COVID-19 Y SALUD ORAL

Existen múltiples artículos científicos que han investigado acerca de la cavidad oral como la principal vía de infección por SARS-CoV-2, las implicancias del alto riesgo de contagio en la práctica odontológica y el posible uso de la saliva para su diagnóstico (Melián et al., 2020; ^{Pedrosa et al., 2020}; ^{Baghizadeh Fini, 2020}). Sin embargo, son escasos los estudios que relacionan el COVID-19 con los trastornos de las glándulas salivales, alteraciones de gusto y olfato, lesiones intraorales e higiene oral, información que puede resultar de gran utilidad para la prevención, diagnóstico y tratamiento de la patología.

Trastornos de las glándulas salivales. La saliva posee una función vital para mantener la integridad de los tejidos de la cavidad oral dado que permite su lubricación, amortigua cambios de pH y posee una acción antibacteriana, antiviral y antifúngica. El volumen de secreción salival, en condiciones normales, depende de múltiples factores tales como temperatura, ritmo circadiano, tipo de sabor y estimulación quimiosensorial, masticatoria o táctil (^{Suzuki & Iwata, 2018}). En ocasiones, asociado principalmente a la condición sistémica del paciente y al consumo de ciertos fármacos, se desarrolla una hiposalivación. Esta se relaciona con la presencia de lesiones ulcerosas de la mucosas intraorales, disgeusia, disfagia y mayor susceptibilidad a infecciones (^{Aitken-Saavedra et al., 2017}).

La presencia de hiposalivación y xerostomía ha sido reportada en infectados con SARS-CoV-2 (Pedrosa et al.). Estudios indican que pacientes con hiposalivación poseen un mayor riesgo de desarrollar una infección respiratoria severa, dado que al existir una menor secreción salival es posible que se altere la función de barrera de la mucosa de la vía aérea respiratoria, favoreciendo la adhesión y colonización viral. A su vez, la hiposalivación se relaciona con una disminución en proteínas salivales como mucinas, lisozima, catelicidina, lactoferrina, peroxidasa, aglutinina salival, alfa-defensinas, beta-defensinas y cistatinas, quienes podrían potencialmente impedir la replicación del virus, especialmente del SARS-CoV-2 (Baghizadeh Fini). Es por esto, que la hiposalivación puede ser considerada como un factor de riesgo para el desarrollo de infecciones respiratorias tales como el COVID-19.

Trastornos del gusto y olfato. El cuerpo humano utiliza tres modalidades sensoriales: olfato, gusto y quimioestesis. El sistema olfativo detecta sustancias químicas volátiles a través de neuronas sensoriales olfativas de la cavidad nasal y olores provenientes de alimentos por medio de la nasofaringe (olfato retronasal). El sistema gustativo responde a compuestos en la boca que provocan sensaciones de dulce, salado, amargo, agrio y umami. La quimioestesis detecta otros químicos, encontrados en hierbas o especias, que evocan sensaciones como ardor, enfriamiento u hormigueo. A menudo, estas modalidades se combinan y transfieren una experiencia única de sabor durante la comida, por ello es frecuente que, al existir una pérdida del olfato retronasal y alteración en el sistema somatosensorial, que transmite quimioestesis, se informe como una pérdida de gusto (^{Parma et al., 2020}). Las alteraciones quimiosensoriales de estos sistemas pueden resultar en cambios del gusto y olfato cuantitativos (anosmia, hiposmia; ageusia, hipogeusia) y cualitativos (disgeusia, parosmia) res- pectivamente (^{Sepúlveda et al., 2020}).

Recientemente, se ha reportado que el COVID-19 se relacionaría con alteraciones del olfato (AO) y/o del gusto (AG). La asociación de infecciones virales con AO y AG es frecuente ya que los virus pueden provocar una inflamación de la mucosa nasal y rinorrea. Sin embargo, el caso del COVID-19 parece ser algo particular, ya que no está asociado a estas características. Si bien se sabe que el SARS-CoV-2, por su afinidad con los receptores ECA2, puede infectar los queratinocitos de la lengua, no está del todo claro el mecanismo a través del cual afecta los sentidos y si bien una AO puede conllevar a una AG es posible que no se presenten en conjunto ya que poseen distintos mecanismos neurales periféricos y centrales (Parma et al.). Se cree que el virus puede tener la capacidad de infectar las células receptoras del gusto, los nervios craneales que portan el sabor y la información quimioestésica o que incluso podría infectar los vasos sanguíneos circundantes y las células del sistema nervioso central (^{Brann et al., 2020}).

Estudios indican que la prevalencia de AO y AG para pacientes con COVID-19 varía entre un 58-86 % y 54-88 % respectivamente (^{Bénézit et al., 2020}; Costa et al., 2020; ^{Lechien et al.; Yan et al., 2020}). De estas manifestaciones las más frecuentes seríanlas cualitativas, principalmente anosmia y ageusia (Lechien et al.). Se ha señalado que AO y AG le seguirían en prevalencia a la fiebre, tos seca y fatiga (Yan et al., 2020a,b; ^{Menni et al., 2020}) y otros autores incluso indican que serían las manifestaciones más prevalentes del COVID-19, sobre todo en pacientes que presenten una severidad de infección leve a moderada y que sean de sexo femenino (Lechien et al.). Por lo anterior, se los considera excelentes predictores de la infección y en caso de presentarlos se recomienda al paciente estar aislado hasta contar con los resultados de la prueba de laboratorio.

Hallazgos intraorales. En la cavidad oral se pueden presentar manifestaciones de enfermedades subyacentes de origen bacteriano o viral. Entre estas se destacan: úlceras orales, gingivorragia, glositis, halitosis y dolor orofacial. Las lesiones orales de etiología viral más prevalentes son las úlceras y lesiones ampollosas de los tejidos.

Diversos reportes de casos han confirmado la presencia de manifestaciones orales en pacientes con COVID-19 (^{Chaux-Bodard et al., 2020}, de Maria et al., 2020, Lechien et al.; ^{Carreras-Presas et al., 2020}, ^{Putra et al., 2020}). Se cree que estas se deben principalmente al estado inmunocomprometido del paciente, a la mala higiene oral y la coinfección con otras infecciones virales o bacterianas (Pedrosa, et al.).

Los hallazgos intraorales más reportados en pacientes con COVID-19 corresponden a candidiasis y lesiones herpéticas. Se ha sugerido que las úlceras orales recurrentes podrían ser un síntoma inaugural del COVID-19. Sin embargo, como estos hallazgos aún son recientes en la literatura, no está claro si se deben a la infección por coronavirus propiamente tal o si son manifestaciones secundarias a la condición sistémica del paciente (^{Amorim dos Santos et al., 2020})

Candidiasis. Hasta ahora, no se ha prestado mayor atención a la prevalencia de infecciones fúngicas en pacientes con COVID-19, sin embargo, existe conocimiento acerca de la posibilidad de que estos pueden experimentar linfocitopenia, requerimiento de hospitalización en una unidad de cuidados intensivos, necesidad de antibióticos de amplio espectro, corticoides y presentar enfermedades subyacentes, las que sumadas, comprometerían severamente al sistema inmune, considerándose factores de riesgo para la coinfección con candidiasis orofaríngea (CO).

En más del 80 % de los casos de CO, la especie responsable sería Candida albicans y si bien esta forma parte de nuestra flora endógena, la infección se desarrolla cuando las defensas locales del huésped se debilitan, pudiendo presentarse alteraciones del gusto, glosodinia y disfagia. En caso de que la CO no sea tratada o el tratamiento sea ineficaz, la infección puede propagarse regionalmente desde la orofaringe al esófago o sistemáticamente a través del torrente sanguíneo o el tracto gastrointestinal superior, lo que podría producir una candidemia con morbilidad significativa o incluso mortalidad. Por lo tanto, la detección oportuna de CO y la identificación precisa de los agentes etiológicos en pacientes que padecen COVID-19 son importantes para aplicar una terapia efectiva (^{Amorim dos Santos et al.; Salehi et al., 2020}).

Los estudios acerca de CO en pacientes con COVID-19 son escasos. Una investigación realizada a más de 1000 pacientes infectados por SARS-CoV-2 reveló que el 5 % de ellos presentó CO, en promedio 8 días posteriores al diagnóstico de COVID-19, siendo Candida albicans la responsable de un 71% de los casos y los pacientes mayores de 49 años un 80% de los afectados (Salehi et al.).

Teniendo en cuenta el curso clínico, la progresión y la gravedad del COVID-19, la mayoría de los pacientes con cuadros severos presentarían al menos uno de los factores de riesgo mencionados para el desarrollo de CO, siendo especialmente vulnerables los adultos mayores.

Lesiones herpéticas. Carreras-Presas et al., reportaron 3 casos de manifestaciones orales probablemente asociadas a la infección por SARS-CoV-2, uno de los cuales pertenecía a un caso sospechoso, el segundo a un caso probable y el tercero a un caso confirmado de infección por COVID-19. Los 3 pacientes presentaron úlceras o ampollas a nivel oral, correspondientes a lesiones elementales, comúnmente observadas en otros procesos virales como fiebre aftosa, gingivoestomatitis herpética e infección oral por citomegalovirus. En los 2 primeros casos se encontraban en tejido queratinizado, como suele observarse en lesiones orales de herpes simple (^{Scully & Samaranayake, 2016}). En el tercer caso, si bien la manifestación oral tenía aspecto herpetiforme, esta se encontraba ubicada en tejido queratinizado y no queratinizado, siendo más compatible con un eritema multiforme (EM) (^{Trayes et al., 2019}).

A su vez, en una carta al editor publicada en mayo 2020, se reportó la presencia de lesiones maculares y petequias a nivel oral en el paladar en cuatro pacientes hospitalizados con infección por COVID-19, como parte de un patrón de lesiones cutáneas tipo EM, siendo el virus herpes simple y Mycoplasma pneumoniae los principales agentes causales asociados a EM (^{Jimenez-Cauhe et al., 2020}).

Posterior a esto, en junio 2020 en otra carta al editor se reportaron las características clínicas y microscópicas del caso de un paciente positivo para SARS-CoV-2 quien, además de los principales síntomas de fiebre, tos y dificultad respiratoria, presentó úlceras orales dolorosas y máculas eritematosas múltiples en paladar duro, lengua y labios, como parte del cuadro infeccioso que incluyó también lesiones cutáneas vesiculosas pequeñas, similares a petequias, de etiología desconocida. Los aspectos clínicos y microscópicos de las lesiones mostraron áreas de hemorragia y pequeños vasos trombóticos, sugiriendo que el SARS-CoV-2 puede causar lesiones orales, siendo estas una reacción primaria. Este reporte, es el único hasta la fecha que incluye el estudio histopatológico de las lesiones orales y que menciona un posible mecanismo etiopatogénico (^{Soares et al., 2020}).

Control de la higiene oral. El vínculo entre un buen cuidado bucal y un menor riesgo de infecciones respiratorias virales agudas se ha establecido en varios estudios (^{Imsand et al., 2002}; ^{Quagliarello et al., 2005}; ^{Sampson et al., 2020}). Se ha determinado que una higiene oral inadecuada puede aumentar el intercambio bacteriano entre pulmones y boca, lo que a su vez incrementaría el riesgo de infecciones pulmonares y la presencia de complicaciones bacterianas posteriores a la infección viral. Así mismo, se ha establecido una conexión entre presencia de enfermedad periodontal y complicaciones postvirales, dado que citoquinas como IL-1a, IL- 1b, TNF-a presentes en sacos periodontales pueden infiltrarse en la saliva a través del líquido crevicular gingival y ser aspirados, incrementándose el riesgo de inflamación o infección a nivel pulmonar (Sampson et al.).

Se ha determinado que existe una asociación entre el cuidado oral y la incidencia de neumonía en pacientes conectados a ventilador mecánico, especialmente en aquellos mayores de 60 años con comorbilidades (Sampson et al.). Investigaciones señalan que dentro de las principales complicaciones de los pacientes con COVID-19 se encuentran la neumonía y el síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA), determinándose el diagnóstico de SDRA cuando los niveles de oxígeno caen y se requiere ventilación asistida. Esto es respaldado por el informe oficial italiano, en donde se indica que el 96,5 % de las complicaciones derivadas de la infección por COVID-19 fueron SDRA, lo que sugiere que los pacientes tienen más probabilidad de morir por complicaciones de infección postviral que por COVID-19 (European Centre for Disease Prevention and Control, 2020).

Si bien son necesarios más estudios para establecer la importancia de la higiene oral en el pronóstico del paciente COVID-19, se recomienda mantener o incluso mejorar la higiene oral durante la infección por SARS-CoV-2 para reducir la carga bacteriana y el riesgo potencial de una sobreinfección (Sampson et al.).