How have Japanese primary care physicians carried out vaccinations against COVID-19? : Attempts at making the non-scalable ‘scalable’

1. 先行研究と枠組み

COVID-19 を含めた感染症に関しては、医学や公衆衛生学だけでなく、歴史学や心理学、哲学、文化人類学など、様々な学問において膨大な研究が蓄積されている。このうち本稿で扱うワクチンについて、筆者らの依拠する文化人類学を中心に研究を挙げれば、来るべきパンデミックへの「備え」のなかでワクチンについて触れたもの (Caduff, 2015；Lakoff, 2017)、グローバルヘルスにおけるワクチンの問題を扱ったもの（浜田, 2017 など）、子どもへのワクチン接種に対する人々の受容、特にワクチン忌避や反ワクチンの動きを論じるもの（Sabo, 2015；ラーソン, 2021 など）がある。そのなかで、ワクチン接種という実践に焦点を当てる研究はわずかである。確かに、1 回ごとの接種という行為は、医療に関わる行為の中で比較すれば高度な専門性が求められる技術だとはいえず¹、また時間としても 1 分足らずで終わってしまうため、「実践」として注目をひかないのかもしれない。

しかし、ワクチン接種自体が比較的容易な行為であるとしても、接種の増加による集団免疫がスムーズに実現できるわけではないことは、上で言及した「受容」や「備え」の研究が示している。「受容」の研究は、様々な社会集団（マイノリティを含む）が様々な理由からワクチン接種を忌避すること、人々を受容に導くには多様な方法でのコミュニケーションが必要であることを明らかにしている。また「備え」論は、ワクチン開発・接種が、（少なくともいくつかの国では）過去のパンデミックの経験を踏まえて、政府、医療機関、研究者、製薬会社、軍など多様な集団や人々が関わる、大規模で綿密な計画の下で行われるものであることを明らかにしている。当然、大規模なワクチン接種の実施では、様々な箇所において計画やシミュレーションでは予想していなかった問題が現れ、現場で即座の対応を迫られることになる。例えばCaduff (2015) は 1976 年の豚インフルエンザ流行危機下のアメリカでのワクチン接種キャンペーンにおいて、接種が進む中で副反応や、ワクチンに起因するとみられる重篤な問題が発生したことを指摘する。そのため市民からの反発が大きくなり、また流行が予想よりも小規模でとどまったこともあり、接種キャンペーンは途中でストップしてしまったという。

このように実際のワクチン接種が容易でないことを論じる上で、現代のガーナ南部における乳幼児のワクチン接種（3 種混合など）とイベルメクチン投薬のプロセスを調査した浜田 (2017) の研究が参考になる。浜田はいかに地域保健看護師によって行われるそれらが、薬剤が要請するリズム（イベルメクチンであれば年 2 回）と、地域の人々の生活のリズムとの間を調整しながら進められているかを、薬剤の時空間への配置²という視点で分析した。そして、「薬剤の時空間への配置は非常に手間のかかるものであった。それは、人間の手足を用いて多大な労力をかけて行われ、また、人間の記憶力を補うための道具立てを必要とするものであった」（浜田, 2017: 644-5）と書いている。こうした「労力」はもちろん、地域によって、またワクチン自体の扱いやすさなどによっても大きく異なるだろうが、こうした「薬剤の配置」と「労力」に注目することは、ワクチン接種の実態を捉える上で重要になるはずである。

本稿ではこの点について、さらにチン (2019) が別の文脈で使った「スケーラビリティ」という語を導入したい。スケーラビリティは、例えば工業生産などの計画やプロジェクトの、小さいレベルで実現可能なものは単純に拡大すれば大きなレベルでも実現可能である（と想定される）性質のことである (cf. Scott, 1998)。逆にスケールを変えると性質が変わってしまう（実現できなくなる）もののことを、チンは「ノンスケーラブル」だと言う。

このスケーラブル/ノンスケーラブルという語を使うと、パンデミックへの対応としてのワクチン接種プロジェクトは、ミクロ（ウイルスに対し効果を発揮するワクチンの開発）から個別のワクチン接種の実施、そして地域、国家、世界というスケールでの集団免疫までが、スケーラブルであるという前提をもつと考えることができるだろう。しかし、先程の「薬剤の配置」と「労力」に目を向けるなら、そのスケーラビリティは、あくまでも前提であり、実際には、様々な主体が、プロジェクトをスケーラブル「にする」ために、自分の可能な範囲で問題を解決したり回避したりという諸実践を行っていると想定できる。

以上の検討をふまえ、本稿では「ワクチン接種」をスケーラビリティという観点から捉え、特に日本のプライマリ・ケア医に焦点を当て、「誰かの身体にワクチンを接種する」だけにとどまらない幅広い――上でも述べたように、通常時とは異なる志向性のものも含んだ――実践について、かれら自身の言葉をもとに整理し、考察する。

2. 方法

筆者らは、パンデミックが日本で顕在化してきた 2020 年 3 月より、国内各地で勤務する 10 人のプライマリ・ケア医（表 1）に対して、2~3 か月に 1 回程度のオンライン・インタビューを継続してきた（飯田ほか, 2021；Haruta et al., 2021；木村ほか, 2022）。本研究については、日本プライマリ・ケア連合学会の倫理審査を受け、承認されている（承認番号 2019-013）。日本プライマリ・ケア連合学会の倫理承認を得た理由としては、当学会が認定された学会であり、倫理承認を得るのに適切な場であると参加者と著者に認識されていたこと、研究チームの半数が当学会に所属していたことが挙げられる。

研究方法については、照山ほか (2021) で述べているが、COREQ のチェックリスト (Tong, Sainsbury and Craig, 2007) をもとに、以下に記載する。対象となる 10 人を地域や勤務機関、ジェンダー等を考慮して選定した。対象者は研究チームのうちの医療者のネットワークを通して依頼したため、調査開始以前にチームの少なくとも 1 人とは面識があったが、そのことがインタビュイーを信頼して経験や感情を比較的自由に語ることにつながった。調査開始にあたり、対象者個々に研究計画を説明し、同意書に署名してもらった。なお、10 人全員が調査への参加に同意し、拒否した人はいない。インタビューは、基本的にはインタビュイー 2 人に対し調査者 4 人（医療者 2 名と人類学者 2 名、いずれも質的調査の十分な経験がある。また、インタビューでは毎回対象者と同じジェンダーの調査者が同席する）というグループで行った。質問は、人類学の方法にもとづき、構造化しておらず（質問票は使っていない）、新型コロナウイルス感染症への対応や、現場から見える地域の様子、そしてその時々の話題（例えば 2021 年にはオリンピックやワクチン、変異株など）について、できるだけ自由に語ってもらうという形式をとった。インタビューは毎回 1~2 時間程度であり、人類学者のメンバーの一人がメモを取りつつ、録画・録音した。

本稿では、これまでに行った計 75 回のインタビューのうち、2021 年 2 月から 11 月までに行った計 25 回のインタビューをデータとして用いた。まず、録画・録音したインタビューを文字起こしし、そこからワクチンに関わる部分を抽出し、内容のまとまりごとに分類した（文化人類学の手法に基づいているため、厳密なコーディングを行っているわけではない）。その整理したものをもとに、時系列に沿って大きな動きを把握するとともに、傾向やパターン、および個々の特異性を分析するという作業を行った。第IV章以下では、そのようにして見いだされたパターンや特異性に合わせて、それをよく示す語りを提示している³。そのうえで、そうしたパターンや特異性を生み出す背景について考察した。

なお、本稿執筆にあたっては、執筆者全員でデータ収集と整理を行った。そこから木村を中心に分析と草稿執筆を進め、草稿について全員で議論し、堀口・後藤・飯田を中心に加筆修正提案をまとめ、木村を中心に提出稿を作成した。

1. ワクチンの開発と接種

本章では、次章で取り上げる具体的な事例のための背景として、2020 年から 2021 年の間の、ワクチン開発から接種にいたる大きな経緯、および日本国内での接種のスキームを概観する。

新型コロナウイルスが発生したとされるのは 2019 年の年末であったが、ワクチン開発にとって基礎となるウイルスのゲノム配列は 2020 年 1 月の段階ですでに解析・公開されている (Wu et al., 2020)。WHO や有力な財団などによる国際的連携への働きかけもあり、ワクチン開発は通常ないほどに大規模かつ速いスピードで進められた。他方で、複数回感染の症例が報告されるなど (To et al., 2020)、ワクチンの効果に対して悲観的な見解もあった。しかし、2020 年夏以降、ロシアや中国、イスラエル、イギリスなどの政府がそれぞれ、開発されたワクチンのいずれかを承認し、接種を開始した。他の国々もそれを追うように接種に向かった。日本政府は 2020 年夏に複数の製薬会社と数千万回分の供給契約を結び⁴、12 月にワクチン接種を無料にするために予防接種法を改正、また同月に最初の「新型コロナウイルス感染症に係る予防接種の実施に関する手引きについて」を公開し⁵、月に 1 回程度（2021 年夏以降は 2 か月に 1 回程度）、自治体向けの説明会をオンラインで行うなど⁶、ワクチン接種を円滑に行う準備を進めていたが、ワクチンの薬事承認は他国から遅れをとり、2021 年の 2 月に入ってからのことであった⁷。

承認後、日本政府はまず 2 月下旬より医療者、次いで 5 月より市民に（重症化のリスクの高さを考慮して、高齢の人から順に）、という接種方針を示した⁸。医療者への接種は都道府県、市民へは基礎自治体と担当を分けて進めることになった⁹。12 月から承認を受けたワクチンは mRNA ワクチンという、従来とは異なるタイプのものであり、そのための扱いの難しさや、副反応の激しさ、長期的なリスクが明らかでないという懸念による接種控え、さらには製薬会社からの供給量が安定しなかったことなど様々な混乱が生じ、計画は予定より遅れた。次章で見るように、こうした混乱を乗り越えてワクチン接種を円滑・迅速に進めるために、「スケーラブルにする」諸実践が行われた。

4 月半ば、感染第 4 波（主にアルファ株）が大阪を中心に拡大し、ワクチンの遅れへの批判が高まると、菅義偉首相は 4 月 23 日に高齢者への接種を 7 月末までに完了すること¹⁰、5 月 7 日には 1 日 100 万回接種すること¹¹を宣言、さらに渡米して製薬会社と交渉し、供給量を増やす約束を取り付けた。さらに河野太郎担当大臣は大規模接種や職域接種などの実施も打ち出した。政府方針の突然の発表や変更によって現場はさらに混乱しつつも、接種は強力に推し進められていった。

その一方で感染者数は再び増加し（デルタ株を中心とする感染第 5 波）、オリンピック開催直前の 7 月 11 日には東京都に緊急事態宣言が発出された。ここでの重症者や自宅療養者の急増は、大規模なワクチン接種の後押しともなった。その一方で、ワクチンへの異物混入事件や、地域によってはワクチン供給量が不安定になるという事態も起きた。

第 5 波は 9 月に入ると急激に減退していき、10 月から 12 月まではきわめて感染者数の少ない時期を迎えた。ワクチン接種率は 10 月半ばの時点で 65% を超え¹²、ワクチン接種の「成功」を称える声も出た。しかし、12 月に始まる第 3 回目のブースター接種の接種率が伸び悩み、さらに感染第 6 波が始まり、ワクチンの効果が弱い（が重症化しにくい）とされたオミクロン株が広まるなかで、2021 年のワクチン接種を振り返る議論は聞こえなくなっていった。

2. ワクチン接種のスキーム

次にワクチン接種のスキームを説明する。新型コロナウイルス感染症対応は 2009 年の新型インフルエンザ流行などを契機に策定された法規や計画をもとに進められ、具体的なワクチン接種の進め方については国が示す「手引き」に依拠して行われた。ただ、都道府県や自治体、医療機関等の裁量に任された部分も少なくなく、各レベルで接種をより円滑に進めるためのローカルな調整が行われており、多様性が生じている。この点でもスケーラブルだという前提と現実とのズレが見出せるのだが、ここではあくまで説明のため概略について述べる。

ごくシンプルに考えれば、ワクチン接種には「接種する者」と「接種される者」「接種するワクチン」および「接種場所」の 4 つの要素が必要だといえるだろう。以下、順にそれらを見ていく。

まず「接種する者」だが、誰が接種するかは、接種に関わる法規や、接種という行為の難易度やリスク、および「どれほどの人数にどれほどのスピードで接種するか」ということの関数でもある。今回は大量の接種を迅速に行うため、医師や歯科医師のほか、看護師や保健師、助産師なども接種者となり、各「接種場所」での接種を行った。各「接種場所」では、実際の接種者のほかに、その場所での接種の管理・運営にあたるため、多くの人が関わった。

次に「接種される者」は、広くは「日本に在住する人々」とされ、その全体の接種率を上げることが目指された。そのため、社会に対し適切な情報を提供しつつ、順序よく接種へ誘導すること、そして副反応による被害を抑制すること、などが課題となった。

そして「接種するワクチン」だが、前節でもふれた通り、今回の mRNA ワクチンは取り扱いの難しいものであった。具体的には、脆弱なために冷蔵での輸送やディープフリーザーでの保管が必要であること、バイアルと呼ばれる容器に複数回（5 回ないし 6 回、この容器から注射器に移し替える作業も神経を使う）の接種が可能な量が入っているが、解凍したバイアルは一定の時間内に使い切る必要があること、さらに数週間の間隔をあけて 2 回接種が必要であること、さらに加えてワクチンを無駄にしたり、廃棄したりしないようにという大臣発言によるプレッシャーがかかっていたこと、などが挙げられる。こうした問題は行政や接種機関を悩ませた。

「接種場所」は、行政が医師会などと連携して指定した。接種を希望する医療機関（病院・診療所）のほか、行政が設置する大規模接種会場、さらに職域接種の場合は職場指定の会場であり、それに加えて高齢者福祉施設等での集団接種や、移動の困難な市民に対する在宅での接種も行われた。詳しくは後述するが、各医療機関のうち、接種後の待機場所の必要性、通常診療や経営面への圧迫などから、接種をしない選択をするところもあった。他方、医療機関の少ない地域ではその選択は難しかった。

これらに加えて、今回のような大規模のワクチン接種においては、この 4 つをうまく調整し「配置」する（浜田, 2017）ことが必要になるが、その役割は主に行政が担うこととなった。前節で述べたように、医療者を除く市民については重症化リスクの高い高齢者からという国の方針に従い、自治体はおおむね、年齢でグループ分けして接種券を発行・郵送し、「接種場所」と連携しながら予約・予診・接種の実施や接種記録の管理を行う仕組みを作った。誰にいつ接種券を配布するかというグループ分けやタイミング、さらに予約などの詳細も各自治体に任された。そのため自治体は、ワクチン担当の部局を決め、医師会や専門家委員会などと連携しつつ、「接種場所」を確保し、全体のワクチン供給量の推移も見ながら、市民がどのぐらいの人数、どこでの接種を予約するかを想定し、混乱のないよう接種券の発送や予約、ワクチンの供給などを行おうとした。独自のやり方で成功した自治体もある¹³。しかし、ワクチンの取り扱いの難しさや供給の不安定さ、同時に進んでいた都道府県による医療者接種とのバッティング、担当職員の過大な業務負担などの様々な要因により、遅れを取る自治体もあった。各医療機関や医師たちは、そうした自治体ごとのやり方や、その差異によって大きく翻弄されることとなった。

次章ではその実際の様子を、プライマリ・ケア医の語りを通して明らかにする。

1. 見通しの悪さのなかでの接種

ワクチン接種に向けてプライマリ・ケア医たちが動き始めたのは、国内での認可など接種が現実化してきた、そしてちょうど感染第 3 波も落ち着いてきた 2021 年 1~3 月頃であった。

本調査のインタビュイーたちの実践は、大まかには①自治体の方針策定に関わり、自身でも接種を行った医師 (A、E、F、G)、②自治体の方針のもと、接種に携わった医師 (C、H、I)、③ワクチン接種の動きにはサポートする立場に立った医師 (B、D、J)、の 3 つに分類できた。ここからは、プライマリ・ケア医たちのワクチンに関わる実践は、必ずしも接種そのものだけではない、ということが明らかになる。大まかには①は、普段から自治体や医師会との距離が近かった医師、③は病院勤務で新型コロナウイルス患者の診療にあたった医師であり、②はそれ以外の医師だといえるが、おそらくプライマリ・ケア医を全体的にみれば、大多数の医師は②に含まれるだろう。

まず、①の医師の関わった業務は、具体的には、接種方法等の話し合い、医師会員向けへの情報提供、集合契約の連絡、とりまとめ、行政と予約方法や接種場所（個別，集団）やそのレイアウトの検討 (G 0202)、さらには誰に優先的に接種するかの判断 (G 0815) など、多岐にわたる。これらの医師は、②、③の医師と比べて当然仕事量が多いが、情報へのアクセスがよく、程度の差はありつつも、以下の語りのように、ワクチン供給に関わる国の動きや、各医療機関への配送スケジュールなどについて知ることができたようである。

こうした情報は当然、自身の医療機関での接種計画に役立てることができる。しかしだからと言って計画と実施がスムーズだったわけではない。①の医師の語りには、国の方針の変更によって行政が受けた大きな影響も述べられている。

このように、より上位レベルの急な方針の提示や転換は、より下位のレベルでの決定や実施を振り回すことになった。この点は、②の医師たちの語りに顕著に見られる。かれらは自治体からいつ・どのぐらいワクチン供給がなされるか（接種を実施するのか）に関する情報がなかなかはっきりせず、急に決まったり、変更されたりすることに翻弄されていた。

このように、とくに②のプライマリ・ケア医の立場から見ると、ワクチン接種は全くもってスケーラビリティをもつプロジェクトなのではなく、供給されるワクチンと接種するべき人々とを、日々何とか調整しながら進めるというものだった、ということができる。ただし、①と②の対応や見通しの差異を見ると、行政や医師会との間のコミュニケーションの円滑化（情報提示やよりリアルタイムでの情報を提示できるツールの利用など）によって、多少状況を改善させられる可能性も指摘できる。

2. 接種にむけて働きかける

前章で述べた通り、医療者の 2 回の接種は 3 月頃から本格化し、市民の接種はそれと重なるように 5 月頃から始まり、秋頃まで続いた。

そのプロセスにおいて、かれらはワクチン接種の効果についてつねに確信できていたわけではない。初期にも「この現状を打破するのはワクチンしかないと思ってる」(D 0203) のような意見と、「〔他国の状況も見ると〕実際、やっぱり少なくとも 1 年とかは全然ワクチンの効果を実感することはないんじゃないかなと思うんですよね」(J 0312) という意見は両方あり、また終盤にも「日本のマスクとワクチンさえ、上手く行けば…。(…) 前よりは、少し楽観的になってしまっている」(I 1130) と「それ程、明るい未来は描いていなくて、(…) ずっとワクチン開発と変異株の登場のいたちごっこが、(…) 10 年とか 20 年とか続いてしまうのだろうかとかと想像している」(A 1130) という意見があった。また、同じインタビュイーでも、時期によって変化が見られた。

しかし、そうした揺らぎの中でもかれらはワクチン接種を続けた。少なくとも本研究で被調査者となったプライマリ・ケア医たちに関しては、ワクチン接種すること、および接種率を高めるという目的についての疑いの言葉は聞かれなかった¹⁴。この点は今回のインタビュイーの偏りと言えるかもしれず、改めて検討が必要である。

接種に向けたプライマリ・ケア医たちの実践には、接種そのものだけでなく、接種を円滑に進めるための働きかけも含まれている。これは本稿の枠組みでは「スケーラブルにする」働きかけだと考えることができる。具体的には (1) 医療機関内や外部での勉強会、(2) 市民・患者への案内や呼びかけ、(3) 個別の対応、である。

とくに初期には、医療者のなかでもワクチンに対する警戒、懸念が大きかった。そのため、勉強会、研修会などを行い、ワクチン接種を円滑に進めるための情報提供を積極的に行っている（これは①、②、③すべてのグループの医師について言える）。ある医師は「院内で意識調査をしたけれど、3 分の 2 ぐらいワクチンを打ちたくないと言っている。なんとなく副作用が怖いとか。研修医とかは「アジア人のデータが少ない」とか。わかってること、わかってないこと、打つことのメリットデメリットは説明しないといけないなと思って」(D 0203) 勉強会を開催し、接種希望が 90% 近くまで増えたと語る (D 0416)。また①の医師の中には、様々な組織をつなぐ役割を果たしたものもいた。

市民・患者からも、早い段階からワクチンに関わる質問が出始めていた。そうした質問に向けてお知らせを出したり、応答したりということも行っている。

それに加えて、予約時期が近づくと、予約の仕方など具体的なことに関する市民からの問い合わせも増えてくるため、それに対する対応も行っている。

こうした情報提供は本来、自治体の役割だといえるが、普段から接している医療者に直接的に聞こうとする人々も多かった。医師たちは、主には小規模な自治体の場合 (A、F) は地域に向けて、大規模で他にも医療機関のある自治体では普段診療している患者に向けて、情報提供をしていた。

接種の予約は、自治体ごとに作った予約システムを使うところもあれば、直接医療機関で予約できるところもあった。自治体の予約システムの場合も、予定よりも多くの予約を受け付けてしまったり、システムと各医療機関の予約の連携が難しかったりと、しばしばトラブルが起き、医師たちもその影響を受けた¹⁵。直接予約の場合はとりわけ医療機関への負担となった。問い合わせの電話の多さは相当なもので、さらになかなか予約できない状況になると怒ってクレームを入れてくる人もいた。医師たち自身がそうした電話に出ていたわけではないが、スタッフの疲弊や、電話対応専門にスタッフを確保したことについての語りもあった (I 0621)。

それらに加えて、夏にかけて、予告なくワクチンの供給量が減る事態もあり、すでに入っていた予約を断るため、患者一人一人に電話して謝り、いつに変更できそうか供給予測を医師会に電話して聞いて、また本人に電話する、というやりとりを行うこともあった (C 0719)。

市民とのやり取りを通じて、プライマリ・ケア医たちは市民の側のワクチン受容や、その変化も感じ取っていた。語りにはそうした傾向・変化やその背景についての解釈も含まれていた。プライマリ・ケア医たちの語りでは、4 月前半は接種を躊躇する人々の指摘が多かった。この躊躇の背景として、何人かはメディアの影響を強調した。

しかし、4 月後半以降には、積極的に希望する人の増加を指摘する語りが増えていった。

こうした変化の背景として、かれらが語る日本人論や世代論も興味深い。プライマリ・ケア医たちは、診療などで接した具体的な人々を通して、より大きな対象集団のイメージを形成し、それをまた診療や患者とのコミュニケーションに生かしている（木村ほか, 2022）。

プライマリ・ケア医たちが社会や集団にこのようなイメージをもっている一方で、かれらの個に対する見方もまた注目に値する。かれらは基本的には本節で見てきたように、集団に対しては接種を進める姿勢をとっているが、それでも「接種をしない」という判断をする人々については、個別に考え、深追いしない態度をとっているのである。

医療施設においては接種するよう同調圧力が働いていたことを示唆する語りもあったが¹⁶、しかし接種しないという意思を明らかにするスタッフについては、その選択が容認された。このように、可能な集団には積極的に働きかけ、説得の困難な個は深追いしない、というプラクティカルな態度が取られていた。

こうした姿勢は、プライマリ・ケア医たち自身を守るためのものでもあったのかもしれない。というのも、身近な反ワクチン派の人々の存在は、かれらを消耗させたからである。

実際にどこまで働きかけ、どこからは深追いしないかの線引きは、医師ごとに異なり、ある個が周囲の判断に影響を与えうることを重視し、働きかけを続ける医師もいた。例えば、ワクチン接種年齢が下がる中で、学校の教員からの抵抗を感じた医師は、かつて HPV ワクチンを望む生徒が養護の教員に接種を止められるということを経験していたため、自治体の校長会で講演し、「恐れることはないので、子供たちにも、集団生活、学校生活を取り戻すためにも、希望する子供たちには打てるようにと、学校の中でも差別とかがないようにということも含めて、学校でのフォローもお願いします」(G 0815) と伝えたという。ここで彼女が重視したのは、あくまでも「メディアによるのではない、正確な情報提供」であった。

この語りにもあるように、インタビュイーとなったプライマリ・ケア医は、ワクチン接種プロジェクトを「スケーラブルにする」べく、正確で丁寧な情報提供をしつつ（そうすれば多くの人はワクチン接種の意義を理解するだろうという前提のもとで）、判断は情報受容者に任せるという、いわば通常の診療におけるインフォームド・コンセントを拡張した働きかけを行っていた¹⁷。

3. 接種を準備し、実施する

次に、自身の医療施設における接種を見る。接種の準備と実施は、国や学会、行政などが出す詳細で適宜アップデートされていくガイドラインや通知を参照するという煩雑な作業を伴って進められた。

すでに何度か述べた通り、予約や登録システムの煩雑さや、待機場所の問題、後述するような経営上の問題から、接種をしない選択をする医療施設も少なくなかった。

接種を行う施設と行わない施設は全く無関係というわけではなく、「他に接種を行う機関があるからそこに任せて、うちではやらない」などのように、地域のなかで関わり合っていた。ある医師は、医療従事者向け接種を通じた近隣の医療施設との関係強化という興味深い事例について語る。

他方、医療機関が少ない地域では「やらない」という選択肢は事実上なく、「後がない」という使命感を持って取り組んだ。

接種することにした医療施設では、接種に向けた組織化をする必要があった。施設によって、院内の感染対策チーム (ICT) が担当したり (D 0416)、院内ワクチンチームを設置したり (B 0416) と、それぞれの実情に応じた組織化が進められた。中にはプロジェクト化して若手医師に任せた施設 (A 0323) や、次のように担当者を募集した施設もあった。

組織化し、次に取り組むのは接種のスケジューリングである。すでに述べたように、今回のワクチンは他のワクチンに比べて、扱いの難しさがあり、担当する医師や看護師、事務などの頭を悩ませた。

加えて、接種において繰り返し悩みどころとして言及されたのは、在宅（往診）患者への接種であった。ここにはワクチン接種プロジェクトの「スケーラビリティ」の限界が見出せる。持ち運びについては、厚生省から「車での移動は可だが自転車は不可」などの詳細なガイドラインが示されたが、在宅患者たちの個別の条件が異なる中、「接種しに来てもらう」か「患者のところまで接種しに行く」か、あるいは両者をどう分けるか、などの選択は難しかった。もし「来てもらう」を基本方針とした場合、どうしても来られない人も出てくる。逆に接種しに行く場合は、ワクチンにロスが出てしまいうる。さらに、ワクチン接種は診療報酬が発生する「往診」ではないため、移動および接種後の観察を考えると時間のかかるワクチン接種は、収入面から見ると損失になる。加えて、訪問診療は 2 週間に 1 度というペースで行うことが多いので、間に 3 週間を空けて 2 回接種しようとすると、通常の往診スケジュールに合わず、混乱が起きてしまう、という問題もあった。

この他に、「スケーラビリティ」に関わる問題として、2 つ挙げておきたい。1 つは、高齢者福祉施設などにおいて、担当医が医師会に入っていないとか、担当医の拠点が違う自治体にあるなどの理由でワクチン配給のスピードが周囲よりも遅れてしまい、そこでクラスターが発生してしまった、という事例である。接種の遅れとクラスターとは直接の因果関係はないが、しかしいわば接種体制の「穴」のように、リスクの高い人々が取り残されていたことが発覚した出来事であり、発覚後はそのような事例が再発しないようにワクチン接種が進められた。

もう 1 つは、外国にルーツのある人々への情報提供の不十分さのことである。

これについて語った G 医師は、第 1 節の区分で言う①であったため、行政との連携がスムーズだったといえるかもしれない。孤立の問題は必ずしも国籍や言語に関わらず起きうるし、第 II 章でふれたワクチン忌避の問題にもつながる部分がある。そうした事態の予防と対応にも、目が向けられる必要がある。

4. 接種を継続するなかでの調整とバランス

プライマリ・ケア医たちは、接種を進めながら、副反応の出方や割合などを統計的・確率的に確認したり、接種の時間や対象者を調整するなど、多くの人々への接種をできるだけ円滑に進めるための工夫を行っていた。そうしたこともあり、「1 日あたり 140 人のペースでバシバシ打つ」(A 0621)、「施設とかは土曜日に行って 60 人、70 人ずつ打ったり」(I 0621)、「うちでトータル、コロナのワクチン 3,000 回打った」(I 1130) のように、接種を 1 回（一人）ずつの行為としてよりも、数十、数百、あるいは数千回（人）のような、マスで語る傾向があった。ここには、ワクチン接種がスケーラブルだという暗黙の前提を見いだせるかもしれない。

その一方で、こうしたスピード・規模で数か月にわたってワクチン接種を続けることは、医療者自身や施設に様々な影響も及ぼすことになる。特に語られたのは、通常の診療とのバランスの問題であった。次は、接種者の代わりがいない地域でのワクチン接種の事例である。

このように「ワクチン接種に参加し、接種率を上げること」と「かかりつけ患者を中心に、診療を行うこと」のバランスをとることはけっして簡単ではなかった。とくに第 5 波のピークで自宅待機の患者が問題となっていた 8 月の都市部の医療施設は大変厳しいところがあった。

このように、大規模なワクチン接種は、感染の波と似たようなかたちで、通常の診療（救急を含む）に対して負担を与えていた、ということができる。

5. 「かかりつけ」の問題化

最後に取り上げるのは、プライマリ・ケア医たちがワクチン接種のなかで見いだした、「いつものところで打ちたい」と希望する人々の存在である。こうした希望は、今回のスキームにおいては、いわばワクチン接種をノンスケーラブルにする要因だったと言える。

こうした患者からのニーズに気づいたこと、さらにワクチンの供給量が限られていたり、不安定だったりすることによって、医療機関の中には、かかりつけの患者への接種を優先しようという動きも起きた¹⁸。

そうした動きの中で明らかになったのは「かかりつけ」とは誰なのか、という定義の曖昧さであった。

以下の語りは、こうした課題を的確にまとめている。

おそらく今回はより早く、より多くの人に接種するために、医療機関や大規模接種会場などを同時にオープンし、「どこでも打てる」ように自由度を高める方針が取られた。だが実際には、とりわけ高齢者の中に「いつもの場所」で接種したいという希望が見られた。さらに、ワクチン供給が不安定で、かつ人々の接種ニーズが（一時的にであれ）接種のキャパシティーを超える中で、接種現場においてはいわば「トリアージ」が必要といえるような状況が生じていた。それによって、プライマリ・ケア医の視点からは、ワクチン接種のスキームではあまり想定されていなかった、いわば守るべき対象の明確化として「かかりつけ」という範囲がより具体的で喫緊のものとして浮かび上がっていたのである (cf. 木村ほか, 2022)。

1. 接種を振り返って

以上、新型コロナウイルス感染症におけるワクチン接種について、プライマリ・ケア医のインタビューから明らかになったことを整理した。プライマリ・ケア医たちは、計画の見通しが悪く、市民も意向が定まらない中、それでも接種率を上げることがよいことであるという（職業的）信念のもと、同僚や患者、社会に向けてワクチンの意義や接種の手続きなどを説明しつつ、現場でも様々な調整をしながら、経営的利益ではなく、社会（地域やかかりつけ）への大事なサービスとして、それぞれのキャパシティーの許す限りで接種を行っていた。

その過程では、行政からの情報が直前まで分からないことにストレスを感じたり（第 IV 章 1 節）、反ワクチンの言動を見て落ち込んだり（同 2 節）、感染拡大期における必要な業務の多さで疲弊したり（同 4 節）というような苦しみも経験していた。

しかし、2021 年 11 月時点で振り返ってみたとき、インタビュイーであるプライマリ・ケア医たちは、今回の接種プロジェクトが基本的に成功であったと考えている。その要因の 1 つには、接種率が挙げられていた。

もう 1 つは、インフルエンザ等、他のワクチン接種への好影響である。プライマリ・ケア医たちは「コロナのこともあってか、ワクチンに対して、比較的、やはりポジティブな思いを持っている人たちも、それなりに出てきている」(B 1118) という実感をもっていた。

とはいえ、約半年間という急なスピードで進められた接種プロジェクトに対し、懸念の声も聞かれた。

この懸念はインタビュイーのうちの 1 人から発されたのみなので一般化には注意が必要である。とはいえそこには、プライマリ・ケア医たちが普段から持っている基本的な姿勢や価値観と今回のワクチン接種の進め方が必ずしも一致していたわけではないことが示唆されている。新型コロナウイルス感染症に対しては、ワクチン接種以外でも、画一的・大規模な検査や、患者との接触を減らしながらの診療が行われており、個別的で丁寧な対応を旨とするプライマリ・ケアのあり方との間に葛藤を生じている。本稿で見てきたプライマリ・ケア医たちの実践は、たんにワクチン接種を「スケーラブルにする」ことだけを目指したのではなく、そうした価値観との葛藤にいかに折り合いを付けるか、ということも含まれていたと言える。「かかりつけ」の問題化も、そうした中で捉えることができるだろう。

2. 知見として――ワクチン接種を「スケーラブルにする」ために

最後に、今回のインタビューから得られた知見をまとめておきたい。

大規模なワクチン接種は、本稿で用いた言葉を使えばスケーラブルに行われることを前提としたプロジェクトである。今回の新型コロナウイルス感染症に対するワクチン接種プロジェクトは、2009 年の新型インフルエンザなど、過去の感染症流行の経験をもとに計画され、実施されはじめたものであった。だが、実際には様々な部分で問題が発生しており、そのうちいくつかは、このプロジェクトが実質的にはノンスケーラブルな部分を含んでいたことを示していた。そのため、様々な現場において、このプロジェクトを「スケーラブルにする」ための試行錯誤が行われた。

プロジェクト遂行上の問題としては、まずは計画や方針が現場まで浸透しておらず、また変更も多く、さらに根幹となるワクチン供給も不安定であったため、現場に大きなストレスを与えたことが挙げられる。政府は災害対応と同様に、都道府県や自治体をワクチン接種計画の実施主体としたが、その結果スピードや効率性に大きなばらつきが出てしまったことは否めない。本調査から見えたのは、現場の医師の間でも、これまでの実績にもとづく自治体や医師会との距離によって、情報量が異なり、見通しの立てやすさに差が出ていたということである。行政や医師会と医療機関の間のコミュニケーションがより円滑になり、また情報共有が進むような工夫が必要である。

加えて、今回のインタビューでは、ワクチン接種におけるノンスケーラブルな事象として、在宅患者への接種、接種の「穴」や外国人などの問題も指摘された。全体としての接種率の向上だけでなく、感染や重症化リスクのことを考えるなら、こうした事象に対してきめ細やかな対応が必要である。在宅患者への接種に関しては、より詳細・具体的にグッド・プラクティスの収集が進められるべきであろう。「穴」に関しては、医療機関や行政のみが対応するのではなく、地域内のより多様なアクターの連携によって早期に発見し対応できることが望ましいと考える。

また本稿からは、プライマリ・ケア医たちは、たとえ自身のワクチンへの希望が揺らいでいたとしても、ワクチン接種の意義を認め、ワクチンの効果や予約等に関わる情報提供を続けていたことが指摘できる。これは実際の接種と並んで、スケーラブルであることを前提としながら、実際には決してそうではない様々な事態を含んだプロジェクトをなんとか調整し、円滑に進めるための重要な仕事であり、かれらがこうした仕事をしていたことをきちんと評価することと同時に、現場にしわ寄せがいかないような体制づくりが必要である。

このことの重要性は、ワクチン業務が、医療施設の組織（医師以外も含む）や日々の業務、経営に対して負の影響を与えていたことからも指摘できる。とりわけ感染者数が増加し、かれらへの医療行為が必要となった状況では、医療現場にかかる負担はきわめて大きなものであった。この負担のため、医療資源の豊富な地域ではワクチン接種を行わないという選択肢をとる医療機関もあったが、医療資源の少ない地域ではその選択肢は事実上存在しなかった。

こうした事態は、プライマリ・ケア医たちの「スケーラブルにする」努力にも限界がありうることを示唆している。このことと、「基本的には接種を勧めるが、接種を拒む人は個別の判断だとして許容する」というプラクティカルな態度はつながっていると考えられる。「パターナリスティック」への危惧もあったように、プライマリ・ケア医たちは基本的な姿勢として個別的で丁寧な対応を心がけている。その姿勢と、多くの人々へのワクチン接種というプロジェクトをよりよいかたちで折り合いを付けるにはどうすればよいか、より深く検討することが必要である。

以上が今回のインタビューに基づく知見である。ただし、今回は、行政、保健所、他職種などの業務や相互的な関わりや、ワクチンに対して躊躇ないし拒否した医師たちについては論じることができなかった。それらについての調査や考察も行われるべきである。

感染症対応は計画とテストを繰り返しつつ改良されていく(Caduff, 2015)。本稿で明らかになった実情やそこから示された知見が、今後の計画の改善につながることを期待する。