Misma clínica con PCR y anticuerpos positivos frente a negativos de SARS-CoV-2

Alba Molina Cantón^a, Teresa Benedito Pérez de Inestrosa^b

^aEAP Badalona 5-Sant Roc. Badalona (Barcelona). ^bCentro de Salud Las Norias. El Ejido (Almería).

Resumen

Se presentan dos casos clínicos de mujeres jóvenes, sin antecedentes médicos de interés, con buena calidad de vida y sin patología reumatológica ni inmunitaria sistémica previa, que desarrollan un cuadro clínico caracterizado por sintomatología variada y simultánea en el tiempo, tanto en la aparición como en la duración. En ambos casos se asocia a síntomas generales, respiratorios y neurológicos.

Su diferencia más importante radica en las determinaciones de PCR nasofaríngeo y de anticuerpos serológicos de SARS-CoV-2: en el Caso 1 son positivas y en el Caso 2 negativas.

© 2021 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Publicado por Ergon Creación, S.A.

Same symptoms with PCR and positive antibodies versus negative antibodies for SARS-CoV-2

Abstract

Two clinical cases are presented of young women, without medical background of interest, with good quality of life and without rheumatological or previous systemic immunity diseases, who developed a clinical picture characterized by varied symptoms which were simultaneous in time, both in appearance and duration. In both cases, they were associated to general, respiratory and neurological symptoms.

The most important difference is found in the measurement of nasopharyngeal PCR and serological antibodies to SARS-CoV-2: they were positive in Case 1 and negative in Case 2.

© 2021 Sociedad Española de Médicos Generales y de Familia.
Published by  Ergon Creación, S.A.

Caso 1

Mujer de 26 años de edad, gestora cultural, que trabaja como auxiliar administrativo en una oficina consular de Nueva York. Vive con una compañera de piso que presentó en las mismas fechas que ella sintomatología compatible con COVID-19, posteriormente confirmada por serología. No tiene contacto asiduo con animales, ni relaciones sexuales de riesgo, ni hábitos tóxicos. Antecedentes personales: alergia a la penicilina, dermatitis atópica, menstruaciones irregulares y ovarios poliquísticos. No toma ningún tratamiento habitualmente. No ha tenido previamente patología interés. 

Hace más o menos un año empezó con dolor de garganta y mialgias. Una semana más tarde se instauró un cuadro gripal con febrícula, dolor cervical, congestión nasal y sin mucosidad ni tos. Días más presentó anosmia sin disgeusia y empeoramiento parcial de los síntomas. Al día siguiente ya manifiesta presión torácica y disnea de mínimos esfuerzos, momento en el que acudió por primera vez a Urgencias.

Se le realizó una radiografía de tórax y analítica, en las que no hubo hallazgos relevantes. Se le pautó antibiótico durante siete días y se le indicaron medidas higiénico-dietéticas y básicas de aislamiento y motivos de reconsulta. Fue incluida en la lista de espera para la realización de PCR.

Un mes después del comienzo de la clínica presentó una ligera remisión de los síntomas, que se volvieron a intensificar dos semanas más tarde; en ese momento le realizaron PCR y el resultado es positivo.

Acudió de nuevo a Urgencias con todos los síntomas previamente nombrados, salvo la anosmia; sin embargo, en esta ocasión había importante sequedad ocular. Como tratamiento oftálmico se le pautó clorhidrato de olopatadina; el cuadro no solo no mejoró, sino que empeoró. 

Al no haber mejoría de los síntomas, días más tarde se le realizó una segunda radiografía de tórax. La silueta cardiomediastínica aparecía dentro de la normalidad y no se identificaban infiltrados parenquimatosos ni signos de derrame pleural. La analítica no mostró alteraciones significativas. Fue remitida a su domicilio con medicación para los síntomas. 

Mantuvo seguimiento por el médico de atención primaria en Estados Unidos. Se le pautó dexametasona y tobramicina para la sequedad ocular y mejoró solo ligeramente: mantenía un grado de sequedad ocular grave con hiperemia conjuntival bilateral. Se le aplicaron tapones lacrimales. Al mismo tiempo persiste la sintomatología disneica y se incrementan las taquicardias y las palpitaciones. 

Ante la falta de mejoría clínica y la ausencia de soluciones efectivas planteadas en el seguimiento médico realizado en Nueva York, decide trasladarse a España, al domicilio familiar, tres meses después del comienzo de la clínica.

A su llegada a España se realizó seguimiento por parte de Neumología, Cardiología y Medicina Interna mediante diversas exploraciones complementarias: radiografía de tórax (normal) y analítica con estudio de autoinmunidad e inmunodeficiencias ampliado (sin hallazgos a destacar).

Dos meses más se realizó ECG y holter con ecocardiograma. Todas se informan como normales, sin derrame y sin afectación valvular; se le diagnostica taquicardia sinusal.

La ecografía pulmonar mostró alguna irregularidad remanente en la pleura basal izquierda, con líneas B (probable secuela). La espirometría detectó un patrón obstructivo. Se instauró tratamiento con inhaladores.

Dos meses más tarde se detectó en la exploración un soplo inspiratorio en la base izquierda y dudoso roce pericárdico. La angioTAC de las arterias pulmonares resultó normal, sin derrame pleural ni pericárdico.

Un mes más tarde se produjo remisión de la febrícula por primera vez y mejoría del patrón obstructivo en una nueva espirometría. 

Actualmente sigue revisiones por diferentes especialistas hospitalarios y por su médico de atención primaria. La sintomatología no se ha resuelto y se suman a todo esto alteraciones del ciclo menstrual.

Caso 2

Mujer de 31 años de edad, que trabajaba como enfermera de hospitalización en Valencia. Vivía con un compañero de piso, que regresó al domicilio familiar cuando se decretó el estado de alarma; desde ese momento vivió sola. No tenía contacto asiduo con animales, ni relaciones sexuales de riesgo, ni hábitos tóxicos, ni había realizado viajes al extranjero o al campo.

Antecedentes médicos: psoriasis ungueal; acetiladora lenta de la Nat2 y metiladora lenta, en tratamiento habitual con vitaminas B metiladas; rinoconjuntivitis alérgica leve por ácaros; sin historial previo de asma bronquial, ni alergias medicamentosas conocidas. No hay otros antecedentes médico quirúrgicos de interés.

Unos días más tarde comenzó con un cuadro gripal consistente en febrícula, mialgias, artralgias, tos seca, congestión nasal, astenia generalizada, alteraciones del sueño e intensa cefalea.

Una semana más tarde presentó disnea de moderados esfuerzos que precisó tratamiento con salbutamol. La PCR fue negativa al undécimo día de inicio de los síntomas. Tras empeoramiento de los síntomas, y ante la sospecha de COVID-19, se decidió tratamiento con hidroxicloroquina y ampicilina (500 mg cada 12 horas durante 7 días).

Progresivamente aumentó la disnea acompañada de broncoespasmo y taquicardia tras mínimos esfuerzos. Fue tratada con salbutamol, corticoides orales, inhaladores y azitromicina.

Acudió varias veces a Urgencias, pero no se consiguió resolución ni mejoría clínica.

Un mes más tarde se le realizó una angioTAC pulmonar, que descartó tromboembolismo pulmonar. No se observaban infiltrados pulmonares ni derrame pleural. En el estudio de TC-venografía de los miembros inferiores no se observaban signos sugestivos de trombosis venosa profunda.

Tras cambiar de tratamiento, presentó empeoramiento de la clínica, tanto con budesonida/fumarato de formoterol como con bromuro de ipratropio. Se confirmó la intolerancia a los agonistas betaadrenérgicos, que producen efectos paradójicos de disminución de la saturación de oxígeno y taquicardias supraventriculares paroxísticas (TPSV). Se retiraron los broncodilatadores inhalados y se mantuvo la budesonida inhalada y dosis altas de corticoides orales (prednisona, 75 mg/día). Mejoró el grado de intolerancia al esfuerzo, remitieron las TPSV y permanecieron la disnea y la taquicardia.

Tras siete semanas con síntomas, se decidió ingreso hospitalario para estudio por persistencia de disnea, taquicardia, febrícula, hiposmia, disgeusia, fatiga y otra sintomatología compatible con COVID-19, en un contexto de pruebas diagnósticas negativas.

Durante el ingreso su constantes son: temperatura 36,7-37,7 ºC; presión arterial: 120/71mmHg; frecuencia cardiaca 100-157 lpm; saturación de oxígeno 99 % en aire ambiente; auscultación cardiopulmonar normal.

Radiografía de tórax: sin hallazgos significativos; espirometría realizada con corticoides orales e inhalados: normal. ECG y ecocardiografía sin hallazgos patológicos. 

Analítica con estudio ampliado de autoinmunidad e inmunodeficiencias: sin hallazgos significativos.

Se le dio de alta al cabo de nueve días sin haber encontrado ninguna causa que justificara dicha sintomatología, pero con una sospecha clara de que se tratase de un cuadro sindrómico postinfeccioso de SARS-CoV-2. Se pauta tratamiento con ivabradina (5 mg cada 12 horas), budesonida inhalada, salbutamol (a demanda) y se mantiene la prednisona oral.

Tras seis meses con síntomas, se trasladó a Cataluña y empezó seguimiento por parte de Cardiología y una Unidad de COVID-19 Persistente.

En los últimos casi diez meses progresivamente ha presentado mejoría de la sintomatología respiratoria y se han podido retirar los corticoides orales al cabo de cinco meses; sin embargo, ha ido presentando nueva sintomatología extrapulmonar y mantiene diversos síntomas que aparecen y desaparecen de forma cíclica a lo largo de todo este tiempo.

Comentario 

En las dos pacientes se descartó patología inmunitaria y reumática, con las ANA, ANCAS y factores reumatoides negativos. A su vez, en el exudado nasofaríngeo no se detectó S. pyogenes Grupo A, adenovirus (respiratorio), virus Influenza A, virus Influenza B, VRS A y B, virus Parainfluenza humano 1, 2 y 3; se descartó también Rhinovirus y Enterovirus. 

En ambos casos se observó titulación elevada de anticuerpos del virus de Epstein-Barr (IgG), que puede indicar una reactivación del virus.

En el segundo caso los estudios complementarios incluyeron hemocultivos negativos y se descartaron aglutinaciones febriles en sangre, Salmonella typhi H (totales), Salmonella typhi O (totales), Salmonella paratyphi AO (totales), Salmonella paratyphi BO (totales), Salmonella paratyphi AH (totales), Salmonella paratyphi CO (totales), Salmonella paratyphi BH (totales), Salmonella paratyphi CH (totales), anticuerpos de Brucella melitensis (Rosa de Bengala), antígenos del virus de la Hepatitis B (HBs), anticuerpos del virus de la Hepatitis C (IgG), anticuerpos del virus de Epstein-Barr (IgM), anticuerpos del virus de la Hepatitis A (IgM), anticuerpos del virus de la inmunodeficiencia humana (IgG), anticuerpos de Toxoplasma gondii (IgG e IgM), anticuerpos de Borrelia burgdorferi (IgG e IgM), anticuerpos de Bartonella henselae (IgG), anticuerpos de Bartonella quintana (IgG), anticuerpos de Ricketsia conorii (IgG), anticuerpos de Treponema pallidum (RPR y treponémicos), anticuerpos de Coxiella burnetti (IgG), anticuerpos de Mycoplasma pneumoniae (IgM) y anticuerpos de citomegalovirus (IgM). Solo resultaron positivas las IgG de Citomegalovirus y de Epstein-Barr.

Ambos casos coinciden en que la sintomatología más invalidante es la fatiga y la taquicardia sinusal reactiva. En el caso 1, además, la sequedad ocular y las mialgias; en el caso 2 la sintomatología neurológica y los mareos posprandiales.

Conclusiones

Clásicamente se ha considerado que el diagnóstico definitivo de la COVID-19 se basa en el aislamiento viral o en el resultado positivo de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de esputo, hisopo nasal o frotis de garganta. Sin embargo, la sensibilidad para detectar SARS-CoV-2 en RT-PCR a través de exudado nasofaríngeo es menor que la de las muestras obtenidas del tracto respiratorio inferior^1-4. La PCR nasal u orofaríngea se negativiza frecuentemente a partir del octavo día de síntomas⁵, sin que podamos descartar a ciencia cierta que no se haya podido negativizar días antes. En numerosas ocasiones se ha precisado la toma de múltiples muestras nasofaríngeas, con resultados consecutivos negativos, para poder obtener un resultado de RT-PCR positivo^6-8. No podemos considerar que un resultado de PCR negativo descarte la infección por SARS-CoV-2.

Como podemos comprobar con la comparación de estos dos casos clínicos, las respuestas de anticuerpos no son detectables en todos los pacientes, especialmente en el caso de presentaciones menos graves de COVID-19^9-11. 

También se ha demostrado que las respuestas de los anticuerpos disminuyen después de la infección aguda por SARS-CoV-2^9,12.

Se ha prestado mucha atención a la inmunidad basada en anticuerpos; no obstante, existe una creciente experiencia de que las células T desempeñan un papel importante en la resolución de la COVID-19¹³. Los mapeos sistemáticos de la funcionalidad y del fenotipo de las células T específicas del SARS-CoV-2 han demostrado que estas también se encuentran en individuos seronegativos; a su vez, solo el 60 % de los pacientes producen una respuesta de anticuerpos frente a un 90 % de inmunidad potente de células T en individuos asintomáticos o con afectación leve de COVID-19¹⁴. 

Por tanto, no es posible basarse exclusivamente en las pruebas de PCR o en la detección de anticuerpos contra el SARS-CoV-2 como criterio diagnóstico de la COVID-19, sino que hay que tener en cuenta toda la clínica y los datos epidemiológicos del paciente antes de poder establecer un juicio diagnóstico.

Puntos clave

• No todas las úlceras cronificadas tienen un origen exclusivamente vascular: se debe pensar en enfermedades no tan frecuentes.
• El abordaje compartido médico de familia y enfermería es fundamental para replantearse nuevos diagnósticos diferenciales.
• Ha de atenderse al paciente de manera integral, sin olvidar la esfera emocional, que suele alterarse ante procesos tórpidos cutáneos.
• Una buena gestión de los plazos de derivación mejora la eficacia y reduce enormemente los costes.

Conflicto de intereses

Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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