Oxigenoterapia y soporte ventilatorio en el paciente COVID-19

La oxigenoterapia es parte fundamental del tratamiento de soporte para los pacientes con COVID-19 y falla ventilatoria. Las guías de la Universidad de Wuhan¹⁰, la campaña Sobreviviendo a la Sepsis¹¹, y la guía de la Organización Panamericana de la Salud (OPS)¹², recomiendan la administración de oxigenoterapia para mantener una saturación periférica de oxígeno (SpO₂) por sobre 94%. Para este fin, la oxigenoterapia convencional permite un aumento progresivo en los flujos, pudiendo llegar hasta 15 litros/minuto cuando se utilizan mascarillas de recirculación. En los últimos años, se han agregado también las “cánulas nasales de alto flujo” (CNAF), las cuales suelen ser mejor toleradas que las interfaces de la VMNI, permitiendo además la administración de flujos hasta 60 litros/minuto y una fracción inspirada de O₂ de hasta 100%, sin impacto clínicamente relevante en la exposición a aerosoles por parte del personal de salud. Es gracias a estas características, que las CNAF se han convertido en una de las alternativas predilectas de soporte ventilatorio precoz en pacientes COVID-19, con el propósito de evitar la intubación orotraqueal (IOT), relacionada con mayores cifras de mortalidad, de complicaciones intrahospitalarias como infecciones, y otros desenlaces adversos¹². Además, la ventilación en decúbito prono en pacientes con falla respiratoria hipoxémica se ha asociado a mejorías en la oxigenación, tanto en pacientes vigiles no-intubados, como en pacientes sedados profundamente e intubados, convirtiéndose en una de opción bastante atractiva en pacientes COVID-19^13–15.

Independiente de la estrategia a utilizar para el manejo de la falla respiratoria hipoxémica (catastrófica), a menudo el paciente requerirá de sedación, analgesia o bloqueo neuromuscular para disminuir el dolor asociado a los procedimientos, mejorar su acoplamiento al ventilador, disminuir la ansiedad y evitar las disincronías ventilatorias.

Consideraciones generales en la sedación, analgesia y bloqueo neuromuscular de pacientes con COVID-19

A menudo el paciente COVID-19 requerirá de ventilación mecánica prolongada y en el peor de los escenarios, esta irá acompañada de sedación profunda y requerimientos de bloqueo neuromuscular (BNM) continuo. En este contexto, cada una de estas estrategias constituirán un factor de riesgo independiente de mal pronóstico en pacientes críticos (estadía en UCI, estadía hospitalaria, días de VMI, delirium y mortalidad)^16,17,18. Sumado a ello, la atención al lado de la cama del paciente o “bedside” por parte del equipo clínico suelen ser menos frecuentes en un paciente COVID-19, ante la necesidad de una menor exposición del personal de salud al virus y la mayor demanda asistencial, condicionando una menor evaluación del dolor, agitación y las terapias asociadas, incrementando así el uso de analgésicos, sedantes y bloqueadores neuromusculares por fuera de los objetivos terapéuticos.

En nuestra experiencia y en la descrita por otros centros, una cantidad inusualmente elevada de pacientes ha requerido altas dosis de sedación durante el manejo de la enfermedad por SARS-CoV-2, favoreciendo la escasez de sedantes de primera línea y con ello el uso de alternativas más costosas y desconocidas. Esto, sumado a la combinación de múltiples fármacos (analgésicos, sedantes, antipsicóticos, anticonvulsivantes, entre otros) y sus diferentes mecanismos de acción, ha generado un escenario desafiante, con el potencial riesgo de efectos adversos y por ende mayor necesidad de monitoreo por el equipo clínico¹⁹.

Por otra parte, aquel paciente que se encuentre en ventilación no invasiva y en donde se pretenda evitar la IOT, será necesario optimizar la tolerancia al modo de ventilación y/o al decúbito prono, según sea al caso, lo cual estará dado por la capacidad de favorecer la comodidad y disminuir la ansiedad y activación simpática, evitando una mayor taquipnea, disnea y falla respiratoria. En este escenario, dexmedetomidina y clonidina, mediante su acción farmacológica agonista de receptores adrenérgicos alfa-2 central, serían opciones más atractivas, dado la posibilidad de ser titulados para una sedación ligera, disminuyendo la actividad simpática, sin deprimir el centro respiratorio, ofreciendo además efecto analgésico y ansiolítico^20,21.

Delirium en el paciente COVID-19

Los pacientes con COVID-19 corren el riesgo de una variedad de problemas neurológicos, especialmente en los casos más graves. Al menos 65% de ellos cursará con delirium durante su estancia en UCI²², favorecido además por otros factores, como dolor, infección, aporte nutricional, constipación, hidratación e hipoxia, medicamentos y metabolismo, y ambientales, los que pueden fácilmente recordarse con la mnemotecnia “PINCH-ME” (por sus siglas en inglés Pain, Infection, Nutrition, Constipation, Hydration and Hypoxia, Medication and Metabolic, Enviroment)²³. Reportes recientes en pacientes con COVID-19, han documentado que el delirium puede ser producto de una invasión directa del virus al sistema nervioso central (SNC), la inducción de mediadores inflamatorios, así como también del desarrollo de daño hipóxico-cerebral²⁴. Independiente del mecanismo, la presencia de delirium está asociado con mayor tiempo de VMI, estadía prolongada en UCI y hospitalaria, mayor mortalidad y peores desenlaces cognitivos post-UCI²⁵. De este modo, el delirium corresponde a una importante complicación de la infección por SARS-CoV-2, lo que requiere poner especial esfuerzos en su diagnóstico precoz y prevención. De allí, la necesidad del seguimiento con herramientas validadas como el test CAM-ICU, en forma sistemática al menos 2 veces al día, dado el carácter fluctuante de esta afección mental²⁶.

Abordaje farmacoterapéutico óptimo de sedación, analgesia y BNM en paciente UCI

La Sociedad Médica de Cuidados Críticos de Estados Unidos (SCCM, por sus siglas en inglés de Society of Critical Care Medicine) y la Sociedad Chilena de Medicina Intensiva, a través de sus guías para el manejo del dolor, sedación y agitación en UCI publicadas el año 2018²⁷ y 2019²⁸, respectivamente, han definido el manejo A, B, C, D, E, F como el “gold standard” para mejorar los desenlaces asociados a sedación y analgesia en UCI. En términos simples, el “ABCDEF” busca optimizar el manejo del dolor, evitar la sedación profunda, reducir el delirio, acortar la duración de la ventilación mecánica, minimizar la debilidad adquirida en UCI y fomentar la participación del paciente y la familia en los procesos de atención en esta unidad.

Parte central de esta estrategia corresponde a: 1) utilizar, de forma sistemática, escalas que evalúan dolor en pacientes críticos no comunicativos, basadas en indicadores de comportamiento, tales como BPS (Behavioral Pain Scale) y CPOT (Critical Care Pain Observation Tool), la sedación, como RASS (Richmond Agitation-Sedation Scale) y SAS (Sedation-Agitation Scale) y el delirium mediante CAM-ICU (Confusion Assessment Method in the Intensive Care Unit; 2) utilizar una sedación basada en analgésicos, tratar el dolor de forma preventiva; 3) favorecer una sedación ligera, priorizando el uso de dexmedetomidina y propofol; 4) evitar el uso de benzodiacepinas; 5) usar sedantes cuando sea estrictamente necesario y a la mínima dosis y 6) solo usar una sedación profunda cuando esté clínicamente justificado, en escenarios tales como SDRA grave, pacientes con necesidad de BNM, pacientes neuro-críticos con presión intra-craneana elevada, status-epilepticus refractario, hipertensión intra-abdominal, entre otros.

Aunque múltiples estudios han demostrado que llevar a cabo este “paquete de medidas” en pacientes UCI se asocia a mejores resultados clínicos, económicos y humanísticos²⁹, su aplicación en pacientes COVID-19 debe tener presente algunas particularidades para aplicarlo de forma exitosa, las que se resumen en la Tabla 1.

De la propuesta, es relevante destacar que debe ser un objetivo prioritario el favorecer, en la medida que la condición clínica lo permita, una sedación superficial, entendida como un puntaje SAS 3 a 4 o RASS -2 a 0, así como proactivamente titular la sedación y analgesia del paciente para conseguir sistemáticamente la administración de la mínima dosis necesaria, reevaluándose al menos cada 6 h. En este sentido, una forma ordenada, proactiva y coherente de llevarlo a cabo es “emparejando” la disminución de los requerimientos de oxígeno, tales como la fracción inspirada de oxígeno (FiO₂) y/o la presión al final de la espiración (“PEEP”), con la sedoanalgesia, bajo la premisa que, si la inestabilidad ventilatoria condiciona una mayor necesidad de sedantes y analgésicos, la estabilidad debe promover reducciones progresivas en su dosificación, evitando la acumulación de los fármacos y con ello la sobresedación. Por otra parte, un signo de alerta de dosis excesiva de analgésicos, sedantes y/o bloqueantes neuromusculares, es la ausencia de episodios agudos de agitación, dolor o disincronías ventilatorias entre evaluaciones (por ejemplo, en un intervalo de 6 h). En condiciones normales, el paciente suele tener dolor basal, sobre el cual se superponen episodios intermitentes de dolor y agitación producto de procedimientos dolorosos, incomodidad u otros. La ausencia de estos eventos agudos, evidentemente manifiestan una exposición a analgésicos y sedantes mucho mayor a las necesidades reales del paciente, condicionado en gran parte por la acumulación de ellos. Esto mismo opera para los BNM, donde la ausencia de disincronías ventilatorias intermitentes y requerimientos de bolus de BNM, deben constituir una señal de alerta para disminuir las dosis en infusión continua (Figura 1).

Figura 1 Relación entre los requerimientos basales de sedación, analgesia y BNM y las dosis administradas en infusión continua.La figura A) retrata una situación ideal, donde los fármacos analgésicos, sedantes o BNM son titulados continuamente y se administran acorde a las necesidades basales y agudas del paciente. La figura B) refleja lo que ocurre ante la ausencia de titulación de la dosis del fármaco, generando una dosis excesiva y acumulación, evidenciado por la ausencia de requerimientos agudos de analgésicos, sedantes o BNM, ante la disociación entre la dosis requerida y la entregada; BNM: bloqueo neuromuscular; VMI: ventilación mecánica invasiva. 

Optimización de sedación y analgesia en el paciente crítico COVID-19

El enfrentamiento a la sedación y analgesia en el paciente COVID-19 ha significado un escenario desafiante. Para enfrentarlo con éxito, es necesario integrar todas aquellas propuestas que han demostrado resolver de mejor manera la sedación y analgesia del paciente UCI, adaptándolas a las circunstancias actuales propias de la atención del paciente COVID-19. En este sentido, la protocolización de las actividades permitirá disminuir los tiempos de atención, disminuir los errores de medicación, utilizar de forma más eficiente los recursos y potencialmente favorecer una salida más precoz del ventilador, mejorando así el desenlace del paciente29. Acorde a los conceptos discutidos previamente, al conocimiento disponible en el manejo de pacientes UCI no-COVID-19 y a la experiencia sumada y directrices recientemente reportadas en pacientes COVID-19³⁰, una propuesta razonable paso a paso para optimizar el uso de la sedo-analgesia y el bloqueo neuromuscular en el paciente COVID-19, se resumen en la Figura 2.

Figura 2 Abordaje protocolizado de sedación, analgesia y bloqueadores neuromusculares en el paciente crítico COVID-19.BNM: bloqueador neuromuscular; SAS: Riker Sedation-Agitation Scale; RASS: Richmond Agitation-Sedation Scale; AINEs: Antiinflamatorios no esteroidales; VMI: Ventilación Mecánica Invasiva; VMNI: Ventilación Mecánica no-Invasiva; CNAF: Cánula Nasal de Alto Flujo; Síndrome Distrés Respiratorio Agudo; FiO2: Fracción inspirada de oxígeno; BZD: benzodiacepinas; VO: vía oral; IV: intravenosa. 

Resulta importante destacar que la capacidad que tiene el coronavirus de invadir los nervios periféricos, descrito en modelos animales con coronavirus distintos al SARS-CoV-2, puede condicionar con mayor frecuencia y precocidad el desarrollo de neuropatías periféricas y con ello el requerimiento de terapias enfocadas en el manejo de este mecanismo doloroso, como pregabalina y carbamazepina^22,24. Asociado, el uso prevalente de corticoides y bloqueadores neuromusculares, además de la inmovilidad prolongada en pacientes COVID-19, se debe considerar la neuropatía del paciente crítico como una importante variable del manejo del dolor, pudiendo contribuir a la agitación en UCI si no es reconocido y tratado en forma adecuada.

Por otra parte, el uso prolongado y/o a dosis altas de sedantes y opiáceos constituye un factor de riesgo para el desarrollo de dependencia física a estos fármacos, lo que puede ocurrir incluso antes de los 7 días en pacientes UCI³¹. La posibilidad de que se manifieste este “síndrome de abstinencia o retirada”, afecta potencialmente la recuperación y estadía en UCI³², pudiendo ser reducida mediante el uso de opiáceos y sedantes de acción y vida media prolongada, como metadona y diazepam, respectivamente, permitiendo la titulación a la baja de las infusiones intravenosas de fármacos con vida media corta, como fentanilo y midazolam.

Finalmente, las guías de sedación, analgesia y delirium de la SCCM sugieren un abordaje multimodal del dolor en pacientes UCI, entendido como enfrentamiento a diversos mecanismos y vías de acción²⁸ a pesar de ello, la utilidad de los AINEs se ve poco recomendable dado el efecto deletéreo sobre la síntesis de prostaglandinas y el potencial impacto negativo en los trastornos de coagulación y falla renal descritas en los pacientes COVID-19, por lo que se recomienda favorecer el uso de paracetamol³³.

Tecnología para el monitoreo y optimización de la sedación, analgesia y BNM

Existe en la actualidad una serie de dispositivos que permiten monitorear la profundidad de la sedación y el BNM en pacientes en VMI. Aunque estos dispositivos, tales como el Índice Biespectral (BIS) para la sedación y el Tren de Cuatro (TOF) para el BNM son recomendados en diferentes guías clínicas²⁷, su utilidad se limita a información complementaria a la evaluación clínica y pueden no estar disponibles en todos los centros en situación de crisis. Sumado a ello, los estudios que han demostrado la utilidad de la infusión continua de BNM en SDRA, como el ACURASYS³⁴ y ROSE³⁵, no utilizaron TOF para definir la dosis de BNM ni tampoco BIS para evaluar la profundidad de la sedación. Cuando se decida no utilizar estos dispositivos, es importante conseguir una sedación profunda previo al inicio del BNM, la cual no podrá ser modificada hasta la suspensión del BNM. Esta estrategia de sedación comparada a su titulación utilizando BIS, no ha resultado en una diferencia significativa en la exposición de los pacientes a sedantes o analgésicos, así como en los resultados clínicos en SDRA recibiendo BNM, a pesar de la mayor cantidad de ajustes de dosis durante las primeras 24 h³⁶. Sin embargo, es importante considerar que los estudios de NMBA en SDRA solo utilizaron BNM durante 48 h, por lo que pueden ser necesarios monitores como BIS o TOF cuando se decida utilizar estas estrategias por > 48 h.

Propuestas de sedo-analgesia en situaciones de escasez de opciones de primera línea

La pandemia por COVID-19 ha impactado en distintos problemas organizacionales, tales como falta de ventiladores, escasez de equipos de protección personal (EPP), recursos humanos limitados y desabastecimiento de medicamentos críticos como analgésicos y sedantes de primera y segunda línea. Ante una eventual escasez de estos fármacos, cobra vital importancia protocolizar el uso de otras alternativas farmacológicas, menos familiarizadas entre los equipos de salud. Esto, proporcionará las directrices necesarias para su utilización en forma óptima, estandarizada y segura. De allí que nuestro equipo propone, basado en recomendaciones recientemente publicadas³⁰ y considerando las características farmacocinéticas y farmacodinámi-cas de los medicamentos disponibles, una serie de estrategias para el manejo de analgesia, sedación y bloqueo neuromuscular en pacientes críticos COVID-19, descritas en las Tablas 2 y 3.

Conclusiones

Las consideraciones en la sedo-analgesia de los pacientes críticos con COVID-19 ha sido un desafío para los equipos de UCI. La optimización farmacológica mediante protocolos es considerado un elemento clave que debe ser considerado ante su impacto directo en los desenlaces clínicos, debiendo incluir alternativas terapéuticas de sedación ante períodos de escasez, con el fin de minimizar su impacto y facilitar su uso seguro y eficiente. Nuestra propuesta pretende aportar en el uso racional, costo-efectivo y con nivel aceptable de evidencia, de las opciones de sedación, analgesua y bloqueo neuromuscular en situación de pandemia, y no sustituye en ningún caso al juicio clínico que resulta de la valoración individual de cada paciente.