El SARS-CoV-2 es un patógeno de alto riesgo individual y comunitario

El SARS-CoV-2 es un virus de alto riesgo individual y comunitario, que se propaga muy fácilmente y de manera continua entre las personas. La diseminación puede ocurrir por gotitas respiratorias que se producen cuando una persona (sintomática o asintomática) infectada tose, estornuda o habla. Las gotas liberadas recorren más de 2 metros, llegando incluso a los 8 metros (^{Bahl et al., 2020}). Las partículas virales son muy pequeñas, con un tamaño de entre 0,06 y 0,14 micrones ( ^{Zhu et al., 2020}). La proteína Spyke (S) del SARS-CoV-2 se une a la enzima convertidora de angiotensina 2 (ACE2), y en concierto con proteasas del hospedero, principalmente la serina proteasa transmembrana de tipo 2 (TMPRSS2), promueve la entrada celular. Este even- to ocurriría en las células caliciformes nasales, los neumocitos tipo II pulmonares y en los enterocitos absorbentes ileales (^{Ziegler et al., 2020}). El tamaño del virus es suficiente para ingresar a los alvéolos, torrente sanguíneo y llegar hasta órganos diana, como el corazón y el cerebro (^{Froum, 2020}). Por eso se hace necesario que para la protección clínica contra el SARS-CoV-2 los profesionales de la salud requieran mascarillas o respiradores eficientes. Clínicamente, los respiradores N100 y FFP3 tienen la mejor performance (sobre un 99,9% de filtrado de partículas de 0,3 micrones) seguido de los respiradores N95 y FFP2 (con un filtrado de 95 % y 94 % respectivamente) (^{Fathizadeh et al., 2020}). Sin embargo, estos implementos podrían no ser totalmente capaces de filtrar las partículas más pequeñas de SARS-CoV-2. Además del flujo aéreo, el contagio de la enfermedad COVID-19 podría facilitarse a través de objetos y superficies contaminadas (Centers for Diasease Control and Prevention, 2020).

La suspensión de la atención odontológica: incertidumbre en los aerosoles

Durante la pandemia por COVID-19 la atención dental está suspendida. La causa principal de esta interrupción se explica por el pobre control del aerosol en los servicios odontológicos. Los aerosoles se definen como partículas en el aire que varían en tamaño de 0,5 a 10 micrones. Existe evidencia de que el SARS-CoV-2 permanece viable al menos por tres horas en aerosoles generados experimentalmente a partir de cultivo de tejidos (^{van Doremalen et al., 2020}). Además, se ha identificado ARN viral en sistemas de ventilación de ambientes de pacientes con COVID-19 (^{Ong et al., 2020}; ^{Guo et al., 2020}; ^{Liu et al., 2020}). La relevancia directa de estos hallazgos para la epidemiología de la pandemia y sus implicaciones clínicas aún no están claras.

En la atención dental, los aerosoles se crean al utilizar dispositivos de alta potencia que necesitan aire y agua comprimidos para funcionar de manera efectiva (^{Sawhney et al., 2015}). Al mezclarse con la saliva o la sangre contaminada, los aerosoles pueden diseminar microorganismos infectivos fuera de la boca del paciente (^{Holloman et al., 2015}; ^{Peng et al., 2020}). Las partículas del aerosol pueden permanecer en el aire por hasta 30 minutos luego de terminada la intervención odontológica (^{Veena et al., 2015}). Ante la posibilidad dispersar el virus SARS-CoV-2, la odontología se encuentra en una pausa incómoda. El sentido común ha puesto a la odontología como una profesión de alto riesgo en la pandemia y pospandemia por COVID-19. Lo que fue recientemente ratificado por la Ley de Seguridad y Salud Ocupacional (U. S. Department of Labor & Occupational Safety and Health Administration, 2020) de los Estrados Unidos de América en su informe titulado "Orientación sobre la preparación de lugares de trabajo para COVID-19" (US Department of Labor Occupational Safety and Health Administration, 2020). ¿Pero qué dice la evidencia científica respecto a la odontología y la contaminación por aerosoles?

El aerosol dental puede transmitir enfermedades

Existe evidencia de que el aerosol dental puede ser infeccioso. Hay varios estudios que miden la infectividad relativa de los aerosoles dentales, así como el riesgo de contaminación cruzada en entornos odontológicos. Una revisión de Laheij et al. (2020) resume la evidencia para virus (Herpes, Hepatitis y VIH), bacterias (Mycobacterium ssp., Pseudomonas spp. y Legionella spp.) y bacterias multiresistentes. Esa revisión informa que existen 3 reportes de contaminación en el sillón dental, 2 para Legionella spp. y 1 para Staphylococcus aureus resistente a la meticilina. La fuente de contaminación en todos ellos fue el agua. Una revisión reciente vuelve a informar esos dos casos de Legionella spp como transmisión de microoganismos por aerosoles dentales (^{Volgenant & de Soet, 2018}). La tuberculosis es una enfermedad transmitida en gotas menores a 5 micrones, las que pueden estar contenidas en aerosoles. Aun así, el desarrollo de tuberculosis activa en los trabajadores de la salud oral es menos probable que en el resto de los otros trabajadores de la salud (^{Petti, 2016}). En la pasada epidemia por SARS ningún trabajador de la salud oral fue afectado, tanto en un entorno odontológico como hospitalario. La reflexión que se originó desde esa evidencia fue que el uso de las medidas universales de control de infecciones y /o el bajo grado de eliminación viral en la fase prodrómica del SARS, puede haber evitado la propagación de la enfermedad (^{Samaranayake & Peiris, 2004}). Y si bien existe evidencia que muestra que hay un aumento significativo de la concentración de aerosoles bacterianos y fúngicos durante el tratamiento dental, ellos no constituirían un riesgo laboral significativo para los profesionales de la salud oral (^{Kobza et al., 2018}).

Debido al tiempo en que la odontología lleva liberando aerosoles, en términos históricos, la infectividad del aerosol dental podría considerarse baja. Sin embargo, aplicado al caso de la pandemia por COVID-19 esa lógica podría estar peligrosamente errada. No se puede hablar en términos históricos del SARS-CoV-2. Es un virus nuevo y su historia es demasiado reciente. En Febrero de 2020, el SARS-CoV-2 fue detectado consistentemente en la saliva autorecolectada del 91,7 % (11/12) de los pacientes examinados (Peng et al.). Además, que un virus contagie sobre el 11 % de los trabajadores de la salud que lo están enfrentando habla de una enorme capacidad de infección (^{Larochelle, 2020}). Y el hecho de que no haya evidencia vinculante entre el SARS-CoV- 2 y el aerosol odontológico, no quiere decir que no es posible. Un eventual contagio en el contexto de la atención dental podría ser difícil de trazar, ya que el periodo de incubación de COVID-19 ocurre dentro de los 12 días posteriores a la exposición (^{Li et al., 2020}).

La necesidad de reabrir las consultas odontológicas

La suspensión de los servicios odontológicos está impidiendo el acceso oportuno de la población a las acciones preventivas y terapéuticas. Esta inactividad acumula una presión creciente que el sistema de salud debe resolver. Es necesario reiniciar las actividades odontológicas de rutina, pero con prudencia. Siendo el aerosol una de las rutas de circulación identificadas para el SARS-CoV-2 en la consulta dental (Peng et al.), es recomendable poder disminuir la carga viral liberada por un contagiado. Para ello, el COVID-19 Dental Services Evidence Review (CoDER) Working Group y la Asociación Dental Americana recomiendan utilizar goma dique y succión de alto volumen (American Dental Association, 2020b). Este es uno de los muchos aspectos que deben considerarse al momento de abrir nuevamente al público. La pandemia de COVID-19 representa una crisis mundial sin precedentes. Para manejar la amenaza los profesionales de la salud oral necesitan información y orientación actualizadas, y cuando ellas están ausentes, acudir al sentido común.