades de tener disfunción eréctil que quienes no tenían SDRA. Esta asociación se mantuvo significativa luego de ser ajustada por variables confusoras (sociodemográfica y comorbilidades) (Figura 2).
Figura 2 Asociación entre disfunción eréctil y síndrome de distrés respiratorio agudo de pacientes SARS-CoV-2 con y sin SDRA. Los datos se presentan como Odds Ratio (OR) y sus respectivos intervalos de confianza (IC) del 95% para disfunción eréctil estimados por análisis de regresión lineal. La disfunción no eréctil se utilizó como grupo de referencia (ref.). Los análisis estadísticos se ajustaron de forma incremental, incluidos cuatro modelos: el modelo 1 no se ajustó; El modelo 2 se ajustó por edad y semana desde el diagnóstico, el modelo 3 se ajustó por modelo 2 y factores sociodemográficos: edad, sexo (mujeres/hombres), nivel educativo (≤ 8 años/9-12 años/> 12 años) y lugar de residencia (urbano/rural), el modelo 4 se ajustó por el modelo 3 y además se ajustó por comorbilidades (HTA, resistencia a la insulina, DM2). *Asociación significativa. P < 0,05.
Asociación entre puntajes en cuestionario IIEF5 y edad
Se encontró una asociación significativa e inversamente proporcional entre la edad y el puntaje en el cuestionario (IIEF5) Rho = −0,541, (p < 0,01). Mientras que mediante el análisis ANOVA, se encontró que existen diferencias de puntaje en el IIEF5 entre los grupos F(1;30) = 5,889, (p = 0,02). Finalmente, cuando se hizo análisis entre grupos (post hoc de HSD Tukey) se evidenció que solo existían diferencias entre el grupo de hasta 40 años y el más de 50 años (p = 0,02) y no había diferencias significativas entre el grupo hasta 40 años y entre 41 y 50 años (Figura 3).
Discusión
Los principales hallazgos de este estudio evidenciaron que posterior a la infección por COVID-19, el subgrupo de hombres que presentaron SDRA presentan una alta prevalencia de síntomas asociados a mala salud sexual, mala calidad de vida y sueño poco saludable, respecto a presentaciones leves. Además, los resultados de la función eréctil demostraron un porcentaje significativamente mayor de pacientes con SDRA con disfunción leve (36,4% vs. 10,0%), moderada-severa (40,9% vs. 0%) con respecto a los controles. Adicionalmente el grupo con SDRA presentó mayor fatiga.
Por otro lado, ambos grupos presentaron riesgo de Apnea obstructiva del sueño (AOS), siendo el riesgo moderado el más prevalente en ambos grupos. Los resultados del examen de poligrafía indicaron que un mayor porcentaje de personas del grupo SDRA presentaron apnea leve (5-15 eventos/h) en comparación con el grupo sin SRDA (81,8% vs. 40%). Por otro lado, el grupo SRDA presentó una mayor cantidad de el anticuerpo IgM con respecto al grupo sin SRDA (2,016 vs. 0,583). Se evidenciaron altos niveles de citoquinas, particularmente de la IL-6 en ambos grupos.
Los elevados niveles de citoquinas, han sido señalados como el principal fenómeno en la patogénesis del COVID-19, causando lesión alveolar difusa, edema pulmonar y formación de membrana hialina, conllevando al SDRA26. Según un metaanálisis, la complicación más común fue el SDRA en pacientes que padecieron COVID-19, con una edad promedio de 50 años y pacientes de sexo masculino27. En el grupo con SDRA, se evidenció una alta prevalencia de HTA y RI, lo que es concordante con la literatura en sugerir que la HTA, DM2,RI y la obesidad han sido señaladas como factores de riesgo y asociados a una alta mortalidad28–30. En relación con las alteraciones respiratorias del sueño, nuestros resultados sugieren que un mayor porcentaje de personas con SDRA presentan somnolencia y riesgo de presentar un trastorno respiratorio del sueño. Esta mayor prevalencia de AOS en el grupo con SDRA podría explicarse a que probablemente estas personas presentaban un trastorno respiratorio del sueño previo al contagio de COVID-1931, Esto debe ser considerado, ya que evidencia actual indica que el AOS comparte los mismos factores de riesgo para presentaciones severas de COVID-1932,33.
En cuanto a los anticuerpos (IgM-IgG) evaluados en nuestro estudio, evidencia actual señala que aquellos pacientes que cursaron con SDRA y estuvieron en UCI, poseían altos niveles de IgM en comparación con casos leves. Concluyendo, además, que la detección de los anticuerpos IgM y IgG posee un potencial importante para la evaluación de severidad y pronóstico de COVID-1934. En la misma línea se ha señalado que altos niveles de IgM indicaban un empeoramiento de la enfermedad de COVID-19, a pesar del tratamiento35. Esta evidencia podría apoyar los resultados de nuestro estudio, que evidenció que los pacientes que presentaron SDRA presentaron mayores niveles de IgM luego de 4 meses desde alta médica.
Los hombres con SDRA presentaron una mayor prevalencia de disfunción eréctil, esto podría explicarse debido a que este factor es considerado un marcador sistémico de la salud general, específicamente de la función vascular. A modo de ejemplo, ha sido descrita como DE = DE (disfunción endotelial es igual a disfunción eréctil y viceversa)14, considerando que la enfermedad cardiovascular y la disfunción eréctil implican una alteración de las células endoteliales, siendo necesario para la función eréctil una óptima integridad vascular31. Varias son las causas que podrían contribuir a la aparición de DE, entre las cuales se señala; daño pulmonar, trastornos psicológicos, hormonales y disfunción endotelial32, siendo similares a las consecuencias encontradas en el COVID-1933–35. El daño vascular asociado al COVID-19, pudiera afectar el tejido irrigatorio del pene14. Esto es llamativo, ya que se ha evidenciado que la DE ha estado presente en pacientes recuperados de COVID-19, y que podría ser esperable como complicación a largo plazo en sobrevivientes de COVID-1936. Por otro lado, el COVID-19 podría exacerbar condiciones cardiovasculares preexistentes, pudiendo incrementar el riesgo de padecer DE33, considerando además, que el sexo masculino ha sido asociado a casos más severos de infección debido al SARS-CoV237. Aun cuando la DE incrementa con la edad, la evidencia disponible menciona que la DE es significativamente mayor en sujetos > 60 años que personas menores de 60 años años43,44. De acuerdo con nuestros análisis, se encontró que, pese a que existían diferencias significativas de edad entre los grupos No SDRA 38,4 años (± 14,9) y el SDRA 48,9 años (± 11,7), estas edades no generan diferencias significativas entre los puntajes del IIEF5 en los modelos univariados y multivariados.
Limitaciones
Dentro de las limitaciones de nuestro estudio se encuentra el tamaño de pacientes y la heterogeneidad de los grupos en cuanto a edad sin embargo, los datos de nuestra investigación pueden ser útiles para futuros estudios de seguimiento y tratamiento de hombres que reportan estos síntomas. Estos resultados están restringidos a hombres, por lo que futuros estudios tienen que evaluar el impacto del COVID-19 en mujeres.
Conclusión
En el grupo de hombres posterior a cuadros severos de COVID-19, cuatro meses desde el alta médica, reportan una alta prevalencia de problemas asociados a la función eréctil, trastornos respiratorios del sueño, fatiga y calidad de vida, aportando información actualizada en esta área. Esta evidencia puede contribuir a perfilar y expandir el espectro de las secuelas de los pacientes y generar programas de intervención integrales que abarquen estos problemas de salud.
