Introducción
El brote actual del nuevo coronavirus SARS-CoV-21 se originó en la provincia de Hubei en la República Popular China, con una extensión acelerada en el mundo durante los primeros meses del año 20202,3. El 30 de enero, la Organización Mundial de la Salud (OMS), declaró una emergencia de salud pública de importancia internacional (ESPII), basada en las crecientes notificaciones de casos en distintos lugares de China, del continente asiático y fuera de éste4.
En estos primeros reportes se reconoce el agente causal, un nuevo beta-coronavirus, aislado y secuenciado desde un paciente de Wuhan, el 7 de enero de 2020, por científicos chinos5.
A mediados de febrero, la mayor carga de mortalidad se produjo en China, con un aumento de incidencia en el resto del continente asiático; también se reportaron los primeros casos positivos en Europa, inicialmente en Francia y Alemania1,2,6.
SARS-CoV-2 se propaga de persona a persona por la transmisión a través de gotitas, contacto con superficies y, en ciertas ocasiones, por aerosoles7,8.
La misión de la OMS en China confirmó 2.055 casos de COVID-19 en el Personal de Salud (PS) en 476 hospitales chinos, al 20 de febrero del año 2020. La mayoría del PS infectado se informó en la región de Hubei (88% de los casos). Se desplegaron más de 40.000 sanitarios desde otras áreas de China para apoyar la respuesta en Wuhan. La OMS confirmó que, entre las infecciones adquiridas por el PS, la mayoría fueron identificadas temprano en el brote en Wuhan, cuando los suministros y la experiencia con la nueva enfermedad aún eran limitados9,10.
La incidencia de la infección por SARS-CoV-2 en el PS ha sido variada según el lugar de reporte. Aunque aún son escasos los informes a nivel mundial de la incidencia en PS, se destacó el estudio de Lai y cols., en Wuhan, que describió una tasa de infección de 1,1% durante el período comprendido entre el 1 de enero y 9 de febrero de 202011. En los Países Bajos, en un hospital universitario de alta complejidad, se describe 4,2% del PS con un resultado positivo para coronavirus por la técnica de RT-PCR entre los días 7 a 12 de marzo de 20202. Otro reporte de los Países Bajos, señaló 4,1% de casos positivos en una serie de seis hospitales durante un período comprendido entre el 6 y 8 de marzo de 202012. En el Reino Unido, en The Newcastle upon Tyne Hospitals National Health Service Fundation Trust, se realizó un testeo masivo a sus PS, a través de RT-PCR, donde se identificó 14% de casos entre el 10 y 31 de marzo13. A la fecha, no se han publicado reportes en la región de Sudamérica, sobre incidencia en PS.
En Chile, la circulación de SARS-CoV-2 se inició el 3 de marzo de 2020 con el primer paciente reportado, un caso importado en un médico que retornaba de vacaciones por el Sudeste Asiático14. Con posterioridad a ello, la circulación viral aumentó rápidamente, razón por la cual la vigilancia de casos en el PS se volvió una necesidad para poder trazar y detectar los contactos estrechos. Desde el mes de febrero de 2020, y por orden de la Autoridad de Salud, se inició la preparación de los hospitales incluyendo la capacitación obligatoria en prácticas de control de infecciones, uso de equipo de protección individual (EPI) y lavado de manos15.
El propósito de nuestro estudio fue describir las características demográficas, categorización del origen del contagio y la incidencia de infección por SARS-CoV-2 en el PS de un hospital universitario de alta complejidad en Chile, incluyendo una categorización entre contagios comunitarios, aquellos asociados a la atención de salud, e indeterminados, en el período comprendido entre 1 de marzo y 31 de mayo del año 2020.
Material y Método
Se utilizó como definición de PS infectado, a “cualquiera persona que ejerza funciones, remuneradas o no, dentro del Hospital Clínico Universidad de Chile (HCUCH)”; esto incluía a personal administrativo16,17 y que se hubiera diagnosticado con una infección por SARS-CoV-2 mediante una RT-PCR sigla en inglés para reacción de polimerasa en cadena con transcriptasa reversa positiva para dicho agente. Todo PS con sospecha de SARS-CoV-2 se podía realizar RT-PCR sin una restricción local. No se aplicó el protocolo inicial definido por el MINSAL al 8 de febrero de 202015.
El HCUCH es un hospital universitario, perteneciente a la Universidad de Chile (universidad pública), clasificado como de alta complejidad, con 500 camas, que se ubica en la zona norte de la ciudad de Santiago de Chile, cuya población se caracteriza por tener un nivel de ingresos bajo y de hacinamiento alto18.
En el mes de marzo de 2020, en el HCUCH, se implementó la obligatoriedad de notificar al Comité de Prevención de Infecciones Asociadas a la Atención de Salud (CPC-IAAS), todo PS positivo para SARS-CoV-2, con el objetivo de detectar oportunamente los contactos estrechos que requerían cuarentena (trazabilidad). De esta forma se obtuvo la información de la mayoría de los casos de PS infectado, lo que fue complementado con la pesquisa activa por parte del servicio de urgencia del HCUCH quienes también realizaron notificación de casos y, a fin del período, se incorporó una nómina obtenida automáticamente del cruce de base de datos de laboratorio clínico con Recursos Humanos del hospital.
Para obtener el universo de PS durante el período de estudio, incluyendo a los médicos en programa de formación de especialidad, se utilizó la base de datos del Departamento de Recursos Humanos del establecimiento donde se incluía nombre, número de ID nacional, edad, sexo, cargo y área de desempeño dentro del hospital. La institución no cuenta con empresas anexas asociadas a la contratación de funcionarios.
Respecto de los casos, se realizó una base de datos con la información demográfica existente en el formulario de notificación de caso sospechoso perteneciente al sistema nacional de notificación obligatoria de COVID-19 llamado EPIVIGILA®19 y se complementó, en algunos casos, con información de la ficha clínica electrónica, cuando el PS fue atendido en el mismo hospital.
El PS se clasificó en dos grupos: PS de atención clínica y PS de unidades de apoyo. El grupo de atención clínica incluyó todos los servicios donde se atendió pacientes de cualquier nivel de complejidad, incluyendo laboratorios. Los únicos estudiantes que estuvieron presentes durante el período en estudio fueron los Médicos cursando postgrado de especialidad. Se suspendieron todas las actividades académicas presenciales desde la primera semana de marzo, incluyendo internados y todas las rotaciones de alumnos de pregrado; por tanto, no fueron considerados en el universo del estudio. El PS de unidades de apoyo incluyó todo lo demás, es decir, áreas como RRHH, finanzas, y oficinas sin atención de usuarios externos (pacientes), incluyendo el personal administrativo de todas las secciones, como las secretarias asociadas a los servicios.
Para la identificación de casos positivos a SARS-CoV-2, se utilizó la base de datos de laboratorio del hospital y para realizar la comparación sobre la positividad nacional, la información publicada por el Ministerio de Ciencia, Tecnología, Conocimiento e Innovación de Chile, construida con información emanada del Ministerio de Salud20.
El estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Investigación del HCUCH. Todos los datos fueron almacenados en forma segura.
Método diagnóstico
El método diagnóstico para personas atendidas en el HCUCH fue la RT-PCR (sigla en inglés para reacción de polimerasa en cadena en transcripción reversa) de SARS-CoV-2, de acuerdo a protocolos internacionales21. En el caso del PS que acudió a otro centro de salud del país, se le solicitó siempre la copia del examen de RT-PCR SARS-CoV-2 para considerarlo como caso confirmado. En Chile, todos los laboratorios requieren certificación en biología molecular para poder realizar este examen y la evaluación la realiza el Instituto de Salud Pública que corresponde al Centro Nacional de Referencia de Laboratorios22.
Análisis estadístico
Se trata de un estudio descriptivo; por ello, no se realizaron cálculos de tamaño muestral. Para el cálculo de la incidencia en los casos positivos para SARS-CoV-2 se utilizó como numerador la cantidad de casos positivos y denominador el número total de personas según cargo, multiplicado por 100. Las variables continuas se describieron con medianas y rangos intercuartiles (IQR). Las variables categóricas se describieron como frecuencia y porcentajes. Se utilizaron las pruebas U de Mann-Whitney para el análisis de las variables continuas y χ2 para las variables categóricas. Para comparar la positividad de casos presentes en el HCUCH y los centros de vigilancia en la Región Metropolitana en las semanas epidemiológicas 10 a la 22, se realizó en base a escalas logarítmicas (log10). Para la confección de la base de datos, se usó el programa Excel de Office 365® y para la aplicación de las pruebas estadísticas y realización de gráficos se utilizó el programa GraphPad Prism® 8.4.
Resultados
En el mes de marzo de 2020, el HCUCH contaba con un total de 4.720 personas que cumplían con la definición de PS. De ellos, 532 eran médicos en formación de especialidad y sub-especialidad y el resto, 4.188 PS, con cualquier otro nexo contractual con la institución. Durante el período en estudio, se procesaron 7.431 muestras para RT-PCR de SARS-CoV-2, asociadas a una consulta respiratoria en urgencia o al acceso directo a laboratorio clínico mediante la unidad de toma de muestras. En el caso del PS, se tomaron 871 muestras a 843 PS que consultaron en urgencia o derivados por una central telefónica de médicos que atendía consultas exclusivamente a personal.
De las 871 RT-PCR de SARS-CoV-2 realizadas en el establecimiento a PS, 243 fueron positivas (27,9%). Se sumaron a ellas, 30 RT-PCR realizadas en otros establecimientos y que pertenecían a PS del HCUCH. En total, hubo 273 casos reportados de infección por SARS-CoV-2, que corresponde a una incidencia de 5,8% del total del PS.
De los 273 casos COVID-19, 182 (66,7%) fueron mujeres y la mediana de edad en ambos sexos fue 37 años. Al comparar los casos positivos para SARS-CoV-2 y el resto de funcionarios, ya sea por edad, género o actividad que implique una atención clínica directa, no hubo diferencias estadísticamente significativas (Tabla 1). Sólo un contagio fue originado en un viaje fuera de Chile (0,4%).
Personal de Salud diagnosticado con SARS-CoV-2 | Personal de Salud que no tiene diagnóstico de SARS-CoV-2 | Valor p | ||
---|---|---|---|---|
Número | 273 | 4.447 | ||
Edad | ||||
Promedio | 37 | 38 | 0,8240a | |
RIQ | 30-52 | 30-51 | ||
Sexo | ||||
Hombre | 91 (5,3)* | 1.631 (94,7) | 0,2654b | |
Mujer | 182 (6,1)* | 2.816 (93,9) | ||
Actividad | ||||
Personal que hace atención clínica directa | 167 (5,8)** | 2.702 (94,2) | 0,9430b | |
Personal de apoyo y administrativo | 106 (5,7)*** | 1.745 (94,3) |
Fuente: Elaboración propia con datos extraídos de Base de datos Personal de Salud (PS) COVID-19 HCUCH.
RIQ: Rango intercuartílico.
*Porcentaje de hombres y mujeres con SARS-CoV-2.
**Incidencia de PS con atención clínica positivo para SARS-CoV-2.
***Incidencia de PS de apoyo y administrativo positivo para SARS-CoV-2. Porcentaje
(a)prueba estadística U de Mann-Whitney.
(b)prueba estadística chi cuadrado.
Del total de casos positivos, al analizar la frecuencia por cargo, los técnicos de enfermería fueron el estamento con más PS afectados con 90 casos (33,1% del total del PS). No obstante, la unidad con mayor proporción de casos positivos fue Vigilancia, debido a un brote ocurrido en la unidad, con una incidencia de 38% (18 casos de 47 personas). El personal administrativo positivo alcanzó a 38 casos (13,9% del total), enfermeras y médicos sumaron 32 casos, respectivamente (11,7% del total cada uno) y 119 correspondientes a otros cargos. Al evaluar los resultados en los dos grupos previamente definidos, el PS con atención clínica directa da cuenta de 167 casos (61,1%) y el PS de apoyo y administrativo, de 106 casos (38,9%). La incidencia de cada grupo fue 5,8 y 5,7%, respectivamente (Tabla 2).
Cargo | n de positivos por cargo [%] | n total por cargo |
---|---|---|
Técnicos paramédicos | 90 [9,8] | 919 |
Administrativos | 38 [4,5] | 851 |
Médicos staff | 13 [2,1] | 615 |
Médicos en programa de formación de especialidad y subespecialidad | 19 [3,6] | 532 |
Otros auxiliares | 13 [2,6] | 508 |
Enfermera(o) | 32 [6,9] | 466 |
Personal de aseo | 10 [5,5] | 181 |
Otros técnicos | 23 [13,6] | 169 |
Tecnólogo médico | 2 [1,7] | 120 |
Kinesiólogo | 5 [4,2] | 117 |
Matrona/ón | 4 [6,3] | 63 |
Vigilantes* | 18 [38,3] | 47 |
Odontólogo | 1 [2,3] | 43 |
Terapeuta ocupacional | 2 [4,7] | 43 |
Nutricionista | 1 [3,7] | 27 |
Químico farmacéutico | 2 [11] | 19 |
Fuente: Elaboración propia con datos extraídos de Base de datos Personal de Salud COVID-19 HCUCH.
*11 de 19 casos fueron parte de un brote que afectó vigilantes que compartían áreas de alimentación y descanso.
Al revisar los registros de la notificación obligatoria (EPIVIGILA®), se pudo pesquisar que solo 33 casos (12,1%), del total de 273, cumplían con la definición de “caso sospechoso” vigente en el país en ese momento.
De los 273 casos, hubo 226 con síntomas y 47 que no tenían síntomas y se tomaron muestra sólo por interés personal. Los síntomas más frecuentes en la consulta fueron cefalea (53,5%), seguido por mialgia y tos (37,7 y 33,3%, respectivamente). En la Tabla 3 se describe el detalle de los síntomas y signos de la población sintomática (n: 226). En el período revisado, cuatro PS requirieron hospitalización (1,5%), sin mortalidad asociada.
Síntomas y signos | n de casos | Frecuencia |
---|---|---|
Cefalea | 146 | 65% |
Mialgia | 103 | 46% |
Tos | 91 | 40% |
Odinofagia | 78 | 35% |
Sensación febril | 60 | 27% |
T° >37,8°C | 33 | 15% |
Anosmia | 29 | 13% |
Otros | 18 | 8% |
Ageusia | 15 | 7% |
Diarrea | 15 | 7% |
Dolor abdominal | 5 | 2% |
Fuente: Tabla elaboración propia con datos extraídos de Base de datos Personal de Salud COVID-19 HCUCH.
Se pudo obtener antecedentes de co-morbilidades en aquellos que la refirieron en EPIVIGILA® o durante su consulta en el Servicio de Urgencia del establecimiento (118/243 = 48,6% casos). El tabaquismo fue los más frecuentes con 36 casos (14,8%), seguidos de hipertensión arterial con 33 casos (13,5%), 9 casos de obesidad (3,7%) y 8 casos de diabetes mellitus tipo 2 (3,3%) (Tabla 4).
Co-morbilidades | n de casos | Frecuencia (%) |
---|---|---|
Tabaquismo | 36 | 14,8% |
Hipertensión arterial | 33 | 13,5% |
Obesidad | 9 | 3,7% |
Diabetes mellitus tipo 2 | 8 | 3,3% |
Resistencia a insulina | 7 | 2,8% |
Asma bronquial | 6 | 2,4% |
Inmunosupresión | 4 | 1,6% |
Otras | 15 | 6,2% |
Fuente: Tabla elaboración propia con datos extraídos de Base de datos Personal de Salud COVID-19 HCUCH.
Durante el período del estudio el CPC-IAAS efecuó la trazabilidad de todos los casos confirmados del PS, de modo de identificar a aquellos contactos estrechos que cumplían el riesgo de acuerdo a definiciones de la autoridad sanitaria. Del total de PS notificados (n: 273), se logró trazar oportunamente (< 48 h) a 271. Se obtuvo 203 contactos estrechos en un rango de 0 a 60 personas por caso. El primer PS COVID positivo del hospital, se pesquisó el 21 de marzo de 2020, en un médico de la unidad de cuidados intensivos. Hasta esa fecha no se había hospitalizado paciente alguno por COVID-19 en el HCUCH, por lo que este primer caso fue atribuido a un origen comunitario. Este PS dejó 60 contactos estrechos repartidos entre dos equipos de turno médicos y de enfermería de intensivo y dos grupos de capacitación en precauciones estándar y uso de elementos de protección personal. Hasta esa fecha no se habían suspendido aún las reuniones clínicas, capacitaciones presenciales y tampoco se había implementado el uso de mascarilla universal. Los casos posteriores al descrito, y luego de haber implementado medidas estrictas, dejaron un rango de 0 a 11 contactos con una mediana de 0. De los contactos intra-hospitalarios de PS (n: 226) que tuvieron que realizar cuarentena, sólo nueve se transformaron en casos positivos 3,9% (9/226). Estos casos positivos se agruparon según el origen del contagio: 6,5% (19/273) de los casos fue laboral no asociado a la atención de salud, es decir, PS administrativo que se contagió en oficinas sin atención de público y sin contacto con PS clínico, como fuera el caso de R.R.H.H cuyas oficinas están separadas de la infraestructura hospitalaria. A 11,7% (32/273) se les consideró asociados a la atención de salud, ya fuese por contagio desde un paciente o PS clínico prestando funciones en el período pre-sintomático u oligo-sintomático no pesquisado.
Casos de adquisición extra hospitalaria, con fuente conocida de contagio confirmado. ya fuese intra-domiciliario, familiar, actividades comunitarias entre otras fueron 23,8% (65/273).
Para finalizar, tuvimos 57,5% de PS indeterminados (157/273).
En el período en estudio se observaron tres brotes asociados a contagios de PS:
En el Servicio de Vigilancia hubo 11 involucrados, con un caso primario que tenía antecedentes de un familiar con sintomatología respiratoria.
En Maternidad hubo ocho PS positivos, en que el contagio probablemente ocurrió al compartir en el área de alimentación o al compartir automóvil para el desplazamiento al hospital.
Un brote ocurrió en la Unidad de Neonatología, en el área de alimentación y descanso, involucrando a ocho PS.
Finalmente, respecto a la tasa de positividad de exámenes RT-PCR para SARS-CoV-2 tomados al PS procesados en el laboratorio del HCUCH, en la Tabla Suplementaria 1 se muestra la positividad para SARS-CoV-2 por semana epidemiológica, observándose que los casos positivos en el PS HCUCH empezaron a aparecer en la SE 16 (8%) ascendiendo hasta un máximo de 47% en la SE 22 mientras en la población consultante al HCUCH durante la SE 12 el 6% de muestras fueron positivas lo que aumentó hasta 51% en la SE 22 (Figura 1-Tabla suplementaria 1).
Discusión
Nuestro estudio se basó en los datos recolectados en un hospital universitario de alta complejidad de Santiago de Chile. La incidencia de infección por SARS-CoV-2 en el PS fue de 5,8%, y no encontramos diferencia significativa entre personal clínico (5,8%) y personal de apoyo (5,7%). Esta incidencia fue mayor a la reportada en el brote inicial en Wuhan, China (1%)8 o la reportada en Países Bajos (4,6%)2 pero menor a la evaluada en Newcastle, Inglaterra (14%)13. Todas las instituciones citadas no desglosaron sus datos entre contagio asociado a la atención de salud o comunitario. Lamentablemente, a la fecha, no existen datos sudamericanos o en el país que permitan compararla con realidad local.
Llama la atención que dentro de los casos en el PS, la frecuencia de asintomáticos, sumada a la de oligo-sintomáticos cuyos síntomas no eran suficientes para categorizarlos como caso sospechoso, correspondió a 88% del total del PS con infección por SARS-CoV-2, dejando sólo a 33 (12%) cumpliendo la definición de caso exigida en muchos establecimiento de salud públicos de Chile, para la realización de la RT-PCR. Durante el período en estudio no se realizó búsqueda activa de casos, todo el PS consultante lo realizó por decisión personal y asistió a los canales de atención definidos previamente.
Los hospitales públicos en Chile, por décadas han contado con un presupuesto limitado, en el cual no se ha incorporado la biología molecular como la base de los estudios virológicos. Hasta inicios de la pandemia, la biología molecular y los exámenes de RT-PCR eran derivados al centro nacional de referencia. Por la pandemia se debió implementar la técnica en muchos hospitales; aun así, existían limitaciones a la toma de los exámenes, debiendo cumplir la definición vigente. Ésta restringía la toma de muestra aquellos que tuvieran temperatura mayor a 37,8°C y al menos un síntoma como odinofagia, tos, mialgia o disnea23,24, dejando a muchos afebriles sin acceso al examen. En el HCUCH no existió esta restricción y se tomaba examen a cualquier paciente consultante que tuviera síntomas descritos en literatura médica hasta el momento, incluso a los asintomáticos que lo solicitaran. La toma de muestra sin la presencia de fiebre permitió aumentar el diagnóstico en el PS del HCUCH, lo que fue concordante con lo estudiado en Países Bajos2, en que sugirieron ser menos estricto con la definición de caso sospechoso al momento de la toma de la RT-PCR y donde 51% de los trabajadores no cumplieron con la definición de caso. Eso refuerza las recomendaciones de la OMS sobre extremar la capacidad de testeo25.
Dentro de los casos sintomáticos en nuestro PS, la frecuencia de fiebre fue baja (15%). A la fecha no existían estudios sudamericanos que describieran la sintomatología en el PS, pero los síntomas son disímiles a los observados en estudios en Europa y China donde había más de 50% de casos febriles2,8. Esto se podría explicar debido a que en Sudamérica ya era conocida la enfermedad y por el temor a contraerla, podría haber aumentado la consulta médica precoz frente al inicio de los síntomas, lo que queda demostrado con el alto porcentaje de PS oligo-sintomático que resultó positivo en nuestra serie (193/273 = 70%).
La Tabla suplementaria 1 muestra una comparación entre la tasa de positividad en los exámenes realizados en la población general del país, la población general que consultó en el HCUCH y el PS que consultó en el HCUCH (n: 235). Se puede observar que la positividad en el PS fue inferior a la de la población general-HCUCH, aunque superior a la población diagnosticada en los hospitales públicos de Santiago. Esto pudo deberse a que hubo grandes diferencias temporales en la ocurrencia de casos en las distintas comunas de la capital del país, siendo la del HCUCH una de las primeras. En el PS se produjo un aumento progresivo en la tasa de positividad, con una curva similar a la observada en la población general-HCUCH, sin alzas discordantes que sugirieran brotes intrahospitalarios. Una causa probable al mayor aumento de casos en el PS HCUCH puede ser que se utilizó una definición distinta a la operativa por MINSAL en dicho minuto, que permitía la toma de PCR sin cumplir con todos los síntomas solicitados.
Al igual que el grupo de Kluytmans-van den Bergh2, con el objetivo de mejorar la sensibilidad diagnóstica para la infección por este agente, en base a nuestros resultados, es planteable modificar los requisitos (o criterios diagnósticos) para solicitar RT-PCR para SARS-CoV-2 al menos en el PS (es la población que se estudió, no se analizó la población general), pudiendo extrapolarse también esta conducta a la población general. Al mejorar la pesquisa, se puede disminuir el número de PS pre-sintomático, asintomático y oligo-sintomático no diagnosticados que, de mantener su vida normal, continuarían contagiando a otras personas o provocando brotes asociados a la atención de salud. De este modo se pueden aislar precozmente y trazar sus contactos de forma oportuna.