Organization of Specialized Medical Care for Patients with the New Coronavirus Infection COVID-19 on the Basis of a Multidisciplinary Hospital

Full Text

Обоснование

Характер развития современного общества обусловливает вероятность возникновения чрезвычайных ситуаций природного и техногенного характера, в том числе эпидемических вспышек в различных регионах мира, поэтому человечество должно быть готово к подобным вызовам. Данное положение подтверждает факт появления пандемии новой коронавирусной инфекции (НКВИ) COVID-19 [1]. Российская Федерация, в отличие от многих стран мира, сохранила систему государственной санитарно-эпидемиологической службы. Над актуальными для общества инфекциями работали научно-исследовательские учреждения. Скорее всего, организационно мы были наиболее готовы к подобным ситуациям, чем многие страны Европы и Америки. Вместе с тем на начальном этапе столкнулись с огромными трудностями. Основные трудности, с которыми столкнулись системы здравоохранения во время пандемии НКВИ COVID-19 — неготовность к экстремальным ситуациям. Это выразилось в неспособности клиник и госпиталей принять резко увеличившийся поток пациентов; нехватке персонала, оборудования и средств защиты; недостатке мест в инфекционных отделениях; в числе прочего это касалось перепрофилирования и перепланировки многопрофильных стационаров для оказания специализированной медицинской помощи больным НКВИ COVID-19 [2–4].

В третьей декаде марта на фоне уже объявленной пандемии Российская Федерация была активно вовлечена в эпидемический процесс: до этого на территории нашей страны регистрировались только случаи, выявляемые у иностранных граждан и россиян, возвращавшихся из стран, охваченных эпидемией. В третьей декаде марта 2020 г., по данным официального учета, началось распространение внутренних случаев заражения НКВИ COVID-19 среди населения России [2–4].

С появлением первых случаев заболевания в РФ при Правительстве РФ был создан оперативный штаб (27.01.2020) [2, 5] по предупреждению распространения НКВИ COVID-19 и оказанию специализированной медицинской помощи. Распоряжениями и постановлениями Правительства РФ [2, 5] с 30.01.2020 вводились ограничительные меры [2, 6]. 19.03.2020 вышел Приказ Минздрава России № 198н «О временном порядке организации работы медицинских организаций в условиях реализации мер по профилактике и снижению рисков распространения новой коронавирусной инфекции COVID-19» с последующими редакциями (246н от 27.03.2020, 264н от 02.04.2020, 385н от 29.04.2020, 459н от 18.05.2020, 513н от 29.05.2020, 685н от 07.07.2020, 905н от 27.08.2020), а директивы и распоряжения начальника Главного военно-медицинского управления (ГВМУ) определяли организационные и лечебно-профилактические мероприятия начального периода.

Появление новой угрозы санитарно-эпидемиологическому благополучию человечества поставило перед специалистами военного здравоохранения задачи, связанные с быстрой диагностикой и оказанием медицинской помощи больным, выбором наиболее эффективных противоэпидемических мероприятий, максимально оперативной и качественной их организацией.

Решением Министра обороны Российской Федерации (МО РФ) от 12.03.2020 был создан оперативный штаб по предупреждению завоза и распространения в Вооруженных силах РФ новой коронавирусной инфекции, и на 19.03.2020 для приема на лечение военнослужащих был подготовлен 31 военный госпиталь (общая коечная емкость инфекционных отделений — 1365 мест), 11 военных госпиталей были готовы к работе в условиях строгого противоэпидемического режима.

Согласно Директиве заместителя МО РФ от 24.03.2020 № 166/1216, все военно-медицинские организации Министерства обороны РФ были переведены в режим повышенной готовности. Прекращен до особого распоряжения прием пациентов на стационарное лечение по системе обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования и на платной основе.

Приказом начальника госпиталя от 30.03.2020 № 189 создан оперативный штаб для проведения мероприятий по профилактике коронавирусной инфекции с целью предотвращения распространения НКВИ COVID-19 в ФГБУ «3 Центральный военный клинический госпиталь имени А. А. Вишневского» Минобороны России (ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского») и его филиалах. Оперативный штаб приступил к анализу внешней и внутренней ситуации, которая может сложиться в Московском регионе, что приведет к необходимости привлечения к оказанию специализированной медицинской помощи не только инфекционных отделений филиалов, но и к созданию временных структурных подразделений на базе соматических отделений и организации их работы в условиях строгого противоэпидемического режима.

На начальном этапе было установлено взаимодействие с федеральным государственным казенным учреждением «Главный центр государственного санитарно-эпидемиологического надзора (специального назначения)» Минобороны России, медицинскими организациями г. Москвы и Министерства здравоохранения Московской области с целью получения оперативной информации о распространении НКВИ COVID-19 в зоне своей ответственности. Первоочередной задачей было изучение штатных инфекционных отделений. Общими недостатками являлись отсутствие кислородных точек, за исключением отделений реанимации и интенсивной терапии для инфекционных больных; удаленность от основной диагностической базы, особенно от кабинетов лучевой диагностики. Необходимо отметить, что уже в марте шло активное строительство на базе 3-го филиала госпиталя многофункционального центра на 100 коек для лечения инфекционных больных с реанимацией на 20 коек и с собственными подразделениями лучевой и лабораторной диагностики (рис. 1).

 

Рис. 1. Многофункциональный центр на 100 коек филиала № 3 ФГБУ «3 ЦВКГ имени А.А. Вишневского» Минобороны России.

 

Первый пациент с диагнозом новой коронавирусной инфекции поступил в инфекционный центр филиала № 1 ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского» (далее филиал № 1) 01.04.2020, в связи с чем приказом начальника госпиталя от 01.04.2020 было предписано ввести в действие план работы инфекционного центра филиала в условиях строгого противоэпидемического режима. С 01.04.2020 инфекционный центр начал работу в условиях строгого противоэпидемического режима, имеющимися силами и средствами, штатными койками.

К 14.04.2020 были подготовлены принципиальные решения по созданию временных структурных подразделений с расчетами штатно-должностной численности. Определены отдельные транспортные развязки и выделены площадки для обработки санитарного транспорта; выделены помещения для санитарной обработки личного состава, доставлявшего пациентов, больных НКВИ COVID-19. В этот же период шло укомплектование госпиталя и его филиалов средствами индивидуальной защиты персонала, необходимыми реактивами и тестами для раннего выявления заболевания НКВИ COVID-19, а также необходимыми медикаментами.

Приказом начальника ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского» № 243 от 17.04.2020 скорректирована работа оперативного штаба как органа управления по созданию и руководству временными структурными подразделениями, предназначенными для оказания специализированной медицинской помощи пациентам с НКВИ COVID-19, и введен в действие временный штатно-должностной расчет вновь созданных временных структурных подразделений. Данный приказ распространялся на филиалы с четким указанием поэтапного развертывания коечного фонда и формированием штатно-должностных расчетов временных структурных подразделений с учетом особенностей каждого филиала. На основной базе предпочтение было отдано наиболее приспособленному, отдельно стоящему помещению многопрофильного хирургического корпуса по следующим критериям:

• отдельно стоящее здание, имеющее зону для персонала, лечебную зону и зону приема пищи;
• зонирование осуществляется с использованием шлюзов;
• каждое коечное место имеет кислородную точку;
• на первом этаже корпуса расположен кабинет компьютерной томографии;
• помещения первого этажа корпуса позволяют легко развернуть временное приемное отделение с диагностическими подразделениями и отдельными санпропускниками для персонала и пациентов;
• корпус тесно связан переходом с реанимационными отделениями на 16 коек (неврологическое и нейрохирургическое);
• связь через переход с неврологическим корпусом позволяет организовать на его базе отдых задействованного персонала в единой зоне;
• 50% палат корпуса — одноместные.

17.04.2020 отделение реанимации и интенсивной терапии временного структурного подразделения для оказания специализированной медицинской помощи больным НКВИ COVID-19 на основной базе ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского» (далее COVID-центр) начало прием первых пациентов.

26.04.2020 начальником госпиталя было получено распоряжение ГВМУ МО РФ № 161/1/3/1060р о высвобождении к 29.04.2020 100% коечного фонда для развертывания нештатных инфекционных отделений на фондах коечных отделений независимо от их штатной специализации.

Оперативный штаб приступил к расчетам согласно полученному распоряжению: в соответствии с Приказом Минздрава России от 31.01.2012 № 69н «О порядке оказания медицинской помощи взрослым больным при инфекционный заболеваниях» для обеспечения 1200 коек для больных НКВИ COVID-19 потребуется дополнительно не менее 1560 человек медицинского и другого персонала, а в соответствии с Временными методическими рекомендациями Минздрава России «Профилактика, диагностика и лечение новой коронавирусной инфекцией (COVID-19)» (версия 5 от 08.04.2020 г., версия 6 от 28.04.2020 г.) [7, 8] — до 180 дополнительных реанимационных коек.

Проведенные расчеты были немедленно представлены в ГВМУ МО РФ, и сделан доклад о возможности дополнительного развертывания лишь 400 коек; остальной коечный фонд предложено задействовать для оказания неотложной медицинской помощи военнослужащим и другим контингентам МО РФ. С представленными расчетами командование ГВМУ согласилось, и к 29.04.2020 в COVID-центре и его филиалах было развернуто 1560 коек для лечения пациентов с НКВИ COVID-19.

После согласования с ГВМУ МО РФ о развертывании дополнительных 400 коек на базе хирургического корпуса были определены состав и коечная мощность специализированных хирургических, терапевтических и неврологических отделений в соответствии с приказом начальника госпиталя. В результате госпиталь приобрел новые очертания и новый порядок организации работы с выделением зоны для лечения больных НКВИ COVID-19 и зоны для лечения больных без НКВИ СOVID-19. Для более четкого соблюдения противоэпидемического режима и разделения зон было привлечено подразделение военной полиции, призванное обеспечить недопущение перекрещивания как потоков пациентов, так и персонала.

Важная роль в обеспечении работы — обучение по сертификационным циклам врачебно-сестринского состава. С начала апреля было 2020 г. организовано изучение всеми категориями медицинских работников госпиталя и филиалов интерактивных образовательных модулей, а также обучение привлекаемого медицинского персонала госпиталя по краткосрочным дополнительным профессиональным программам (не менее 36 ч) по НКВИ COVID-19 на портале непрерывного медицинского и фармацевтического образования. Перед началом работы в санитарном пропускнике персонал проходил первичный инструктаж по охране труда при работе с пациентами, вероятно инфицированными НКВИ COVID-19, под роспись в Журнале первичного инструктажа.

Оперативным штабом ежедневно оценивалась ситуация по заболеваемости НКВИ COVID-19 в Московском регионе и в целом по России и сопоставлялась с темпом поступления пациентов на основную базу и в филиалы. С началом приема были разработаны таблицы оперативного учета поступающих пациентов. Учет проводился по степени тяжести течения заболевания, необходимости проведения оксигенотерапии и ее видов, проведения лучевых и лабораторных методов исследования и других параметров. Большое внимание оперативным штабом уделялось маршрутизации потоков пациентов. Наиболее тяжелые больные с выраженными сопутствующими заболеваниями направлялись на основную базу, а с вводом в эксплуатацию многофункционального центра 3-го филиала — и на его базу. Пациенты средней и легкой степени тяжести направлялись в филиалы № 1 и № 5.

В интересах временных структурных подразделений основной базы и филиалов работали консультативные группы, созданные при оперативном штабе — реанимации и интенсивной терапии, кардиологии, пульмонологии, эндокринологии и др., а также группы обеспечения (медицинское снабжение, материально-техническое обеспечение, финансово-экономическая, юридическая). Было организовано также ежедневное проведение консилиумов главных специалистов госпиталя, а для филиалов — в режиме видеоконференцсвязи. На консилиуме по итогам осмотра пациентов проводился ежедневный разбор наиболее тяжелых больных (данная система позволяет осуществлять индивидуальный подход к ведению каждого пациента, при необходимости изменять тактику лечения больного в течение суток).

В ходе лечения и оказания медицинской помощи пациентам с НКВИ COVID-19 весь врачебный состав строго придерживался актуальных версий Временных методических рекомендаций по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции COVID-19 [7–9], методических рекомендаций для медицинского состава Вооруженных Сил России «Диагностика, лечение и профилактика новой коронавирусной инфекции COVID-19» [10], утвержденных начальником ГВМУ 26.03.2020.

Дополнительно в комплексном лечении наиболее тяжелого контингента больных коронавирусной инфекцией, вызванной COVID-19 и двусторонней полисегментарной интерстициальной пневмонией, а также пациентов с тяжелой сопутствующей патологией в COVID-центре основной базы применялся метод прямой высокообъемной эндолимфатической терапии с достоверно высокой эффективностью [11–13].

Постоянная работа консультативных групп и самого оперативного штаба позволяла своевременно осуществлять переводы наиболее сложных пациентов на основную базу, что позволило минимизировать летальные исходы даже у пациентов с выраженной сопутствующей патологией.

Буквально в течение 3 дней от начала поступления пациентов удалось подготовить стандартные операционные процедуры по оказанию специализированной медицинской помощи пациентам с НКВИ COVID-19 тяжелой, средней и легкой степени тяжести. Каждая стандартная операционная процедура определяла пошаговое движение пациентов от приемного отделения до лечебного (реанимационного) отделения и конкретные действия персонала, задействованного в оказании медицинской помощи данной категории пациентов. Стандартные операционные процедуры утверждались начальником госпиталя и доводились до всех филиалов, что обеспечивало преемственность в оказании медицинской помощи, позволяло правильно перераспределять необходимые ресурсы между основной базой и филиалами. Данные мероприятия мы рассматривали как ресурсосберегающие технологии (рис. 2).

 

Рис. 2. Схема движения пациентов с установленным диагнозом НКВИ COVID-19 тяжелого течения.

 

К 05.05.2020 инфекционные и временные структурные подразделения филиалов имели загрузку от 70 до 90%. Основная база имела резерв коечной мощности до 50%, что позволяло управлять потоками и своевременно осуществлять переводы наиболее тяжелых пациентов.

В ходе всего периода дополнительно выделенные на основной базе 400 коек нами не были использованы. Не задействованный персонал использовался по прямому назначению, что во многом способствовало непрерывному оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи военнослужащим и другим контингентам пациентов, поступающих по неотложным показаниям. За этот период было принято свыше 2000 пациентов с различной соматической патологией, выполнено около 400 высокотехнологичных операций на сердце и магистральных сосудах, головном и спинном мозге, травматологического, урологического и другого профиля. Госпиталь продолжал выполнять свои обязательства в рамках договора по оказанию помощи пациентам Московской области с дорожной травмой.

Дополнительно к уже действующим стандартным операционным процедурам были разработаны стандартные операционные процедуры по оказанию специализированной, в том числе высокотехнологичной, медицинской помощи по экстренным показаниям пациентам с подозрением на заболевание НКВИ COVID-19, что определяло пошаговую интеграцию в действиях всего персонала согласно профилю заболевания. Были определены операционные кардиохирургического и общехирургического профиля, реанимационное отделение для данной категории больных с учетом соблюдения противоэпидемического режима.

Действия командования госпиталя, оперативного штаба были своевременными и эффективными. На фоне оказания консультативной помощи и осуществления своевременных переводов наиболее тяжелых больных из филиалов, задействованных под НКВИ COVID-19, значительно расширились возможности госпиталя в оказании помощи нашему контингенту по неотложным показаниям. В пользу правильности решений и действий свидетельствовало и то, что поток больных с тяжелой соматической патологией, по сравнению с прошлым годом, сократился незначительно.

В целом госпиталь получил большую практику перевода части подразделений на работу в условиях строгого противоэпидемического режима, осуществления маневра коечным фондом, оперативной подготовки персонала в новых условиях.

Заключение

Таким образом, к концу апреля 2020 г. в рамках медицинского объединения ФГБУ «3 ЦВКГ им. А. А. Вишневского» Минобороны России была создана система оказания специализированной медицинской помощи больным НКВИ COVID-19 со сложившейся маршрутизацией и оказанием специализированной с элементами высокотехнологичной медицинской помощи, включающей экстракорпоральную мембранную оксигенацию, биологическую антицитокиновую терапию и другие ее элементы.

Накопленный опыт по работе вновь созданного центра по лечению пациентов с НКВИ COVID-19 может быть использован в дальнейшей медицинской деятельности медицинских организаций военного и гражданского здравоохранения.

Источник финансирования

Авторы заявляют об отсутствии внешнего финансирования при проведении исследования.

Конфликт интересов

Авторы декларируют отсутствие явных и потенциальных конфликтов интересов, связанных с публикацией настоящей статьи.

Вклад авторов

Все авторы подтверждают соответствие своего авторства международным критериям ICMJE (все авторы внесли существенный вклад в разработку концепции, проведение исследования и подготовку статьи, прочли и одобрили финальную версию перед публикацией).

Список сокращений

ГВМУ — Главное военно-медицинское управление Министерства обороны Российской Федерации

МО РФ — Министерство обороны Российской Федерации

НКВИ — новая коронавирусная инфекция

COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019) — коронавирусная инфекция 2019 года

About the authors

Aleksandr V. Esipov

Federal State Budgetary Institution 3 Central Military Clinical Hospital of a Name of A.A. Vishnevsky Ministries of Defence of the Russian Federation

Email: doctor-pavlov@mail.ru
SPIN-code: 2800-8540

Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, 1, Novy settlement, 143420, Moscow region, Krasnogorsky district

Aleksandr I. Pavlov

Federal State Budgetary Institution 3 Central Military Clinical Hospital of a Name of A.A. Vishnevsky Ministries of Defence of the Russian Federation; Moscow State University of Food Production

Author for correspondence.
Email: doctor-pavlov@mail.ru
ORCID iD: 0000-0003-1836-7946
SPIN-code: 5966-7080

Dr. Sci. (Med.), Associate Professor

Russian Federation, 1, Novy settlement, 143420, Moscow region, Krasnogorsky district; Moscow

Yuri V. Nemytin

Federal State Budgetary Institution 3 Central Military Clinical Hospital of a Name of A.A. Vishnevsky Ministries of Defence of the Russian Federation

Email: yurij.nemitin@yandex.ru

Dr. Sci. (Med.), Professor

Russian Federation, 1, Novy settlement, 143420, Moscow region, Krasnogorsky district

Aleksey V. Solovov

Federal State Budgetary Institution 3 Central Military Clinical Hospital of a Name of A.A. Vishnevsky Ministries of Defence of the Russian Federation

Email: zolovoff@yandex.ru
Russian Federation, 1, Novy settlement, 143420, Moscow region, Krasnogorsky district

Alexandr V. Khaev

Federal State Budgetary Institution 3 Central Military Clinical Hospital of a Name of A.A. Vishnevsky Ministries of Defence of the Russian Federation

Email: khaev@bk.ru
SPIN-code: 5278-6915

Cand. Sci. (Med.)

Russian Federation, 1, Novy settlement, 143420, Moscow region, Krasnogorsky district

References

Supplementary files