Введение
Одной из наиболее актуальных проблем общественного здравоохранения с 2020 г. является неконтролируемое распространение новой коронавирусной инфекции (COVID-19). Первые сообщения о заболевании, вызванном штаммом коронавируса SARS-CoV-2, поступили во Всемирную организацию здравоохранения (ВОЗ) 31 декабря 2019 г. [1], а уже 11 марта 2020 г. ВОЗ официально объявила о начале пандемии [2]. Вторая волна COVID-19 в России распространялась в сентябре 2020 г. — январе 2021 г., а ее масштаб, наиболее вероятно, обусловлен ослаблением противоэпидемических мероприятий в летний период и отсутствием коллективного иммунитета [3].
Пандемия COVID-19 спровоцировала рост распространенности некоторых форм зависимого (аддиктивного) поведения (в том числе потребления психоактивных веществ) среди представителей ряда популяционных групп. В качестве возможных причин указанного явления эксперты определяют повышение психоэмоционального напряжения в связи с опасностью заболевания и социальную изоляцию [4]. В группе особого риска — военнослужащие, характер службы которых является самостоятельным предиктором возникновения ряда психических и поведенческих расстройств [5].
Механизм влияния никотина на патогенез и исходы COVID-19 в настоящее время окончательно не определен. Никотиновая теория предполагает блокирующее влияние никотина на ангиотензиновые рецепторы и снижение гипервоспалительного ответа в результате активации никотиновой холинэргической системы [6, 7]. C.I. Vardavas и соавт. в 2020 г. доказали наличие более высокого риска заражения и тяжелого течения COVID-19 у курильщиков [8]. Напротив, N. Paleiron и соавт. в исследовании, проведенном в группе 1769 военных моряков, проходивших службу на авианосце Le Charles de Gaulle в 2021 г., установили, что риск заражения COVID-19 у курильщиков более низкий по сравнению с некурящими [9].
Признаки негативного влияния пагубного для здоровья потребления алкоголя на тяжесть течения COVID-19 в группе пациентов пожилого возраста установлена С.А. Савко и соавт. [10]. Экзогенный этанол воздействует на клетки крови, стенки сосудов, систему клеточного и гуморального иммунитета, снижает реологические свойства крови, стимулирует тромбообразование [11] и может приводить в отдаленной перспективе к развитию «алкогольного легкого» [12]. Поскольку одним из наиболее важных звеньев патогенеза COVID-19 является тромбообразование, перечисленные эффекты алкоголя должны значительно увеличивать повреждающее действие вирусного агента.
В ряде исследований доказано отягощающее влияние болезней системы кровообращения (в том числе артериальной гипертензии), хронической обструктивной болезни легких, сахарного диабета и онкологических заболеваний на течение COVID-19 [13—15]. Ожирение как проявление эндокринных заболеваний, метаболического синдрома, или имеющее алиментарно-конституциональные причины, способно само по себе приводить к развитию патологии других органов и систем и является доказанным фактором риска тяжелого течения COVID-19 и более высокой летальности [16].
Опубликованы результаты исследования, в которых сообщается о снижении риска заболевания и тяжелого течения COVID-19 у лиц, прошедших вакцинацию от гриппа [17].
Актуальной является проблема постковидного синдрома, под которым подразумевается наличие симптомов, беспокоящих пациентов после перенесенного COVID-19 при отсутствии других заболеваний, манифестациями которого могут быть астения, одышка, нарушение сна, выпадение волос, артралгия, кожные и другие проявления [18—20]. При этом в настоящее время отсутствуют единые методические подходы к его диагностике, лечению и профилактике [21].
Военнослужащие — особая социальная страта, представленная преимущественно мужчинами трудоспособного возраста, к состоянию здоровья которых предъявляются высокие требования. Постоянный психоэмоциональный стресс и вредные условия военной службы в сочетании с другими факторами обусловливают особый характер эпидемиологического процесса в воинских коллективах, накладывающий ограничения при интерполяции результатов исследований, проведенных среди гражданского населения, на данную социальную группу. Одним из наиболее специфичных в отношении эпидемиологических особенностей протекания инфекций является плавающий состав Военно-морского флота, значительную часть времени проводящий в замкнутом пространстве. Анализ имеющихся в открытом доступе источников информации, содержащих результаты исследований в отношении особенностей протекания COVID-19 у военных моряков, факторов риска заболевания и тяжести течения, показал недостаточную освещенность данной проблемы, что и обусловило цель настоящего исследования.
Цель исследования — определить факторы риска развития заболевания и предикторы тяжести течения COVID-19 у военных моряков, проходящих службу в Арктической зоне России.
Материал и методы
В июне—июле 2021 г. с участием военных моряков Беломорской военно-морской базы проведено медико-социологическое исследование методом анкетирования. Использовали авторский вопросник, который состоял из 4 блоков вопросов, в том числе блок А — паспортная часть (общие данные о респонденте); блок Б — оценка подверженности респондентов поведенческим факторам риска (пагубному для здоровья употреблению алкоголя, табакокурению и прочее); блок В — оценка анамнеза COVID-19 респондента; блок Г — оценка практики респондента в области профилактики (в том числе вакцинопрофилактики) острых респираторных инфекций. Доля поражения легких вследствие заболевания COVID-19, степень тяжести перенесенного заболевания учтены на основе анамнеза респондентов. Наличие постковидного синдрома в данном исследовании определялось в соответствии с классификацией NICE на основании специфических жалоб пациентов, перенесших COVID-19 [22].
Для оценки содержательной валидности вопросника проведено качественное исследование по типу фокус-группы с включением 20 военных моряков. Они проанкетированы с помощью первой версии вопросника; в рамках фокус-группы участники высказали свое мнение о структуре инструмента, содержании и качестве восприятия каждого вопроса. С учетом комментариев респондентов разработана окончательная версия вопросника, экспертную оценку которой провели сотрудники кафедры общественного здоровья, здравоохранения и социальной работы ФГБОУ ВО СГМУ (г. Архангельск) Минздрава России.
Объем выборки рассчитан с помощью программы Epi Info ver. 7.1.5.2 и составил (при ожидаемом уровне ответа 90%, ожидаемой статистической мощности результатов исследования 80%, численности генеральной совокупности более 2000 человек) 243 респондента. Всего проанкетировано 280 военных моряков. После оценки полноты и корректности заполнения вопросников, в том числе определения соответствия степени тяжести заболевания степени поражения легких и симптомам постковидного синдрома, из последующего анализа исключены 15 (5,4%) анкет.
Характеристика респондентов (n=265) представлена в табл. 1.
Таблица 1. Характеристика респондентов
| Параметры | Обследованные, n (%) |
| Пол | |
| мужчины | 265 (100,0) |
| женщины | 0 (0,0) |
| Группы военнослужащих | |
| матросы и старшины | 55 (20,8) |
| мичманы и прапорщики | 112 (42,2) |
| офицеры | 98 (37) |
| Возраст, годы | 33 (29; 37) |
| Семейное положение | |
| холостые | 68 (25,7) |
| разведенные | 22 (8,3) |
| в гражданском браке | 175 (66) |
| Количество детей в семье | |
| нет | 95 (35,8) |
| 1 | 62 (23,5) |
| 2 | 82 (30,9) |
| 3 и более | 26 (9,8) |
| Образование | |
| среднее | 37 (14) |
| среднее специальное | 93 (35,1) |
| высшее образование | 135 (50,9) |
| Доход на 1 члена семьи в месяц | |
| менее 20 тыс. рублей | 27 (10,2) |
| от 20 до 30 тыс. рублей | 45 (17) |
| более 30 тыс. рублей | 193 (72,8) |
Примечание. Данные количественные представлены в виде простой средней арифметической (с 95% доверительным интервалом, ДИ) или медианы (с первым и третьим квартилями, Q1 и Q3), категориальные — в виде процентных долей. Возраст военнослужащих представлен как количественная непрерывная и бинарная переменная (военнослужащие разделены на две группы: моложе 35 лет; 35 лет и старше).
Серия процедур простого бинарного логистического регрессионного анализа (ПБЛРА) выполнена для решения двух задач: (1) для определения степени влияния предикторов, характеризующих демографический статус и социальное положение респондента, особенности его клинического анамнеза, подверженность ведущим поведенческим факторам риска индивидуального здоровья, с одной стороны, и зависимой дихотомической переменной, обозначающей наличие или отсутствие в анамнезе COVID-19 первой или второй волны — с другой; (2) для определения степени влияния тех же предикторов на зависимую дихотомическую переменную, обозначающую степень тяжести перенесенного COVID-19 (оригинальная переменная преобразована в дихотомическую путем перевода бессимптомной и легкой форм в одну категорию, а среднетяжелой и тяжелой — в другую категорию) [23]. Методом ввода факторов выбран одновременный форсированный ввод. Прогнозное качество моделей определяли с помощью коэффициента детерминации (R2) Нейджелкерка. Допустимым уровнем ошибки первого типа для определения статистической значимости полученных данных являлся p<0,05 (5%). Для статистических расчетов использован пакет прикладных программ IBM SPSS Statistics ver. 28 с локальной лицензией Standard Grade Pack.
Результаты
На момент проведения исследования (июнь—июль 2021 г.) 115 (43,4%) респондентов указали в анкете, что перенесли COVID-19 в период с мая 2020 г. по февраль 2021 г. Распространенность поведенческих факторов риска в группах респондентов — военных моряков представлена в табл. 2.
Таблица 2. Распространенность поведенческих факторов риска в группах респондентов
| Параметр | Все респонденты | Группа не болевших COVID-19* | Группа болевших COVID-19 | ||||
| все болевшие COVID-19 | степень тяжести заболевания | ||||||
| бессимптомная | легкая | средняя | тяжелая | ||||
| Количество респондентов с ИМТ ≥25,0 | 188 (70,9) | 104 (69,3) | 84 (73,0) | 15 (83,3) | 35 (66,0) | 30 (75,0) | 4 (100,0) |
| Активное табакокурение | 91 (34,3) | 55 (36,7) | 36 (31,3) | 9 (50,0) | 19 (33,9) | 9 (22,5) | 0(0,0) |
| Самооценка частоты употребления алкоголя | |||||||
| ежедневно | 13 (4,9) | 5 (3,3) | 8 (7,0) | 1 (5,6) | 3 (5,6) | 2 (5,0) | 2 (50,0) |
| 2—3 раза в неделю | 36 (13,6) | 21 (14,0) | 15 (13,0) | 2 (11,1) | 7 (13,2) | 6 (15,0) | 0(0,0) |
| реже 1 раза в неделю | 168 (63,4) | 94 (62,6) | 74 (64,3) | 12 (66,7) | 37 (69,8) | 22 (55,0) | 2 (50,0) |
| трезвый образ жизни | 48 (18,1) | 30 (20,0) | 18 (15,7) | 3 (16,7) | 6 (11,1) | 10 (25,0) | 0 (0,0) |
Обращает на себя внимание относительно высокая доля лиц с повышенным питанием (ИМТ ≥25,0) среди респондентов. Статистически значимых различий распространенности курения среди военнослужащих в зависимости от наличия COVID-19 в анамнезе не выявлено (U=8162,5, p=0,363). Большинство респондентов в обеих группах употребляли алкогольные напитки реже 1 раза в неделю.
Диагноз COVID-19 верифицирован путем исследования назофарингеального мазка методом полимеразной цепной реакции на РНК SARS-CoV-2 у 47 (40,9%) из 115 респондентов, сообщивших о перенесенном COVID-19. У большинства военнослужащих заболевание протекало бессимптомно или в легкой форме (табл. 3).
Таблица 3. Данные анамнеза COVID-19 респондентов, перенесших заболевание
| Параметры заболевания | Все болевшие COVID-19 | Группа болевших COVID-19 (без лабораторной верификации) | Группа болевших COVID-19 (есть лабораторная верификация) |
| Степень тяжести заболевания | |||
| бессимптомная | 18 (15,7) | 12 (66,7)) | 6 (33,3) |
| легкая | 53 (46,1) | 33 (62,3) | 20 (37,7) |
| средняя | 40 (34,8) | 23 (57,5) | 17 (42,5) |
| тяжелая | 4 (3,5) | 0 (0) | 4 (100,0) |
| Продолжительность лечения, M (95% ДИ) | 14,3 (13,0—15,5) | 11,7 (10,5—12,9) | 18,2 (16,1—20,2) |
| Степень поражения легких, % (95% ДИ) | 4,2 (2,0—6,5) | 2,2 (0,3—4,0) | 8,0 (3,1—12,9) |
| Наличие постковидного синдрома | 102 (88,7) | 60 (52,2) | 43 (37,4) |
| Наличие постковидного синдрома | |||
| астения | 62 (56,5) | 37 (54,4) | 25 (53,2) |
| одышка | 44 (38,3) | 21 (30,9) | 23 (48,9) |
| диссомния | 20 (17,4) | 11 (16,2) | 9 (19,1) |
| артралгия | 18 (15,7) | 7 (10,3) | 11 (23,4) |
| кожные проявления | 8 (7,0) | 6 (8,8) | 2 (4,3) |
| алопеция | 5 (4,3) | 3 (4,4) | 2 (4,3) |
| Вакцинация от гриппа осенью 2019 г. | 76 (39,1) | 46 (60,5) | 30 (39,5) |
В группе военнослужащих, отметивших в анамнезе бессимптомную форму COVID-19, почти 60% не имели лабораторного подтверждения возбудителя и, наиболее вероятно, ошибочно считали себя болевшими в связи с изоляцией из-за контакта с больными. Большинство респондентов, переболевших COVID-19 в легкой и средней форме тяжести, также не имели лабораторного подтверждения наличия возбудителя, при этом диагноз установлен на основании эпидемиологического анамнеза и специфической клинической картины. Средняя продолжительность лечения COVID-19 статистически значимо (U=697,00, p<0,001) была выше у респондентов, имевших положительный результат лабораторного теста на COVID-19. В то же время доля (%) поражения легочной ткани в группах респондентов, переболевших COVID-19, имевших и не имевших лабораторную верификацию возбудителя, статистически значимо не различалась (U=1402,00, p=0,091).
В табл. 4 представлены результаты серии процедур ПБЛРА, выполненных для количественной оценки взаимосвязи набора предикторов, характеризующих демографический статус и социальное положение респондента, клинический анамнез, наличие или отсутствие поведенческих факторов риска, и зависимой дихотомической переменной, обозначающей наличие или отсутствие в анамнезе COVID-19 (первой или второй волны).
Таблица 4. Параметры взаимосвязи наборов предикторов и наличия у военнослужащих в анамнезе COVID-19 первой или второй волны (результаты серии простого бинарного логистического регрессионного анализа)
| Предиктор | B | Средняя квадратическая ошибка | p | ОШ | 95% ДИ для ОШ |
| Характеристики демографического статуса, социального положения респондента | |||||
| Возраст | |||||
| <35 лет | –0,26 | 0,31 | 0,41 | 0,93 | 0,56—1,56 |
| >35 лет | |||||
| Уровень образования | |||||
| среднее, среднее профессиональное | 0,02 | 0,33 | 0,96 | 1,46 | 0,89—2,39 |
| высшее образование | |||||
| Семейное положение | |||||
| холостые и разведенные | 0,16 | 0,17 | 0,33 | 1,76 | 1,04—2,97 |
| официальный или гражданский брак | |||||
| Наличие детей в семье | |||||
| нет детей | 0,04 | 0,15 | 0,77 | 1,24 | 0,75—2,07 |
| есть дети | |||||
| Доход на одного члена семьи | |||||
| <20 тыс. руб./мес | 0,05 | 0,20 | 0,82 | 0,87 | 0,51—1,51 |
| >20 тыс. руб./мес | |||||
| Воинское звание | |||||
| матросы, старшины, мичманы и прапорщики | 0,22 | 0,18 | 0,23 | 1,87 | 1,13—3,09 |
| офицеры | |||||
| Поведенческие факторы риска | |||||
| ИМТ | |||||
| <25 кг/м2 | 0,15 | 0,30 | 0,63 | 1,20 | 0,70—2,05 |
| >25 кг/м2 | |||||
| Алкогольный анамнез | |||||
| трезвый образ жизни | 0,37 | 0,35 | 0,30 | 1,35 | 0,71—2,56 |
| употребление алкоголя | |||||
| Табакокурение | |||||
| некурящие | –0,23 | 0,29 | 0,42 | 0,79 | 0,47—1,32 |
| курящие | |||||
| Клинический анамнез | |||||
| Хронические заболевания в анамнезе | |||||
| отсутствие | –0,03 | 0,50 | 0,96 | 1,10 | 0,46—2,63 |
| наличие | |||||
| Постоянный прием лекарственных препаратов в анамнезе | |||||
| отсутствие | 0,39 | 0,39 | 0,31 | 1,45 | 0,72—2,91 |
| наличие | |||||
| Вакцинация от гриппа осенью 2019 г. в анамнезе | |||||
| отсутствие | 0,66 | 0,26 | 0,01 | 1,93 | 1,17—3,17 |
| наличие | |||||
Серия процедур ПБЛРА позволила выявить статистически значимую связь между вакцинацией от гриппа осенью 2019 г. и наличием в анамнезе у респондентов COVID-19 первой или второй волны. Коэффициент детерминации полученной модели составил R2=0,098.
В табл. 5 представлены результаты серии процедур ПБЛРА, выполненных для количественной оценки взаимосвязи между указанными выше наборами предикторов и зависимой дихотомической переменной, обозначающей тяжесть перенесенного COVID-19 (первой или второй волны) в оценках самих респондентов.
Таблица 5. Параметры взаимосвязи наборов предикторов и степени тяжести COVID-19 первой или второй волны (результаты серии простого бинарного логистического регрессионного анализа (ПБЛРА)*
| Предиктор | B | Средняя квадратическая ошибка | p | ОШ | 95% ДИ для ОШ |
| Характеристики демографического статуса, социального положения респондента | |||||
| Возраст | |||||
| <35 лет | 1,03 | 0,51 | 0,04 | 2,56 | 1,15—5,72 |
| >35 лет | |||||
| Уровень образования | |||||
| среднее, среднее профессиональное | –1,29 | 0,67 | 0,04 | 0,30 | 0,32—0,80 |
| высшее образование | |||||
| Семейное положение | |||||
| холостые и разведенные | 0,14 | 0,60 | 0,81 | 1,06 | 0,45—2,52 |
| официальный или гражданский брак | |||||
| Наличие детей в семье | |||||
| нет детей | –0,30 | 0,58 | 0,61 | 1,40 | 0,62—3,21 |
| есть дети | |||||
| Доход на одного члена семьи | |||||
| <20 тыс. руб./мес | 0,15 | 0,81 | 0,86 | 0,74 | 0,19—2,92 |
| >20 тыс. руб./мес | |||||
| Воинское звание | |||||
| матросы, старшины, мичманы и прапорщики | –0,07 | 0,65 | 0,91 | 0,36 | 0,16—0,79 |
| офицеры | |||||
| Поведенческие факторы риска | |||||
| ИМТ | |||||
| <25 кг/м2 | 0,22 | 0,52 | 0,68 | 1,39 | 0,58—3,32 |
| >25 кг/м2 | |||||
| Алкогольный анамнез | |||||
| трезвый образ жизни | —0,52 | 0,60 | 0,38 | 0,55 | 0,20—1,51 |
| употребление алкоголя | |||||
| Табакокурение | |||||
| некурящие | –1,04 | 0,51 | 0,04 | 0,43 | 0,18—1,04 |
| курящие | |||||
| Клинический анамнез | |||||
| Хронические заболевания в анамнезе | |||||
| отсутствие | 0,19 | 0,81 | 0,82 | 2,20 | 0,56—8,71 |
| наличие | |||||
| Постоянный прием лекарственных препаратов в анамнезе | |||||
| отсутствие | 0,49 | 0,59 | 0,41 | 1,39 | 0,50—3,86 |
| наличие | |||||
| Вакцинация от гриппа осенью 2020 г. в анамнезе | |||||
| отсутствие | –0,47 | 0,46 | 0,31 | 0,69 | 0,31—1,52 |
| наличие | |||||
Примечание. * — серия процедур ПБЛРА выполнена в группе респондентов, указавших на наличие в анамнезе COVID-19 первой или второй волны.
Коэффициент детерминации полученной модели составил R2=0,239. Возраст респондента (старше 35 лет) связан с более высокими относительными шансами; наличие высшего образования — с более низкими относительными шансами среднетяжелого и тяжелого течения COVID-19 во время первой или второй волны. При оценке влияния табакокурения на тяжесть течения COVID-19 результаты ПБЛРА свидетельствовали о статистически значимой ассоциации употребления табака с более легким течением заболевания, однако результаты расчета ОШ в данном случае оказались статистически незначимыми.
Обсуждение
Характер службы военных моряков обусловливает ограничение возможностей детального изучения характеристик эпидемиологического механизма течения инфекционных и неинфекционных заболеваний; в отечественных и зарубежных периодических научных изданиях традиционным является дефицит публикаций, содержащих результаты исследований по указанной проблеме.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о широкой распространенности в указанной группе военнослужащих таких основных поведенческих факторов риска, потенциально осложняющих течение COVID-19, как избыточная масса тела (70,9%), в том числе среди перенесших заболевание в средней и тяжелой форме — 75,0 и 100,0% соответственно; курение (34,3%). Установленная в настоящем исследовании распространенность курения в группе респондентов, перенесших COVID-19 первой и второй волн, а также результаты оценки ассоциации данного показателя с тяжестью перенесенного заболевания вполне согласуются с результатами ряда зарубежных исследований, выполненных ранее в США [24], Корее [25] и Франции [26]. Отсутствие статистически значимых различий в распространенности табакокурения между болевшими и не болевшими COVID-19 военнослужащими, а также результаты регрессионного анализа не позволили установить в данном исследовании статистически значимую ассоциацию курения с более высоким риском заражения COVID-19.
Наиболее интересной находкой оказалось обнаружение статистически значимой положительной взаимосвязи между вакцинацией респондентов от гриппа осенью 2019 г. и более высокими относительными шансами наличия у военнослужащих в анамнезе COVID-19 первой или второй волны (2020 г.). В научной литературе с открытым доступом возможные причины указанного явления не найдены, что представляет интерес для дальнейших исследований в данном направлении.
Выводы
1. Из числа опрошенных военнослужащих — военных моряков, отметивших в анамнезе COVID-19 первой или второй волны (март 2020—январь 2021 г.), 61,8% перенесли заболевание бессимптомно или в легкой форме (15,7 и 46,1% соответственно). Подавляющее большинство (88,7%) переболевших COVID-19 к лету 2021 г. имели признаки постковидного синдрома, в том числе астению (56,5%), одышку (38,3%), диссомнию (17,4%) и артралгию (15,7%).
2. Вакцинация от гриппа осенью 2019 г. ассоциирована с более высокой вероятностью (ОШ 1,93, 95% ДИ 1,17—3,17) наличия в анамнезе респондентов COVID-19 в ходе первой или второй волны пандемии.
3. Возраст респондента (старше 35 лет) связан с более высоким шансом — ОШ 2,56 (95% ДИ 1,15—5,72), а наличие высшего образования — с более низким шансом — ОШ 0,67 (95% ДИ 0,32—0,80) среднетяжелого или тяжелого течения COVID-19 первой или второй волны у военнослужащих.
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — А.С. Дыбин; сбор и обработка материала — А.С. Дыбин, П.Ю. Шаповалов, С.П. Янборисов, О.А. Тумилович; статистический анализ данных — А.С. Дыбин; написание текста — А.С. Дыбин, Э.А. Мордовский; редактирование — А.С. Дыбин, Э.А. Мордовский.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.