Pacientes y Método

Estudio observacional, retrospectivo. Se revisaron los registros de 226 adultos hospitalizados por COVID-19 en el HPM entre marzo y agosto de 2020, todos con etiología confirmada por RT-PCR para SARS-CoV-2 en muestra de torulado nasofaríngeo.

Se consignaron signos vitales, edad, sexo, lugar de origen, contacto previo con casos positivos, días con síntomas antes de RT-PCR y antes de hospitalizarse, si era trabajador de salud, presencia de embarazo en curso, comorbilidades, hábito tabáquico y de alcohol. Se definió como anciano a los pacientes > 65 años y obesidad mórbida un IMC > 30. Para cuantificar presencia de comorbilidades se usó el índice de Charlson¹. Se registró la presencia de fiebre, calofríos, compromiso de conciencia, disnea, tos, expectoración, dolor pleurítico, mialgias, cefalea, coriza, odinofagia, malestar abdominal, náuseas, vómitos, diarrea, trastorno del gusto y olfato, exantema y signología pulmonar (crépitos y sibilancias). Se examinó la asociación simultánea de los 3 síntomas más frecuentes, tos, fiebre y disnea y las diferencias entre jóvenes y ancianos.

Se registraron los exámenes de laboratorio al ingreso y los más alterados en aquellos que ingresaron a la Unidad de Paciente Crítico (UPC).

Se consideró que había neumonía en presencia de un infiltrado nuevo en la radiografía de tórax (Rxt) o tomografía axial computarizada (TAC) de tórax, en ausencia de otros diagnósticos.

El análisis de las imágenes pulmonares se basó en las recomendaciones de la Sociedad Española de Radiología Médica (SERAM)². Se consideró Rxt compatible con COVID-19 las opacidades o patrón intersticial en > 1 lóbulos, con distribución periférica o difusa y en la TAC, la presencia de opacidades periféricas en vidrio esmerilado en uno o más lóbulos, patrón alveolar difuso, patrón en empedrado y neumonía organizativa³. Se consideraron como no típicos o indeterminados las opacidades en vidrio esmerilado parcheado no periférico, derrame pleural, el patrón de fibrosis con vidrio esmerilado, las adenopatías y la presencia de otro patrón intersticial complejo. En los pacientes con neumonía lobar, cavitaciones o patrón de árbol en brote, se consideró improbable el compromiso pulmonar debido a SARS-CoV-2.

La gravedad de la neumonía fue evaluada al ingreso mediante puntaje CURB-65 (confusión, urea, frecuencia respiratoria, presión arterial y edad > 65 años). En los pacientes que ingresaron a UPC, se analizó si cumplían las recomendaciones IDSA/ATS⁴ y se calculó el puntaje APACHE II⁵.

Se consideró infección nosocomial si el inicio de síntomas ocurrió después de > 14 días desde el ingreso.

La causa de la hospitalización se atribuyó a neumonía, descompensación de comorbilidades u otra. Se consignó la presencia de shock, falla respiratoria, falla renal aguda (IRA), tromboembolismo pulmonar (TEP) y necesidad de ventilación mecánica (VM) invasiva o no invasiva, protocolo de prono vigil y de cánula nasal de alto flujo (CNAF). Se identificaron los factores asociados con mortalidad, tiempo de hospitalización, tipos de terapias y destino al egresar.

El estudio fue aprobado por el Comité de Ética Científica del Servicio de Salud del Reloncaví y autorizado por el HPM.

Análisis estadístico: Las variables categóricas fueron descritas como frecuencias y porcentajes y las continuas se expresan como promedio ± DS. Las variables continuas fueron comparadas mediante la prueba t de Student y las categóricas con test de chi cuadrado o de Fisher cuando fue apropiado. Se construyó un modelo de regresión logística múltiple con el evento fallecer como variable de resultado y las variables fueron seleccionadas de acuerdo a la magnitud de asociación en el análisis bivariado y si eran biológicamente plausibles. Un valor bilateral de p < 0,05 se consideró significativo. Se usó el paquete estadístico SPSS 26 para Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).

Resultados

Se ingresaron 226 casos de COVID-19, 55% hombres, edad promedio 54,8 ± 18. La duración de la hospitalización fue de 13,3 ± 12,9 días. El 65% (146/226) provenía de Puerto Montt, 26% de otras comunas, 6,2% de otros servicios de salud, principalmente de Santiago (n = 11). Hubo 7 extranjeros de un crucero internacional. El 39% era contacto de caso confirmado, principalmente familiar 59% (45/76) y laboral 5% (4/76).

Las comorbilidades más frecuentes fueron hipertensión arterial (HTA), diabetes mellitus y obesidad y junto con las características epidemiológicas se presentan en la Tabla 1. La media del índice de Charlson fue 3,1 ± 2,6.

El diagnóstico requirió una muestra para RT-PCR en 88% y dos en 12%. Los días con síntomas previos al ingreso fueron 7,1 ± 4,1 y previos a RT-PCR (+) 5,1 ± 4,3. La presentación clínica se detalla en la Tabla 2. La triada de los síntomas más frecuentes (disnea, tos y fiebre) estuvo presente en 88 (39%) casos, lo que se vio solo en 14 (20%) de los ancianos y en 74 (47%) de los jóvenes (p = 0,000).

En 81% (184/226) de los casos se diagnosticó neumonía, siendo la causa principal de ingreso en 66% (148/226); los pacientes con neumonía tuvieron más días con síntomas previos al ingreso que los sin neumonía, diferencia que resultó significativa [7,6 ± 4,3 vs 4,0 ± 3,6 días (p = 0,000)].

La Tabla 3 muestra los principales hallazgos del estudio de imágenes.

Se tomó Rxt en 84 (37%) pacientes y los hallazgos fueron compatibles con COVID-19 en 40 (48%). Se dispuso del TAC de tórax en 192 (85%) casos. Las opacidades fueron predominantemente de tipo alveolares (77%) y bilaterales (97%). En 88% el compromiso era > 3 lóbulos y en 76%, afectaba cinco lóbulos. Hubo 2 casos con un lóbulo afectado, interpretados y tratados como neumonías bacterianas asociadas. El compromiso fue principalmente en las zonas inferiores (64%) y dorsales (86%). El 46% presentó focos de consolidación asociados a opacidades en vidrio esmerilado, mayoritariamente bilaterales, simétricas y dorsales. El 17% tuvo adenopatías mediastínicas en múltiples estaciones ganglionares de características inespecíficas y en 5% hubo derrame pleural bilateral de baja cuantía. El signo del halo inverso atribuible a neumonía organizativa se vio en 3%.

Ingresaron directamente a UPC 39 casos (45%) y desde sala 48 adicionales (55%), con estancia media 10,2 ± 9,8 días y APACHE de 10,9 ± 7,1. Cumplieron criterios IDSA/ATS 50 casos (57%) y tenían CURB > 2 puntos 39/184 casos (21%). Hubo 5 pacientes con NAC que cumpliendo los criterios IDSA/ATS no ingresaron a UCI por limitación de esfuerzo terapéutico. Se conectó a VMI 16% (n = 37) por un promedio de 14,1 ± 10,1 días, se ventiló en posición prono a 30% (n = 67) por 3,4 ± 2,5 días. Las CNAF fueron incorporadas en nuestro hospital durante el año 2020, por lo que el porcentaje de pacientes con CNAF en este período fue de 13% (n = 30).

Los medicamentos usados variaron de acuerdo con los cambios en las evidencias y recomendaciones. El 55% recibió antimicrobianos y 30 casos, al inicio de la pandemia, recibieron oseltamivir. Se usó hidroxicloroquina en 12%, dexametasona en 36% y kaletra en 6%.

Durante la hospitalización, 19% presentó alguna complicación destacando IRA (11%), neumonía asociada a VM (14%) y TEP (5%).

Hubo un brote nosocomial que incluyó 19 pacientes con media de edad 58 ± 21, (42% > 65 años), 95% con > 1 comorbilidades y Charlson 4,9 ± 3. La mortalidad de 26,3% (n = 5) fue significativamente mayor a los casos adquiridos en la comunidad [OR 3,3 (IC95% 1-11) p = 0,031]. La causa de muerte fue atribuida a las comorbilidades en 4 de 5 casos y en uno a insuficiencia respiratoria por COVID-19. En este grupo no hubo neumonía en 53% (10/19) y la triada de síntomas más frecuentes ocurrió en 23% (5/19) y solo en uno de los > 65 años.

Fallecieron 22 pacientes (9,7%), con una mortalidad atribuible a COVID-19 de 59% (13/22). El 73% (16/22) de los fallecidos tenía NAC y de ellos ingresó 75% (12/16) a UPC. Los principales factores de riesgo para fallecer y diferencias entre supervivientes y fallecidos se describen en las Tablas 4 y 5.

Fueron factores de riesgo independientes para fallecer el Charlson > 3 (p = 0,022), insuficiencia cardiaca (p = 0,015) y conexión a VMI (p = 0,000). La edad > 65 años(p = 0,236), hipertensión arterial (p = 0,401), diabetes mellitus (0,393) e infección nosocomial (0,243) no fueron factores significativos.

El 64% fue egresado a su domicilio, 15% a residencia sanitaria y 11% a otros centros de salud.

Discusión

Los principales hallazgos de nuestro estudio fueron corroborar que la hospitalización en COVID-19 se debe principalmente a la neumonía viral extensa y que las comorbilidades tienen mayor impacto en la gravedad que la edad. La sintomatología fue variable y tuvo menor expresión clínica en los casos de mayor edad. Los brotes nosocomiales de COVID-19 pueden tener elevada mortalidad.

La edad media de nuestra serie (54,8 ± 18 años) es menor si se compara con series de otros países como Alemania (10.021 casos, 72 años) y Estados Unidos de Norteamérica (USA) (5.700 casos, 63 años), lo que sugiere variaciones demográficas y epidemiológicas en las poblaciones afectadas^6,7. En el primer período de la pandemia, enfrentados a una enfermedad desconocida, se definió hospitalizar casos sospechosos o confirmados independiente de la gravedad clínica, con el objeto de observar el comportamiento y realizar un manejo oportuno de los pacientes que evolucionaban con mayor gravedad. A medida que avanzaba la pandemia la mayor necesidad de camas determinó que la hospitalización se reservara para pacientes con mayor gravedad o con comorbilidades. Esto podría explicar en parte la menor edad de nuestros pacientes, en especial en los primeros meses de circulación del SARS-CoV-2.

Al comparar la frecuencia de comorbilidades de nuestra serie (Tabla 1), vemos que no hay mayores diferencias con datos previamente publicados. En dos series^7,8, algunas de las principales patologías fueron, respectivamente: HTA (57- 31%), insuficiencia cardiaca (7-15%) y diabetes mellitus (34-10%). En nuestro grupo, 66% tenía al menos una comorbilidad y en ellos, 37% presentaba un índice de Charlson > 3, lo que refleja un grupo más enfermo que la población general.

Se sabe que los síntomas en COVID-19 son variados e involucran diversos sistemas⁹. En una serie China, los más frecuentes fueron fiebre, 88,7% y tos, 67,8%¹⁰. La disnea es particularmente importante en los grupos de mayor gravedad¹¹. En nuestra serie, los principales síntomas fueron disnea 70%, tos 69% y fiebre 62%, y esta triada estaba presente en 47% de los jóvenes y solo en 20% de los ancianos (p = 0,000). Actualmente, el peso epidemiológico de la pandemia facilita la sospecha diagnóstica, pero en un escenario no pandémico podría ser útil conocer estas diferencias de presentación, especialmente en ancianos.

Desde el punto de vista del laboratorio, nuestra serie no difiere significativamente de la literatura, específicamente al comparar con un metaanálisis que incluyó 21 trabajos y un total de 3.377 pacientes¹². El recuento absoluto de linfocitos y recuento de plaquetas al ingreso, fueron significativamente más bajos en los fallecidos. Otros exámenes asociados a peor pronóstico fueron el hematocrito, GOT/GPT, PAFI, albúmina y dímero D, similar a lo reportado en China^8,13.

La neumonía viral ocurrió en 81% de los casos y fue la causa de ingreso en 66%. El compromiso pulmonar fue característicamente extenso, multifocal y bilateral con parches de vidrio esmerilado de bordes mal definidos de distribución periférica y central lo que ha sido reportado ampliamente^14,15.

Se ha reportado que la neumonía nosocomial no asociada a VMI, que ocurre en 2,1% de las hospitalizaciones, tiene una mortalidad de 13,1%¹⁶ y prolonga la hospitalización 2,5 veces¹⁷. El 2003 con el SARS (Severe Acute Respiratory Syndrome) y el 2012 con el MERS (Middle East Respiratory Syndrome), se estimó que la prevalencia de la infección nosocomial fue de 36% y 56%, respectivamente¹⁸. Investigaciones previas en China estiman la prevalencia de COVID-19 nosocomial hasta de 41%^8,18. En un estudio multicéntrico europeo que incluyó 1564 pacientes con mortalidad de 27,2% y que definió la infección nosocomial con criterios similares a los nuestros, 12,5% de las infecciones fueron adquiridas en el hospital y no encontraron mayor riesgo de fallecimiento que el COVID-19 adquirido en la comunidad¹⁹. Nosotros tuvimos un brote de infección nosocomial en un grupo con alto índice de comorbilidades y mortalidad de 26,3%, significativamente mayor que los casos adquiridos en la comunidad. La alta transmisibilidad del SARS-CoV-2 que en el ambiente hospitalario se exacerba producto de las salas compartidas y las terapias respiratorias que requieren los pacientes, ha generado brotes nosocomiales frecuentes cuyo control y prevención son un desafío más en el manejo de la pandemia. Los hospitales han debido reforzar en forma permanente las medidas de prevención en todo el equipo de salud junto con aumentar la disponibilidad de los elementos de protección personal en escenarios de escasez mundial. La alta mortalidad del brote en nuestro hospital releva la importancia de estas medidas.

Al inicio de la pandemia se describía 4,3% de mortalidad⁸, pero luego se reportaron cifras mayores: USA 21%⁷, Alemania 22%⁶, Brasil 30,2 y 26,8%^20,21. En nuestra serie, la mortalidad fue inferior a estos reportes (9,7%) y podría explicarse en parte por ser una población de menor edad, pero también podría influir que los primeros meses de la pandemia todos los casos confirmados se concentraban en el HPM, lo que permitía un precoz manejo de los que empeoraban. Según informes de nuestro hospital, en el primer año de pandemia hubo 1.530 altas médicas con COVID-19 y 197 fallecidos (12,8%).

Un metaanálisis con 36.470 pacientes demostró que los mayores de 70 años de edad tenían 1,6 veces más posibilidades de infectarse, 2,05 de presentar formas graves, 2,7 de ingreso a UPC y 3,6 de morir²². En el grupo alemán antes referido, los pacientes con comorbilidades tenían mayor posibilidad de necesitar VMI y de fallecer, tanto en hombres como mujeres⁶. Nuestros fallecidos tuvieron mayor edad, CURB-65 y APACHE II más altos; sin embargo, el análisis multivariado muestra que la edad por sí sola no fue un factor de riesgo independiente para fallecer, pero sí lo fueron las comorbilidades expresadas como índice de Charlson > 3, especialmente la insuficiencia cardiaca.

En conclusión, este reporte muestra semejanzas con lo reportado en otros países reforzando el peso de las patologías asociadas en el pronóstico de los pacientes que se hospitalizan por COVID-19 y enfatizando la necesidad de implementar estrictas medidas de control para evitar brotes nosocomiales que pueden tener alta mortalidad.