Введение
Коронавирус вызывает инфекционное заболевание, которое опосредованно через иммунную систему поражает органы дыхания человека. COVID-19, как правило, начинается с лихорадки, имеет схожую симптоматику с острым респираторным синдромом, при этом болезнь поражает сердце, почки и другие внутренние органы, т.е. имеет полисистемность поражения [1—3]. В результате клинических исследований были зафиксированы различные изменения в функционировании почек при инфицировании человека вирусом SARS-CoV-2. Проанализированы случаи с летальным исходом, где состояние почек оценивалось методом аутопсии, а также была проведена комплексная диагностика выздоровевших. На данный момент отмечены следующие почечные осложнения, связанные с SARS-CoV-2:
— острая почечная недостаточность;
— первичный пиелонефрит, который осложняет течение любых инфекционных и воспалительных процессов;
— острый гломерулонефрит — изменение процессов, происходящих на клеточном уровне вследствие иммунного воспаления и нарушения обменных процессов [4].
В группу риска поражения почек при COVID-19 входят следующие категории населения:
— люди старше 65 лет и дети;
— беременные;
— пациенты, изначально имеющие хронические заболевания почек (нефриты, мочекаменная болезнь и т.д.);
— пациенты, имеющие проблемы с пищеварительной и мочеполовой системами, особенно воспалительного характера;
— пациенты, перенесшие гепатиты или являющиеся носителями вирусов гепатитов B, C, D;
— люди с избыточной или недостаточной массой тела [4].
Больные хронической болезнью почек (ХБП) принадлежат к группе особо высокого риска заражения COVID-19 и высокой летальности при развитии заболевания. Это связано с тем, что причиной ХБП являются основные популяционные болезни (сахарный диабет, гипертензия, ожирение, атеросклероз), а также пожилой возраст, которые сами способствуют высокой заболеваемости и смертности от COVID-19. Среди 3 групп больных ХБП (пациентов, не нуждающихся в заместительной почечной терапии; больных с пересаженной почкой; пациентов, получающих лечение диализом) именно последняя группа создает наибольшие сложности при организации мероприятий по профилактике, выявлению и лечению COVID-19 из-за невозможности остановить терапию (3 сеанса диализа в неделю), значительной доли ослабленных больных, высокого уровня сопутствующих заболеваний, более старшего возраста, чем в популяции, слабости иммунной системы, склонности к тяжелым инфекционным заболеваниям. Кроме больных ХБП, почечная недостаточность, повышающая потребности в диализе, развивается также у 20—30% пациентов, госпитализированных с COVID-19. Этот факт в совокупности с перепрофилированием больниц для оказания помощи пациентам с COVID-19 может нарушить обеспеченность больных ХБП программным диализом [5].
Цель и задачи исследования — оценить частоту развития нарушений почечной функции и их семиотику у больных COVID-19, осложненным пневмонией, которые были госпитализированы в московский многопрофильный стационар для диагностики и лечения, а также определить их преморбидный фон, частоту наличия хронической патологии мочевыводящей системы и артериальной гипертензии.
Материал и методы
Были проанализированы данные обследования 206 больных (82 мужчин и 124 женщин) в возрасте от 26 до 97 лет (средний возраст 56,8±6,1 года), поступивших в стационар ГКБ №15 им. О.М. Филатова после его перепрофилирования в период с 29.04.20 по 01.06.20 с диагнозами: U07.1 Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус идентифицирован (подтвержден лабораторным тестированием независимо от тяжести клинических признаков или симптомов); U07.2 Коронавирусная инфекция COVID-19, вирус не идентифицирован (COVID-19 диагностируется клинически или эпидемиологически, но лабораторные исследования неубедительны или недоступны; J12.9. Внебольничная пневмония.
Данные были архивированы в городской компьютерной системе Департамента здравоохранения Москвы КИС ЕМИАС (Единая медицинская информационно-аналитическая система).
Все 206 пациентов проходили лечение в 3-м отделении больницы (зав. д.м.н. Н.А. Соколова), 197 были выписаны из стационара, 6 переведены в реанимационное отделение, где скончались, 3 пациента умерли в отделении.
Методы исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) почек выполняли на ультразвуковом сканере Lojik-400 (GeneralElectric, США) в В-режиме и реальном масштабе времени, транслюмбальным и трансабдоминальным доступами. Оценивали размеры, положение почек и состояние их чашечно-лоханочной системы. Толщину паренхимы почек измеряли в средней трети почек на границе пирамидок и мозгового слоя по методике Н.А. Мухина и соавт. (2002). Критерием патологических изменений размеров почек считали отклонение от нормальных величин продольного размера 90—120 мм (правая меньше на 10—15 мм) и толщины паренхимы (норма 15—22 мм) на 15%. Всего УЗИ было проведено у 26 больных. Скорость клубочковой фильтрации (СКФ) рассчитывали по формуле Кокрофта—Голта с учетом уровня концентрации креатинина в сыворотке крови, возраста и пола больного. Концентрацию креатинина в сыворотке крови определяли по методике с пикратом натрия на спектрофотометре Getpremier (США). Для разделения больных на группы использовали классификации ХБП 2006 и 2013 г. [6]. Стадии острого почечного повреждения оценивали по классификации Acute kidney injuri network (2007).
Дизайн исследования. В зависимости от возраста были выделены две группы пациентов: 1-я группа — 78 больных (31 мужчина, 47 женщин, соотношение 1:1,5) в возрасте 26—60 лет (средний возраст 48,6 года); 2-я —128 больных (51 мужчина, 77 женщин, соотношение 1:1,51) в возрасте 61—97 лет (средний возраст 74,2 года). В 1-й группе были 56 (71,3%) пациентов с верифицированным COVID-19, во 2-й группе — 88 (68,7%).
Проводили сравнение данных двух групп. Достоверными считали различия при p<0,05.
Результаты
Концентрация креатинина была повышена у 24—26% больных с COVID-19 в обеих сравниваемых группах больных. Средние значения показателя были более высокими во 2-й группе — на 9,4% (различие недостоверно) (табл. 1).
Таблица 1. Средние значения концентрации креатинина и мочевины в плазме крови и расчетные показатели скорости клубочковой фильтрации у больных COVID-19 и пневмонией в обеих группах
Table 1. Average values of creatinine and urea concentration in blood plasma and calculated indicators of glomerular filtration rate in patients with COVID-19 and pneumonia in both groups
| Показатель | 1-я группа, n=78 | 2-я группа, n=128 | Отличие, % | p |
| Креатинин сыворотки, мкмол/л | 95,7±6,1 (58—212) | 105,7±7,5 (63,8—245) | 9,4 | >0,1 |
| Креатинин сыворотки выше 115 мкмоль/л, абс. (%) | 19 (24,3) | 34 (26,5) | 2,2 | >0,5 |
| Мочевина сыворотки, ммоль/л | 5,09±0,64 (1,9—10,8) | 6,81±0,93 (2,6—19,8) | 25,2 | <0,03 |
| Мочевина сыворотки выше 7,2 ммоль/л, абс. (%) | 12 (15,4) | 41 (32) | 16,6 | >0,05 |
| СКФ (мл/мин на 1 м2 поверхности тела) | 71,7±5,63 (22—110) | 54,7±3,14 (20—93) | 23,7 | <0,05 |
| <90 мл/мин, абс. (%) | 16 (20,5) | 5 (3,9) | 16,6 | >0,05 |
| 60—90 мл/мин, абс. (%) | 49 (62,9) | 37 (28,9) | 34 | <0,01 |
| 30—59 мл/мин, абс. (%) | 10 (12,8) | 76 (59,4) | 46,6 | <0,001 |
| >30 мл/мин, абс. (%) | 3 (3,8) | 10 (7,8) | 4 | >0,3 |
| ХПБ III—IV стадии, абс. (٪) | 13 (16,6) | 86 (67,2) | 50,5 | <0,001 |
| Динамика СКФ в стационаре более 10 мл/мин (%) | 18 (23,1) на 11—36 мл/мин | 30 (23,4) на 12—37 мл/мин | 0,3 | >0,5 |
СКФ, в формулу расчета которой входят и сывороточная концентрация креатинина, и возраст пациента, была в среднем на 23,7% выше (p<0,05, достоверно) у больных 1-й группы. При анализе нормальных и патологических значений СКФ было выявлено, что уровни СКФ, классифицируемые как ХБП III—IV стадии (ниже 60 мл/мин) в 4 раза реже встречались у более молодых больных COVID-19 и пневмонией (16,6 против 67,2% во 2-й группе).
У 48 (23%) больных была отмечена за период стационарного лечения диагностически значимая динамика концентрации креатинина и показателя СКФ, его увеличение или снижение от исходного — на 26,5—36 мл/мин (151—188%) в сочетании с уменьшением объема выделения мочи, уменьшением темпа диуреза на 0,5 мл/кг/ч. У всех таких больных в мочевом осадке выявлялись лейкоцит- и эритроцитурия, протеинурия (0,3—1 г/л), была обнаружена артериальная гипертензия в анамнезе и только у 17 (8,2%) отмечалась бактериурия.
Средние значения концентрации мочевины были выше у больных 2-й группы (более возрастных пациентов) на 25,2% (p<0,03, достоверно). Аномально высокие значения показателя наблюдались чаще во 2-й группе — на 16,6% выше чем в 1-й группе (p>0,05, недостоверно). Частота выявления мочевого синдрома по уровням протеинурии, лейкоцит-, эритроцит-, цилиндрурии и признаку бактериурии была группах больных COVID-19 с пневмонией в пределах 37—44% (табл. 2).
Таблица 2. Патологические изменения показателей мочи у больных COVID-19 и пневмонией в обеих группах
Table 2. Pathological changes in urine parameters in patients with COVID-19 and pneumonia in both groups
| Показатель | 1-я группа, n=78 (%) | 2-я группа, n=128 (%) | Отличие, % | p |
| Белок (0,3—1 г/л) | 35 (44,8) | 48 (37,5) | 7,3 | >0,2 |
| Соли (оксалаты, фосфаты, трипельфосфаты) | 9 (11,5) | 7 (5,5) | 6 | >0,2 |
| Бактерии, грибы | 9 (11,5) | 8 (6,2) | 5,3 | >0,3 |
| Цилиндры (1—5 в п/зр) | 13 (16,7) | 16 (12,5) | 4,2 | >0,3 |
| Лейкоциты (3—120 кл. в п/зр) | 22 (28,2) | 32 (25) | 3,2 | >0,3 |
| Эритроциты (3—30 кл. в п/зр) | 26 (33,3) | 40 (31,2) | 2,1 | >0,5 |
Средние значения частоты встречаемости патологического мочевого синдрома в группах отличались незначимо, наибольшее различие отмечено по частоте протеинурии — на 7,3% (различие недостоверно). Наиболее часто диагностируемыми формами хронической патологии почек и органов мочевыделительной системы (МВС) в обеих группах больных COVID-19 были: хронический пиелонефрит (3,9%), мочекаменная болезнь (2,9%), диабетическая почка (1,4%). Сумма всех заболеваний почек в анамнезе, без учета гипертонического нефросклероза, составляла 34,6% у больных в 1-й группе и 10,1% — во второй (различие на 24,5%, p<0,03, достоверно), (табл. 3).
Таблица 3. Хронические патологии почек и органов мочевыделительной системы по данным анамнеза у больных COVID-19 и пневмонией в обеих группах
Table 3. Chronic pathologies of the kidneys and organs of the urinary system according to the anamnesis in patients with COVID-19 and pneumonia in both groups
| Вид патологии и показатель | 1-я группа, n=78 (%) | 2-я группа, n=128 (%) | Отличие, % | p |
| Всего с патологией почек и органов МВС | 49 (62,8) | 116 (90,6) | 27,8 | <0,02 |
| Гипертоническая болезнь с изменением функции почек | 22 (28,2) | 98 (76,5) | 48,3 | <0,001 |
| Патология почек без гипертензии | 27 (34,6) | 13 (10,1) | 24,5 | <0,03 |
| ХБП III стадии | 7 (9) | 5 (3,8) | 5,2 | >0,3 |
| Хронический пиелонефрит | 6 (7,7) | 2 (1,6) | 6,1 | >0,3 |
| Мочекаменная болезнь | 6 (7,7) | 0 | 7,7 | >0,2 |
| Киста одной почки | 2 (2,6) | 10 (7,8 | 5,2 | >0,3 |
| Диабетическая почка | 3 (3,8) | 0 | 3,8 | >0,3 |
| Опухоль почки, операция нефрэктомии | 2 (2,6) | 1 (0,8%) | 1,8 | >0,5 |
| Хронический баланопастит | 1 (1,3%) | 0 | 1,3% | >0,5 |
Самой частой возможной причиной развития ХБП в сравниваемых группах больных, видимо, была артериальная гипертензия: у 28,2% больных в 1-й группе и у 76,5% — во 2-й группе (различие на 48,3%, p<0,001, достоверно). Таким образом, проведенное исследование выявило существенную связь заболевания COVID-19 с острой и хронической патологией почек в разных возрастных группах пациентов с пневмонией.
Обсуждение
Согласно полученным в настоящем исследовании данным, острое почечное повреждение, связанное с коронавирусной инфекцией COVID-19 и пневмонией, выявлялось не менее чем у 23% пациентов, проходивших лечение в отделении стационара. У этих больных наблюдалась динамика показателя СКФ, изменявшегося последовательно на 26,4—36 мл/мин (151—188% от исходного при поступлении, в сочетании с уменьшением динамики выделения мочи, темпа диуреза на 0,5 мл/кг/ч, что было расценено как признак острого почечного повреждения I стадии по классификации Acute kidney injuri network (2007). При этом проводимая консервативная терапия была эффективной и ни в одном случае не потребовалось экстренного проведения гемодиафильтрации и наложения артериовенозной фистулы для гемодиализа.
Данные настоящего исследования о частоте и характере острого повреждения почек согласуются с информацией о характере поражения почек у больных COVID-19, представленной главным нефрологом Минздрава России Е.М. Шилова [5]. По его сведениям, помимо больных ХБП, у 20—30% пациентов, госпитализированных с COVID-19, развивается почечная недостаточность, повышающая потребности в диализе.
При анализе оценки возможной частоты острого почечного повреждения в настоящем исследовании принимали во внимание, кроме динамики концентрации сывороточного креатинина, СКФ и диуреза, также и частоту такого симптома, как протеинурия. Согласно полученным данным, протеинурия выявлялась в обеих группах пациентов с частотой 37—44% и сочеталась с эритроцитурией у 31—33% из них. Возможно, что у части больных COVID-19 (около 8%) в механизме повреждения почек было задействовано бактериальное воспаление (выявлялась бактериурия).
Среди описываемых в литературе почечных осложнений при COVID-19 встречается развитие гломерулонефрита. По клиническим данным такое осложнение или его возможные симптомы (в первую очередь нефротический синдром, с его биохимическими признаками в виде протеинурии свыше 3 г белка в сутки, гиперхолестеринемией и диспротеинемией) в настоящем исследовании не диагностировали ни у одного из 206 больных, а выявленные у пациентов уровни протеинурии не превышали значений 1 г/л, биопсию почек не проводили. Вероятно, отсутствие у больных признаков этой почечной патологии могло быть связано в том числе и с кратковременностью нахождения пациентов в стационаре: от 2 до 13 сут (в среднем 6,5 койко/дней). В то же время, по данным современной литературы, развитие постинфекционного гломерулонефрита у взрослых происходит через 10—14 сут после стрептококковой инфекции (ангина, импетиго, скарлатина, пиодермия), вирусной инфекции и др. и характеризуется нефритическим синдромом [7].
Как показали результаты настоящего исследования, у больных COVID-19 разных возрастных групп (моложе и старше 60 лет) различным был преморбидный фон почечных заболеваний. Так, в группе более возрастных больных в 4 раза чаще, чем у более молодых диагностировались признаки ХБП III—IV стадии, в то же время, по анамнестическим данным, на догоспитальном этапе существенных различий между группами по этой патологии не было. Напротив, у больных 1-й группы (возрасте 26—60 лет) суммарная частота хронических заболеваний почек выявлялась достоверно чаще, чем во 2-й группе. Единственным объяснением установленного различия по частоте ХБП может быть более высокая заболеваемость больных 2-й группы гипертонической болезнью (симптоматические гипертензии) с развитием в ее исходе гипертонического нефросклероза.
Термин «гипертонический нефросклероз» традиционно использовался для описания клинического синдрома, характеризующегося длительной гипертонической болезнью, гипертонической ретинопатией, гипертрофией левого желудочка, минимальной протеинурией и прогрессирующей почечной недостаточностью. При отсутствии биопсии почки диагноз гипертонический нефросклероз является диагнозом исключения [8].
Согласно данным проведенного исследования, гипертонический нефросклероз мог быть причиной ХБП не менее чем у 65% больных COVID-19 и пневмонией в возрасте старше 60 лет и мог являться существенным фактором риска, предрасполагающим к инфицированию пациентов коронавирусом SARS-CoV-2.
Выводы
1. Частота выявленных признаков ХПБ III—IV стадии в группе больных COVID-19 более старшего возраста превышала этот показатель в группе больных более молодых возрастов в 4 раза. Наиболее существенной причиной развития ХБП III—IV стадии, возможно, являлась артериальная гипертензия, в 2,7 раза чаще диагностируемая у пациентов старше 60 лет.
2. Средний уровень концентрации мочевины в сыворотке крови у больных COVID-19 в возрастной группе старше 60 лет значительно и достоверно превышал этот показатель в группе моложе 60 лет, что может быть признаком более тяжелого течения воспалительного процесса в легких у пациентов зрелого возраста с более выраженной интоксикацией, распадом клеточных белков, в том числе за счет более тяжелого нарушения функции почечного азотовыведения.
3. Признаки острого почечного повреждения I стадии со снижением СКФ и диуреза, в сочетании с патологическим мочевым синдром, регистрируемые в период стационарного лечения больных, были выявлены в исследовании более чем у 20% пациентов, проходивших лечение по поводу COVID-19, осложненного пневмонией.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.