Введение

Пандемия COVID-19, начавшаяся в результате массовой вспышки коронавируса SARS-CoV-2 в декабре 2019 г. в г. Ухань (Хубэй, Китай), неблагоприятно сказалась на всех сферах общества и нарушила привычный образ жизни. Инфекция привела к развитию глобального кризиса общественного здравоохранения. Самые базовые принципы планирования распорядка дня, организации общественной и семейной деятельности, ведения медицинской практики и многого другого растворились в суровых условиях нагрянувшей пандемии. С приходом пандемии закрывались предприятия, отменялись мероприятия, правительством вводились ограничительные распоряжения и меры, мы изолировались в социальной сфере, переходили к осуществлению работы на дому, проводили дистанционное обучение, сохранившие очную работу были вынуждены работать посменно с целью снижения риска инфицирования.

Внезапная вспышка пандемии COVID-19 требовала быстрой реакции мирового сообщества и незамедлительного введения надлежащих мер по противодействию распространяющейся инфекции. Нам пришлось интенсивно внедрять инновации, разрабатывать новые технологии и рекомендации, учиться и перенимать опыт друг у друга. В связи со столь быстрым развитием пандемии системы здравоохранения всего мира оказались лицом к лицу с экстренной неординарной ситуацией, требующей срочного пересмотра стандартов ведения онкологических пациентов при сохранении должного уровня качества оказываемой медицинской помощи. Онкологические больные представляют собой особую группу пациентов, поскольку лечение опухолевого процесса не может быть прекращено. Кроме того, онкобольные относятся к группе высокого риска инфицирования SARS-CoV-2 и развития тяжелого течения COVID-19. Распространение COVID-19 значительно повлияло на все аспекты оказания онкологической помощи.

В сложившихся условиях высокую актуальность приобретают вопросы о том, каким должно быть хирургическое ведение онкобольных в условиях пандемии, какие меры необходимо принимать для преодоления развившейся пандемии.

В нашей предыдущей статье «Влияние пандемии COVID-19 на онкологическую практику» мы уже затрагивали вопросы хирургического лечения в период пандемии [1]. В настоящей статье мы хотим осветить некоторые рекомендации по хирургическому ведению и предоперационному скринингу онкологических больных в условиях пандемии COVID-19, а также по профилактике передачи SARS-CoV-2 и по возобновлению работы плановой хирургии.

Хирургическое лечение онкологических больных в условиях пандемии COVID-19

По мере того как врачи всего мира пытаются определить необходимые в повседневной практике изменения в быстро меняющейся обстановке, одними из ключевых становятся вопросы проведения хирургического лечения в условиях пандемии COVID-19. В данном разделе статьи мы хотим осветить некоторые рекомендации по этой тематике.

Эпидемиологические этапы распространения COVID-19 в условиях функционирования клиники разделены Американской коллегией хирургов (АКХ) на три фазы [2]:

— I фаза (полуургентная) — незначительное число больных COVID-19 в клинике, больничные ресурсы не исчерпаны, в учреждении по-прежнему имеются в достаточном количестве свободные аппараты ИВЛ, а распространение COVID-19 не находится в стадии быстрой эскалации;

— II фаза (ургентная) — большое число пациентов с COVID-19 в клинике, ограничены возможности проведения ИВЛ или распространение COVID-19 в клинике приобретает нарастающий характер;

— III фаза (критическая) — все ресурсы клиники направлены на лечение пациентов с COVID-19.

Кроме того, АКХ было опубликовано руководство по выборочной сортировке больных, требующих хирургического лечения. Оно включает в себя рекомендации по хирургическому лечению онкологических больных, страдающих раком молочной железы (РМЖ), колоректальным раком, а также онкологическими заболеваниями торакального, урологического и гинекологического профиля.

На период пандемии COVID-19 рекомендации по торакальной онкохирургии АКХ включают в себя на I фазе выполнение в приоритетном порядке хирургического лечения пациентам со следующими диагнозами: рак легкого I—II стадии; рак легкого IIIA стадии заболевания после предоперационной химиотерапии; рак пищевода с распространенностью T1b и более; опухоли грудной стенки с высоким злокачественным потенциалом и резистентные к консервативному лечению; рак легкого, рак пищевода, новообразования средостения — при включении в протоколы исследований или после завершения неоадъювантного лечения [3].

Могут выполняться следующие малоинвазивные и диагностические хирургические процедуры: стентирование пищевода при дисфагии для восстановления проходимости пищеварительного тракта и проведения консервативного лечения; диагностическая торакоскопия, медиастиноскопия с целью уточнения внутригрудной распространенности рака легкого; диагностическая торакоскопия с биопсией опухоли у пациентов с новообразованиями средостения, подозрением на лимфому или тимому [3].

Воздержаться от хирургического вмешательства и отложить его проведение на срок от 1 до 3 мес следует при: небольших периферических новообразованиях легких (опухоли легкого менее 1 см либо опухоли, дифференцируемые между доброкачественными и злокачественными, менее 2 см в диаметре); медленно растущих верифицированных нераковых новообразованиях легких небольших размеров, таких как карциноидная опухоль или саркома; бессимптомном раке пищевода, стадия T1a/b; бессимптомной тимоме небольшого размера; легочных олигометастазах в случаях отсутствия необходимости морфологического подтверждения диагноза для проведения консервативного лечения; резекции трахеи в том случае, если это не является необходимым по жизненным показаниям; рассмотрении пациентов, у которых выполнение торакальных оперативных вмешательств будет сопровождаться необходимостью длительного проведения искусственной вентиляции легких в послеоперационном периоде, а также с высоким риском развития послеоперационных септических осложнений [3].

На II фазе хирургическое лечение показано пациентам, у которых отсрочка оперативного вмешательства на 1—2 сут приведет к возможному летальному исходу либо ухудшению выживаемости. Случаи, когда хирургическое лечение необходимо осуществлять в кратчайшие сроки в приоритетном порядке (с учетом возможного обеспечения анестезиологического и реанимационного пособия в клинике в ближайшие несколько дней): перфоративный рак пищевода неинфицированный; лечение хирургических осложнений (гемоторакс, эмпиема) у гемодинамически стабильных пациентов [3].

Все плановые хирургические вмешательства следует отложить у пациентов с неосложненными опухолями торакальной локализации: рак легкого, рак пищевода, опухоли средостения. В качестве альтернативы при условии наличия ресурсов рекомендуется: перевод пациентов в больницу, находящуюся в фазе I; если пациент подходит для проведения неоадъювантной терапии, необходим его перевод на этот вариант лечения; стереотаксическая лучевая терапия; криотерапия или радиочастотная абляция; при распространенных формах рака легкого и рака пищевода после проведения неоадъювантного лечения заменить хирургический этап комплексного лечения другими вариантами терапии (лучевая терапия, химиотерапия, иммунотерапия, таргетная терапия); пересмотр у больных раком легкого, раком пищевода, опухолями средостения вариантов неоадъювантной терапии [3].

При III фазе хирургическое лечение показано пациентам, у которых отсрочка оперативного вмешательства на несколько часов приведет к возможному летальному исходу: это перфорированный инфицированный рак пищевода; угрожающие жизни опухоли дыхательных путей; опухоли, имеющие септический компонент; лечение хирургических осложнений — активного кровотечения, не поддающегося нехирургическому лечению, несостоятельности бронхиальных или пищеводных анастомозов с септическим компонентом. Все остальные хирургические вмешательства должны быть отсрочены либо вместо них следует рекомендовать альтернативные нехирургические методики лечения [3].

Отдельного внимания заслуживает тот факт, что в настоящий момент огромное значение в торакальной онкологической хирургии приобрела оценка функционального статуса легких (например, спирометрия) у перенесших COVID-19 онкобольных, которые претендуют на проведение хирургического лечения по поводу имеющегося у них онкологического заболевания.

При РМЖ на фазе I операция должна быть выполнена: у больных, заканчивающих неоадъювантную системную терапию; у больных с тройным негативным или HER2+ РМЖ, если принято решение не проводить неоадъювантную терапию; у больных со стадией cT2N1 при ER+PR+HER2− РМЖ, если принято решение не проводить неоадъювантную терапию; у больных, у которых по данным биопсии нельзя исключить злокачественный процесс; при локальном рецидиве РМЖ, если принято решение не проводить неоадъювантную системную терапию [4].

Решение о применении неоадъювантной системной терапии должно быть индивидуальным и учитывать повышенный риск инфицирования и развития осложнений COVID-19 при химиотерапии [4].

Операцию следует отложить: при доброкачественной патологии, например фиброаденоме или папилломе; у больных с показаниями к профилактической хирургии; в случае наличия показаний к ререзекции молочной железы; у больных с карциномой in situ; у больных с положительным ответом на неоадъювантную гормонотерапию; при запланированной реконструктивной операции; при воспалительном и местнораспространенном РМЖ (при этом пациенты должны получать неоадъювантную терапию) [4].

Альтернативное лечение может быть предложено: больным с ER+PR+HER2– РМЖ I—II стадии с G1—2, дольковым раком, низким риском рецидива (Oncotype DX<25), люминальным А подтипом — эндокринотерапия в течение 6—12 мес; больным с тройным негативным и HER2+ РМЖ — неоадъювантная химиотерапия, таргетная терапия [4].

При II и III фазах операции должны проводиться только при наличии непосредственной угрозы для жизни: при абсцессе молочной железы (необходимо дренирование абсцесса); при ишемии лоскута после радикальной мастэктомии (необходима ревизия); при ишемии аутологичного лоскута (необходима ревизия/реваскуляризация). Во всех остальных случаях операция должна быть отложена. При наличии возможности больным может быть предложено альтернативное лечение (эндокринотерапия, химиотерапия, таргетная терапия) либо динамическое наблюдение [4].

При колоректальном раке на фазе I к показаниям для безотлагательного проведения хирургического лечения относят наличие: стенозирующих и кровоточащих опухолей; бессимптомных опухолей ободочной кишки; рефрактерного к химиолучевой терапии рака прямой кишки; подозрения на перфорацию опухоли; раннего рака прямой кишки при отсутствии показаний к проведению неоадъювантной терапии [5].

На срок до 3 мес может быть отложено хирургическое лечение: малигнизированных полипов; крупных бессимптомных полипов; нейроэндокринных опухолей небольшого размера; полипоза кишечника путем проведения профилактической колэктомии [5].

Во время II фазы показаниями для безотлагательного проведения хирургического лечения являются: стенозирующие опухоли ободочной кишки при отсутствии возможности стентирования; стенозирующие опухоли прямой кишки, требующие стомирования; активное кровотечение, требующее гемотрансфузии; очевидные признаки перфорации опухоли и развития сепсиса. Все плановые колоректальные хирургические вмешательства должны быть отложены [5].

В качестве альтернативы может применяться: неоадъювантная химиотерапия при местнораспространенном раке ободочной кишки; дополнительное проведение химиотерапии при частичном ответе на химиолучевое лечение рака прямой кишки; дополнительное проведение химиотерапии при местнораспространенном процессе, требующем экзентерации; системная лекарственна терапия при олигометастатическом процессе. Могут быть определены более широкие показания к проведению эндоскопических вмешательств [5].

При III фазе хирургическое лечение должно проводиться исключительно при развитии перфорации кишечника, полной кишечной непроходимости, активного массивного кровотечения, сепсиса. Все остальные хирургические вмешательства должны быть отложены. Альтернативные варианты включают: перевод пациентов в другие стационары; проведение стомирования; проведение химио- и/или лучевой терапии [5].

При онкоурологических заболеваниях во время пандемии COVID-19 безотлагательному проведению подлежит: нефрэктомия при развитии массивной гематурии или вторичных тромботических изменений при раке почки; трансуретральная резекция или радикальная цистэктомия при развитии массивной гематурии при уротелиальном раке; нефростомия или цистостомия при сдавлении и блокировании мочевыводящих путей при раке простаты; санационная операция при инфицировании рака полового члена; паллиативная операция (или химиотерапия) при сдавлении внутренних органов метастазами рака яичка в забрюшинные лимфоузлы [6, 7].

С целью профилактики развития ассоциированных с лечением инфекционных осложнений в качестве альтернативы хирургическому лечению может быть предложено использование лекарственного лечения пероральными химиотерапевтическими или таргетными препаратами в наименее иммуносупрессивных и более пролонгированных режимах. Все плановые онкоурологические хирургические вмешательства при неосложненном течении опухолевого процесса должны быть отложены [6, 7].

Согласно рекомендациям Американского общества акушеров и гинекологов по ведению онкогинекологических больных в условиях распространения COVID-19, во время I фазы пандемии к показаниям для безотлагательного проведения хирургического лечения относят наличие: рака яичников или рака маточной трубы в случае возможности достижения полной/оптимальной циторедукции, cT1a—3cN0—1M0; рака тела матки cT1a—3aN0—1M0; рака шейки матки cT1a1—1b1, 2a1N0M0; рака влагалища cT1N0M0; рака вульвы cT1a—2N1M0. Также следует проводить диагностическую лапароскопию с целью гистологической верификации, уточнения внутрибрюшной распространенности рака яичников или рака маточной трубы [8, 9].

Следует отложить на несколько недель проведение: раздельного диагностического выскабливания матки с выполнением или без выполнения гистероскопии без патологического маточного кровотечения для гистологической верификации диагноза; конизации шейки матки или петлевой электроэксцизии новообразований шейки матки; иссечения предраковых или потенциальных раковых поражений вульвы [8, 9].

При II и III фазах операции должны осуществляться только при наличии непосредственной угрозы для жизни: при перекруте ножки опухоли яичника или маточной трубы; при разрыве опухоли яичника или маточной трубы; при тубоовариальном абсцессе или пельвиоперитоните, не поддающемся консервативной терапии; при перфорации полого органа; при активном кровотечении, не поддающемся консервативной терапии; при кишечной непроходимости [8, 9].

Американское общество головы и шеи разработало рекомендации по сортировке онкологических больных своей локализации в период пандемии COVID-19. Согласно стратификация случаев, требующих проведения хирургического лечения органов головы и шеи с точки зрения срочности выполнения, безотлагательно следует приступать к проведению операций при следующих патологиях: ВПЧ-негативный плоскоклеточный рак головы и шеи (особенно у тех, кто имеет патологию дыхательных путей); ВПЧ-позитивный плоскоклеточный рак головы и шеи с продолжительной длительностью заболевания или задержкой в диагностике; плоскоклеточный рак головы и шеи у пациентов с осложнениями после лечения рака; рецидивирующий плоскоклеточный рак головы и шеи; анапластическая карцинома щитовидной железы; медуллярный рак щитовидной железы; наличие больших (более 4 см) фолликулярных поражений щитовидной железы, новообразований или даже недетерминированных узелков; папиллярный рак щитовидной железы при подозрении на наличие метастазов или выявлении метастазов; локальный папиллярный рак щитовидной железы с агрессивным течением; злокачественные опухоли основания черепа; рак протоков, мукоэпидермоидная карцинома высокой степени злокачественности, железисто-кистозная карцинома слюнных желез; карцинома слюнной железы из плеоморфной аденомы; ацинарноклеточный рак и аденокарцинома слюнной железы; другая агрессивная гистологическая картина рака слюнных желез высокой степени злокачественности; меланома толщиной более 1 мм; карцинома из клеток Меркеля; местнораспространенный плоскоклеточный рак высокой степени злокачественности; базальноклеточный рак, локализующийся в критической зоне (например, в орбите). Необходимо выполнять ревизию папиллярного рака щитовидной железы при активном прогрессировании заболевания и паратиреоидэктомию при снижении функции почек [10].

Возможно рассмотрение отсрочки проведения операции на срок до 30 сут при следующих патологиях: папиллярный рак щитовидной железы низкой степени злокачественности без метастазирования; карцинома слюнной железы низкой степени злокачественности [10].

Возможно рассмотрение отсрочки проведения операции на срок от 30 до 90 сут при следующих патологиях: зоб без сдавления дыхательных путей; доброкачественные образования щитовидной железы и тиреоидит; доброкачественные новообразования слюнных желез; меланома толщиной до 1 мм; базальноклеточная карцинома при незначительном косметическом влиянии с низкой скоростью пролиферации; плоскоклеточный рак низкой степени злокачественности. Сюда же относится проведение ревизии папиллярного рака щитовидной железы со стабильной или медленной скоростью прогрессирования и паратиреоидэктомии со стабильной функцией почек [10].

В индивидуальном порядке принимаются решения в следующих случаях: при редкой гистологической картине с неопределенной скоростью прогрессирования; при проведении диагностических процедур, таких как прямая ларингоскопия, с выполнением биопсии [10].

Ассоциация хирургических онкологов разработала рекомендации по сортировке больных меланомой и саркомами в условиях пандемии COVID-19.

Широкое иссечение меланомы in situ и все случаи с отрицательными краями после первоначальной биопсии рекомендуется отложить на срок до 3 мес. Если ожидается значительная задержка хирургического лечения, то точное местоположение области биопсии должно быть тщательно задокументировано, чтобы облегчить идентификацию в более позднее время [11].

Хирургическое лечение меланомы T3/T4 (толщина более 2 мм) должно иметь приоритет перед меланомой T1/T2 (толщина до 2 мм). Исключение составляет любая меланома, которая частично / не полностью удалена при биопсии, в случае если очевидны значительные клинические остаточные проявления. При этом рекомендуется выполнение полной резекции [11].

Биопсия сигнального лимфоузла, предназначенная для пациентов с меланомой более 1 мм в диаметре, откладывается на 3 мес. Управление III клинической стадией меланомы следует проводить с помощью неоадъювантной системной терапии. Если позволяют ресурсы и пациент не подходит для проведения системной терапии, необходимо рассмотреть возможность хирургического удаления меланомы в амбулаторных условиях. Выполнение резекций при метастазировании должно быть отложено, если пациент не находится в критическом состоянии или не является рефрактерным по отношению к системной терапии [11].

В условиях пандемии первичная саркома мягких тканей без метастатического заболевания на стадии, которая требует хирургического вмешательства, будет приоритетной для проведения операции. Резекцию недавно диагностированных атипичных липоматозных опухолей конечностей, классических дерматофибросаркомных образований без фибросаркоматозной дегенерации и десмоидных опухолей можно отложить на срок до 3 мес [12].

Резекция других сарком низкой степени злокачественности с заведомо известным индолентным течением (например, забрюшинной высокодифференцированной липосаркомы) и низким риском метастазирования (например, миксоидной липосаркомы, фибромиксоидной опухоли низкой степени злокачественности) может быть отложена на небольшие промежутки времени в зависимости от доступности ресурсов и наличия или отсутствия симптомов. В некоторых случаях возможно рассмотрение отсрочки проведения реиссечения краев R1 при локализации опухолей в области конечностей (например, в условиях ограниченности ресурсов) [12].

При наличии показаний к проведению лучевой терапии следует сделать это до операции. Процедура может быть выполнена в амбулаторных условиях с более низким риском инфицирования COVID-19, что позволит отложить проведение операции примерно на 3—4 мес [12].

Использование неоадъювантной химиотерапии можно рассмотреть при саркомах высокой степени злокачественности любой локализации или при рецидивирующем характере заболевания, если она может быть проведена в амбулаторных условиях в качестве способа отсрочки проведения хирургического вмешательства [12].

При рецидивирующем характере заболевания могут быть рассмотрены протоколы активного наблюдения или варианты проведения системной терапии препаратами, обладающими низкой токсичностью. Хирургическое лечение по поводу рецидивирующего заболевания может быть предложено пациентам, имеющим относительно высокие шансы достижения продолжительного контроля над течением опухолевого процесса при выполнении тотальной резекции, имеющим активное кровотечение, а также при агрессивном течении заболевания, когда неуместно проведение активного наблюдения [12].

Американское общество желудочно-кишечных и эндоскопических хирургов (SAGES) и Европейская ассоциация эндоскопических хирургов (EAES) привержены защите и уходу за пациентами, поддерживают своих членов-хирургов и персонал, а также всех, кого обслуживает медицинское сообщество в целом. В связи с этим SAGES и EAES разработали рекомендации по хирургическому лечению заболеваний своего профиля на время пандемии [13].

Все плановые хирургические и эндоскопические вмешательства должны быть отложены в настоящее время. Однако эти решения должны приниматься на месте, исходя из ситуации с COVID-19 и с учетом медицинских, логистических и организационных соображений. Имеются различные уровни срочности проведения операций, связанные с потребностями пациентов, и для их разграничения требуется обсуждение в каждом конкретном случае. Тем не менее, поскольку ожидается, что число пациентов, которым требуется помощь, будет возрастать, хирургическое лечение должно быть ограничено теми пациентами, чье состояние угрожает их жизни. К ним могут относиться больные со злокачественными новообразованиями, которые могут прогрессировать, или с активными симптомами, требующими неотложной помощи. Это минимизирует риск инфицирования как для пациента, так и для медицинского персонала [13].

Все второстепенные сотрудники больницы должны иметь возможность оставаться дома и работать на дому. Все образовательные мероприятия и программы обучения должны быть отменены и могут быть заменены дистанционными ресурсами. Соблюдение правил мытья рук и надлежащее использование средств индивидуальной защиты (СИЗ) являются обязательными для всех, кто пребывает в больнице. При необходимости персональная хирургическая консультация должна выполняться только ответственным лицом, без посредников. Все плановые визиты пациентов должны быть отложены, если это не будет угрожать их жизни. По возможности все консультации пациентов должны проводиться дистанционно. Междисциплинарные консилиумы должны осуществляться дистанционно, в крайнем случае ограничиваясь только основными членами команды. Настоятельно рекомендуется во всех случаях рассматривать возможность инфицирования персонала во время открытой, лапароскопической или роботизированной хирургии, а также строго соблюдать защитные меры для обеспечения безопасности и поддержания работоспособности персонала [13].

Хотя лапароскопия теоретически может привести к аэрозолизации переносимых кровью вирусов, нет никаких доказательств, подтверждающих наличие подобного эффекта при COVID-19. При лапароскопических операциях решающим фактором оказывается грамотное использование устройств для фильтрации высвобождаемого углекислого газа. Пневмоперитонеум должен быть безопасно устранен через систему фильтрации перед закрытием, удалением троакаров, извлечением препарата или перед переходом к открытой хирургии. Мини-инвазивные вмешательства рекомендуется проводить за максимально короткие промежутки времени [13].

Повышенному риску инфицирования подвергаются и эндоскописты в процессе проведения исследований, особенно при процедурах на дыхательных путях. В случае если эти процедуры необходимы, всей медицинской команде необходимо строго придерживаться правил использования СИЗ в соответствии с рекомендациями ВОЗ. СИЗ должны включать как минимум маски N95 и лицевые щитки. Информированное согласие для пациентов должно содержать информацию о риске инфицирования COVID-19 и возможных последствиях. Все пациенты должны быть проверены на COVID-19 [13].

Интубация и экстубация должны проводиться в помещении с отрицательным давлением. Операционные для подозреваемых или подтвержденных по COVID-19 пациентов должны надлежащим образом вентилироваться и фильтроваться. Они не должны использоваться для других, неинфицированных, пациентов, перенесших хирургическое вмешательство. В операции должен участвовать только минимально необходимый персонал. Противоэпидемические меры должны использоваться во всех хирургических процедурах во время пандемии, независимо от известного или подозреваемого статуса COVID [13].

Электрохирургические приборы и инструменты должны работать в режиме минимально возможных для достижения желаемого эффекта настроек. Использование монополяров, биполяров и ультразвуковых диссекторов должно быть сведено к минимуму, так как это может привести к аэрозолизации вирусных частиц. Хирургическое оборудование, используемое во время процедур с COVID-19-положительными или подозреваемыми пациентами, необходимо стерилизовать отдельно от другого хирургического оборудования [13].

Разрезы для портов должны быть как можно меньше, чтобы пропускать порты, но не допускать утечки воздуха вокруг портов. Давление СО₂-инсуффляции должно быть минимальным, обязательно должна использоваться ультрафильтрация. В конце операции или перед переходом к открытой операции или удалению троакаров пневмоперитонеум должен быть безопасно удален через систему фильтрации в случае образования аэрозоля во время операции [13].

Способность контролировать вирус в аэрозоле во время эндоскопических процедур отсутствует, поэтому все участники во время эндоскопии должны носить соответствующие СИЗ, включая халаты и лицевые щитки. Размещение и удаление СИЗ следует проводить в соответствии с рекомендациями ВОЗ [13].

По возможности следует избегать эндоскопических процедур, которые требуют дополнительной инсуффляции CO₂ или воздуха. Эндоскопическое оборудование, используемое во время процедур с COVID-19-положительными пациентами, необходимо очищать отдельно от другого эндоскопического оборудования [13].

По данным S. Morris и соавт. [14], минимально инвазивная хирургия обеспечивает превосходные результаты лечения пациентов и более быстрое выздоровление, а риски инфицирования для персонала могут быть уменьшены путем сортировки пациентов и модификаций оперативной техники.

Рекомендации по предоперационному скринингу больных

Европейская ассоциация хирургов-ортопедов предложила свои рекомендации по предоперационному скринингу больных.

Пациент должен быть опрошен и обследован до операции, возможно с применением дистанционных технологий. Ситуация пациента требует подробного обсуждения, включая вопросы, связанные с COVID-19 (симптомы, воздействие, предыдущее тестирование). Пациентам должны быть разъяснены все аспекты оказываемой им медицинской помощи, которые могут измениться в связи с текущей чрезвычайной ситуацией в области здравоохранения, а также больных в обязательном порядке следует уведомить о существующих рисках инфекции COVID-19 во время операции/госпитализации. Пациент должен согласиться на операцию в этих условиях и на дополнительный предоперационный скрининг [15].

Во всех случаях симптомы COVID-19, включая температуру, должны постоянно контролироваться до дня операции. Пациенты должны проходить ПЦР-тестирование на COVID-19 и КТ-сканирование легких не более чем за 48—72 ч до операции. Пациенты, которые выздоровели от инфекции и, возможно, имеют адекватный иммунитет, должны пройти валидированный иммунологический/серологический тест за 48—72 ч до операции. Пациенты, предположительно инфицированные SARS-CoV-2, должны пройти повторное ПЦР-тестирование и КТ легких, прежде чем будет рассматриваться вопрос о выполнении каких-либо операций [15].

Систематический обзор, проведенный Z. Fang и соавт. [16], показал, что у 2588 (88,2%) из 2866 пациентов, инфицированных SARS-CoV-2, были выявлены патологические изменения при КТ легких, что делает этот метод хорошим кандидатом для выявления пациентов с COVID-19. Другие тесты в зависимости от правил учреждения могут включать исследование культуры кала, так как метаанализ показал, что вирусная РНК может быть обнаружена в 48,1% образцов кала [17]. Интересным является тот факт, что 70,3% положительных образцов были собраны после того, как вирус переставал выявляться в респираторных образцах. Поэтому культура стула может представлять интерес после заражения COVID-19, чтобы гарантировать отсутствие вируса у пациента. Перед операцией должны быть исследованы образцы крови больного с целью выявления любых отклонений, например повышения уровня С-реактивного белка. Как показали результаты метаанализа 19 публикаций [18], общие лабораторные данные у пациентов с COVID-19 включали: снижение альбумина (75,8%), высокий уровень C-реактивного белка (58,3%), высокий уровень лактатдегидрогеназы (57,0%), лимфопению (43,1%) [15].

Ассоциация также акцентирует внимание на том, что местная/региональная анестезия должна быть предпочтительнее инвазивного управления дыхательными путями во всех случаях, когда это возможно. Спинальная анестезия безопасна даже у пациентов с COVID-19 [19]. По возможности пациенты должны находиться в хирургических масках во время процедуры. В случае анестезирующих процедур с инвазивным управлением дыхательными путями хирурги должны понимать, что может произойти аэрозолизация вируса через выдыхаемые газы. После процедуры следует минимизировать или устранить кашель у больного при его появлении, а также послеоперационную тошноту и рвоту [15].

Рекомендации по профилактике передачи SARS-CoV-2 в хирургии

Для предотвращения передачи SARS-CoV-2 капельным и контактным путями с загрязненных поверхностей и материалов в хирургии группа корейских ученых разработала рекомендации по соблюдению мер предосторожности, особенно в районах, где присутствовали пациенты с COVID-19.

Контроль передачи инфекции может быть обеспечен путем использования одноразовых или специальных инструментов во всех возможных случаях. Тем не менее материалы и оборудование, которые неизбежно могут быть использованы у нескольких пациентов, должны быть тщательно вымыты и продезинфицированы перед использованием у следующего пациента. Кроме того, чрезвычайно важным является проведения санитарной обработки и таких рабочих поверхностей, как дверные ручки и выключатели света. Во всем медицинском учреждении, включая хирургическую и анестезиологическую зоны, должны регулярно проводиться надлежащие вентиляция, обработка и дезинфекция [20].

Изоляторы для пациентов, инфицированных COVID-19, должны быть оборудованы домофонами или оснащены внутренними телефонами для обеспечения бесконтактной связи. Материалы и мебель внутри помещений, в которых находится пациент с COVID-19, должны быть сведены к минимуму с целью уменьшения количества объектов, способных стать средой для осуществления контактной передачи инфекции [20].

Среди инструментов, используемых для лечения пациентов, следует использовать одноразовое оборудование. Многоразовые инструменты, такие как стетоскопы, должны использоваться с применением специальных насадок или фильтров для каждого отдельного пациента [20].

Изоляторы для пациентов с COVID-19 должны быть оборудованы специальным мусорным ведром и средствами для соблюдения гигиены рук. Мытье или дезинфекция рук должны выполняться до и после каждого контакта с пациентами с COVID-19, при контакте с окружающей средой пациента или его биологическими выделениями. Любой, кто вступает в контакт с загрязнителем, должен использовать мыло и воду для дезинфекции. В качестве альтернативы можно использовать дезинфицирующее средство для рук на спиртовой основе. Обрабатывать руки требуется в течение не менее 40—60 с при использовании мыла и воды и в течение 20—30 с при использовании дезинфицирующего средства для рук на спиртовой основе [20].

СИЗ должны заменяться при входе в изолятор, отделение интенсивной терапии или процедурную комнату. СИЗ также должны носить все работники, которые занимаются стиркой, чисткой или дезинфекцией помещений. Кроме того, СИЗ следует носить при проведении лабораторных исследований материалов, полученных от пациентов с COVID-19 [20].

После завершения любых лечебных или диагностических процедур и манипуляций, которые проводились по отношению к инфицированному больному, все потенциально загрязненные контактные поверхности и материалы должны быть утилизированы или обработаны, должна быть проведена дезинфекция окружающей среды, должны быть удалены СИЗ и обязательно следует проводить гигиеническую обработку рук контактного персонала перед выходом из рабочей зоны. Поврежденные или загрязненные СИЗ не могут храниться или быть повторно использованы, они должны быть утилизированы незамедлительно [20].

Системы для подачи наркоза должны быть правильно оснащены высококачественными фильтрами. Все одноразовые изделия, такие как дыхательный контур, маска, защитная сумка, пробирка с газообразным образцом и фильтр, должны быть утилизированы после использования, все поверхности должны быть продезинфицированы [20].

Снижение плановой хирургической активности, включая повседневную хирургию, в период пандемии имеет три ключевых преимущества. Во-первых, это освобождает больничные палаты общего назначения и отделения интенсивной терапии, увеличивая возможности для помощи пациентам, инфицированным COVID-19. Зоны восстановления в операционном блоке могут быть переоснащены для использования в качестве дополнительных палат интенсивной терапии. Во-вторых, это дает возможность хирургам оттачивать свои профессиональные навыки в тренировочном режиме и создает резерв ресурсов для оказания неотложной помощи при необходимости. В-третьих, это снижает риск перекрестного инфицирования пациентов зараженными COVID-19 пациентами и персоналом, предотвращая последующее распространение инфекции из больницы в общество [21].

В качестве ранней меры следует отложить большинство плановых операций, особенно процедуры, которые могут потребовать интенсивной поддержки в критических ситуациях. Клиническая срочность должна быть соотнесена с доступностью ресурсов; некоторые зависящие от сроков проведения процедуры могут быть приоритетными. Конкуренция за ограниченную работоспособность может возникнуть среди разных специальностей, поэтому следует разработать и применять протоколы для определения приоритетов пациентов в зависимости от клинических потребностей [21].

Оперативное лечение онкологических больных является уникальной, самой сложной в данном вопросе сферой хирургии, так как отсроченные диагностика и лечение могут значительно ухудшить исходы этих больных и вызывать серьезный стресс у пациентов и их семей. Пациентам с высоким риском осложнений COVID-19, в первую очередь ослабленным и пожилым, могут быть предложены неоадъювантные методы системного лечения, в то время как хирургическое лечение будет отложено [21].

Рекомендации по возобновлению работы плановой хирургии

Пандемия COVID-19 привела к беспрецедентному беспорядку во всем мире. Работа плановой хирургии была приостановлена, чтобы сохранить ограниченные ресурсы здравоохранения и помочь в перераспределении персонала в наиболее нуждающиеся в нем районы. Некоторые хирургические дисциплины, например ортопедия, пострадали больше, чем другие. Ожидается, что COVID-19 останется с нами в течение длительного периода времени. Нерегламентированное по времени приостановление проведения плановых операций нецелесообразно, так как это может иметь пагубные последствия для пациентов. Не менее важно то, что финансовая устойчивость систем здравоохранения подвергнута серьезному стрессу. С этой позиции группа хирургов из США, Китая, Сингапура и Кореи предлагает свои рекомендации по поэтапному возврату к проведению плановых операций для систем здравоохранения, которые хотят «перезагрузить» свои плановые операции наиболее безопасным, устойчивым и успешным образом [22].

Необходимо понимать, на какой стадии на кривой эпидемии находится ваш город / ваша страна. Плановую хирургию стоит возрождать только тогда, когда эпидемическая кривая достигает состояния плато, при котором распространение инфекции в обществе минимально или хорошо контролируется. Это необходимо для того, чтобы избежать случайного внедрения COVID-19 в чрезмерно перегруженную больничную систему. Прежде чем начинать возобновление плановой хирургии, следует проанализировать местную ситуацию [22].

Одной из основных трудностей в контроле COVID-19 является распространение заболевания среди бессимптомных пациентов. Никакой скрининг температуры, симптомов верхних дыхательных путей или недавних путешествий не снизит этот риск. Обязательным условием возврата к плановой хирургии является наличие надежного скринингового теста на COVID-19. Это должно стать краеугольным камнем безопасной и успешной перезагрузки. Скрининг не должен открыто обременять местные лаборатории. «Золотой стандарт» в скрининге — мазок из носоглотки на наличие вирусной РНК. Он имеет чувствительность и специфичность более 90% и является наиболее важной мерой выявления острой, даже бессимптомной инфекции COVID-19 [22].

Быстрые серологические тесты, которые обнаруживают присутствие антител против COVID-19, могут быть менее надежными, учитывая тот факт, что результаты зависят от иммунного ответа человека. Острые, бессимптомные и более легкие инфекции потенциально могут быть пропущены, что подвергает риску безопасность хирургических бригад и медицинского персонала. До сих пор неизвестно, защищает ли наличие антител от повторного заражения. Некоторые больницы в Пекине начали использовать комбинацию серологических тестов и КТ грудной клетки для скрининга пациентов, отбираемых на плановую хирургию. В Южной Корее пациенты проходят скрининг с использованием только ПЦР-мазков в течение 1—2 сут после плановых процедур. Необходимо отметить, что чем дольше время задержки между обследованием и операцией, тем выше риск ошибки. Медицинские работники должны иметь свободный доступ к тестированию на COVID-19 [22].

Скрининг не имеет большого значения без адекватной инфраструктуры больницы и кадровой поддержки. Операция требует коллективных усилий, а успешный план перезагрузки — скоординированных усилий всех заинтересованных сторон, от руководства больницы до логистического персонала. В условиях пандемии больницам следует подготавливать операционные системы, необходимое количество изолированных друг от друга коек, модернизированные палаты для обеспечения безопасного дистанцирования, стабильное снабжение СИЗ, работоспособный, квалифицированный персонал. Важно обеспечить бесперебойную подачу анестезирующих препаратов до возобновления выполнения плановых операций [22].

Важно согласовывать план реабилитации с пациентами до операции. Пациенты должны проходить минимальную реабилитацию или проходить протоколы реабилитации, которые можно легко контролировать дома через онлайн-платформы. Следует избегать выписки пациентов в реабилитационные учреждения или дома престарелых, так как они могут быть потенциальными очагами распространения и передачи COVID-19. Необходимо начинать с малого, стремясь к постепенному наращиванию нагрузки на операционные и стационар в целом. На начальной стадии перезагрузки массовая доля плановых операций в 10—20% от общего числа проводимых хирургических вмешательств является оптимальной [22].

Заключение

На сегодняшний день пандемия COVID-19 все еще не завершилась, инфекция продолжает распространяться по всему миру. В некоторых странах уже наблюдается положительная динамика по выходу из сложившейся ситуации, в то время как в других кризис только начинается.

Лечение онкологических пациентов должно продолжаться вне зависимости от обстоятельств, так как наличие опухолевого процесса не терпит промедления в лечении. Люди должны сохранять спокойствие и бдительность и продолжать быть социально ответственными. Для преодоления этой вспышки правительства всех стран, органы здравоохранения, эксперты в этой области и все население должны работать сообща. Понимание эпидемиологии и динамики передачи новых инфекционных заболеваний является ключом к успешному контролю пандемии. Поскольку COVID-19 продолжает быстро распространяться по континентам, существует острая необходимость в проведении более тщательных исследований, сосредоточенных на стратегиях по смягчению последствий пандемии.

На сегодняшний день продолжают активно разрабатываться рекомендации по оптимальному хирургическому ведению онкобольных в условиях пандемии с учетом соотношения пользы от проводимого лечения и рисков заражения SARS-CoV-2. Путь к возобновлению плановой хирургии должен быть прогрессивным и осторожным, особенно в области очагов пандемии. В идеальном случае плановые хирургические вмешательства должны проводиться строго в не содержащих COVID-19 учреждениях, а пребывание в больницах должно быть как можно более коротким. В целях безопасности пациенты, подлежащие хирургическому лечению, должны тщательно отбираться в соответствии со стратификацией факторов риска. При малейшем подозрении на наличие COVID-19 у больного проведение плановой операции должно быть отложено. При решении о проведении хирургического лечения обязательным является выполнение тщательного предоперационного скрининга, мониторинга симптомов инфекции, а также использование соответствующих адаптированных средств индивидуальной защиты. Для многих онкологических пациентов хирургия не может считаться «факультативной». Учитывая неопределенность, связанную с COVID-19, мы признаем существование необходимости сохранения ресурсов здравоохранения, тем не менее неоправданная отсрочка проведения операции по поводу прогрессирующего онкологического заболевания может привести к развитию еще одного кризиса в области общественного здоровья.

Участие авторов:

Анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания — Каприн А.Д.

Анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания — Феденко А.А.

Разработка концепции научной работы, обзор публикаций по теме статьи, написание текста статьи — Поляков А.А.

Анализ научной работы, критический пересмотр с внесением ценного интеллектуального содержания — Поляков А.П.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.