Introducción
En diciembre 2019 se describe en Wuhan, China una epidemia de neumonía grave por un agente desconocido lográndose en poco tiempo identificar como responsable al coronavirus SARS-CoV-2 cuya alta contagiosidad y rol pandémico ha sido ampliamente documentado a la fecha y se encuentra en pleno desarrollo1,2. El primer caso de infección por SARS-CoV-2 en Chile se identificó en marzo 2020, correspondiendo a un adulto proveniente de un viaje al extranjero. Pocas semanas más tarde, al perderse la trazabilidad local, se inicia la fase 4 definida por la OMS para el control de la pandemia3.
En comparación a los de casos de enfermedad por coronavirus SARS-CoV-2 (COVID-19) en adultos, la población pediátrica se describe como un grupo relevante en la transmisión comunitaria, pero de bajo riesgo de enfermar gravemente y con un espectro clínico de enfermedad predominantemente de tipo respiratorio4,5. Sin embargo, con la progresión de infectados en número y extensión y con el avance del conocimiento de nuevos casos en Europa, se evidenció que, si bien los niños no enferman como los adultos, existe un espectro clínico bastante más amplio y heterogéneo que incluye fiebre, sintomatología respiratoria y/o gastrointestinal frecuente6,7 y cuyo fenotipo más grave y característico corresponde al síndrome inflamatorio multisistémico asociado a COVID-19 (SIM-C), el que ha generado alerta mundial8–13.
El Hospital de Niños Roberto del Río (HNRR) es uno de los tres hospitales exclusivamente pediátricos en Chile y funciona como centro de referencia nacional para patologías oncológicas, cardiovasculares, neuro-quirúrgicas, grandes quemados y politraumatismos en pacientes bajo 15 años. Tiene una población asignada de 1.167.285 habitantes de la cual 160.746 tienen menos de 15 años según el Instituto Nacional de Estadísticas (INE) 2019.
Desde mediados de abril del 2020 y bajo indicación de la Dirección del HNRR, se conformó un Comité Clínico Multidisciplinario e Institucional (Comité COVID-19), cuya función principal ha sido apoyar y guiar el manejo clínico de los pacientes hospitalizados por COVID-19. El comité está formado por pediatras infectólogas, inmunóloga, intensivistas, broncopulmonar, cardiólogas, hematóloga y hemato-oncóloga. A través de sesiones virtuales diarias junto a los médicos tratantes y los residentes de turno, este comité ha evaluado los casos COVID-19, revisado la literatura científica, expuesto en Reuniones Clínicas y propuesto las guías de manejo clínico institucionales. Por otro lado, a contar del 27 de abril de 2020, se implementó el tamizaje COVID-19 universal mediante RPC SARS-CoV-2 a todo paciente ingresado a hospitalización, independiente de la causa o unidad de ingreso.
El siguiente reporte tiene como objetivo describir el espectro clínico de enfermedad por virus SARS-CoV-2 en un centro de referencia pediátrico en Santiago de Chile, con la pandemia aún en desarrollo.
Pacientes y Métodos
Para este reporte, se realizó un análisis retrospectivo de los casos de pacientes bajo 15 años, consultantes al HNRR, en el Servicio de Urgencia, en Atención Ambulatoria Institucional y hospitalizados, en los que se encontró una reacción de polimerasa en cadena (RPC) para virus SARS-CoV-2 positiva en el periodo 1 de marzo al 15 de julio de 2020.
La búsqueda de casos se realizó en base a los resultados del laboratorio de microbiología (Sistema Informático R.E.A.L.®, Biomerieux, Francia), mediante el sistema de vigilancia y notificación obligatoria EPIVIGILA, MINSAL a cargo de la Unidad de Epidemiología local y mediante la revisión de casos evaluados por el Comité Clínico COVID institucional.
Se separó a los pacientes evaluados en dos grupos: pacientes con RPC SARS-CoV-2 (+) en el tamizaje de ingreso o durante la hospitalización y pacientes con RPC SARS-CoV-2 (+) o (-) y que presentaron un cuadro clínico compatible con el SIM-C, una vez que fueron evaluados por el Comité Clínico COVID institucional.
El análisis de los datos es de tipo descriptivo y se contó con la autorización del Director de la institución para su publicación.
Resultados
Se identificó un total de 537 pacientes con detección de SARS-CoV-2 por RPC. El promedio de edad fue de 44 meses con un rango 0 a 211 meses y 57% son de sexo masculino. 410 (77%) de los pacientes fueron atendidos de forma ambulatoria, mientras 127 pacientes fueron internados o ya estaban hospitalizados por otra causal al momento del diagnóstico (Figura 1).
Pacientes hospitalizados con RPC (+) (n: 127)
Ochenta y ocho casos (69%) evolucionaron con enfermedad por COVID-19 y en 39 (31%) el hallazgo se realizó en relación con el tamizaje universal y evolucionaron en forma asintomática respecto a la infección por COVID-19. De ellos, 94 casos (74%) requirieron hospitalización en una Unidad de Pediatría Médico Quirúrgica (UMQ) y 33 (26%) requirieron hospitalización en una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI).
Co-morbilidades. Cuarenta y seis (36,2%) presentaban patologías de base: 11 con cardiopatías congénitas, 7 con patología oncológica, 4 con patología neurológica, 4 con enfermedad pulmonar crónica, 4 con inmunodeficiencia primaria o secundaria y 12 con otras patologías (diabetes mellitus, malformación genito-urinaria, cirrosis hepática, intestino corto). Pese a ello, sólo 6/46 (13,0%) de estos pacientes requirieron traslado a UCI o evolucionaron como COVID-19 grave.
Las manifestaciones clínicas observadas en los pacientes hospitalizados con COVID-19 fueron: el síndrome febril (17%), virosis respiratoria alta (9%), neumonía o bronconeumonía (9%) y síntomas gastrointestinales (4,5%) (Tabla 1).
n (%) | |
---|---|
Edad (meses) | 59 |
Sexo masculino (%) | 75 (59) |
Co-morbilidad | 46 (36,2) |
Enfermedad por COVID-19 | 88 (69,2) |
- Síndrome febril | 15 (17) |
- Virosis respiratoria | 8 (9) |
- Neumonía, bronconeumonía | 7 (7,9) |
- Síntomas gastrointestinales | 4 (4,5) |
- Perniosis | 1 (1,1) |
- SIM-C | 18 (14,1) |
- Otros* | 35 (40) |
(cetoacidosis diabética, s. confusional, s. nefrótico, crisis suprarrenal, ALTE, adenitis, sinovitis, neutropenia febril, s. convulsivo, vólvulo intestinal) | |
Pacientes asintomáticos | 39 (35,7) |
- Patología quirúrgica | 15 |
- Patología traumatológica | 1 |
- Patología oncológica | 3 |
- Patología pediátrica | 18 |
- Patología psiquiátrica | 1 |
- Caso social | 1 |
Servicio de hospitalización | |
- Médico-quirúrgico | 94 (74) |
- Unidad de Cuidados Intensivos | 33 (26) |
Mortalidad | 1 (0,78) |
*Otros: examen de RPC solicitado por protocolo al ser hospitalizado.
Tres pacientes recibieron hidroxicloroquina como terapia para la infección por SARS-CoV-2.
Cabe mencionar que sólo se presento el fallecimiento de un paciente, portador de múltiples patologías, que presentó una bronconeumonía grave con RPC (+) y que se le otorgó tratamiento y soporte proporcional a su condición de base.
Pacientes con SIM-C (n: 26)
Veintiséis pacientes presentaron cuadros clínicos compatibles con la definición de SIM-C (12), lo que corresponde a un 20,4% de los pacientes hospitalizados con RPC (+). En 12 (46%) de ellos el diagnóstico de infección por SARS-CoV-2 se confirmó con RPC (+); en 10 (38%) casos se encontró IgM y/o IgG (+) y en los 4 (15%) restantes sólo existió el antecedente epidemiológico de contacto con un caso confirmado.
Fenotípicamente los pacientes se presentaron clínicamente como Kawasaki like en 13 (50%) casos, shock vasopléjico en 11 (42%) pacientes y miocarditis pura en 2 (7,7%) pacientes.
En los 26 pacientes de este grupo se obtuvo evaluación ecocardiográfica, encontrándose normal en 15 (58%) de ellos; los hallazgos patológicos en los 11 pacientes (42%) restantes se detallan en la Tabla 2. Durante la hospitalización, 20 (77%) pacientes requirieron estadía en UCI. De ellos, 18 (69%) recibieron inmunoglobulina endovenosa, en 15 (58%) pacientes se utilizó tratamiento corticoesteroidal, un caso (3,8%) recibió plasma de convaleciente y dos casos (7,6%) recibieron tocilizumab. No hubo mortalidad en el grupo de pacientes con SIM-C en el periodo observado. (Tabla 2).
n (%) | |
---|---|
Documentación de COVID-19 | |
- RPC COVID-19 positiva | 12 (46) |
- Serología IgM y/o IgG positiva | 10 (38) |
- Antecedentes de contacto positivo | 12 (46) |
- Sólo antecedente de contacto positivo | 4 (15) |
Hospitalización en UPC (%) | 20 (77) |
Evaluación con ecocardiografía | 26 (100) |
- Normal | 15 (58) |
- Disfunción ventricular | 5 (19) |
- Derrame pericárdico | 7 (27) |
- Alteraciones coronarias | 1 (4) |
- Miocarditis | 1 (4) |
- Bloqueo AV | 1 (4) |
Letalidad | 0 |
UPC: Unidad de pacientes críticos. AV: aurículo-ventricular.
Discusión
Nuestro centro hospitalario incluye 4 de las 30 comunas con más casos acumulados a nivel país y tal como se esperaba, ha recibido y diagnosticado un número importante de casos de infección por virus SARS-CoV-2 en población pediátrica; con una incidencia global de 0,3% para la población menor de 15 años asignada.
El espectro clínico de los pacientes hospitalizados ha sido amplio, con manifestaciones clínicas que van desde portadores asintomáticos, sintomatología pediátrica frecuente incluido el síndrome febril sin foco, los síntomas respiratorios altos o bajos, los síntomas gastrointestinales y el SIM-C, del cual aún estamos aprendiendo.
La mayoría de los pacientes ha presentado cuadros benignos requiriendo tratamiento sintomático y de soporte con rápida evolución favorable; como era esperable, han predominado las manifestaciones respiratorias. En nuestra serie, sólo 3 pacientes recibieron hidroxicloroquina cuando aún estaba en discusión su potencial beneficio en pacientes con bronconeumonía y requerimientos de O2 adicional durante la fase aguda de la enfermedad14–17.
Además, han sido frecuentes los casos en los que el niño que convive en un entorno con adultos enfermos es quien recurre por atención medica, resultando ser un marcador epidemiológico que ha permitido pesquisar e identificar al entorno infectado que no ha consultado previamente.
El SIM-C se ha transformado en una manifestación característicamente pediátrica de la enfermedad y de la cual el conocimiento fisiopatológico aún está en desarrollo. Clínicamente existen tres fenotipos identificables: SIM-C sin shock ni síntomas de Kawasaki, en que predomina la fiebre y el compromiso gastrointestinal, SIM-C con shock vasopléjico en que es vital el diagnostico diferencial con el shock séptico y SIM-C Kawasaki-like con manifestaciones clínicas que asimilan a un síndrome de Kawasaki atípico. Este último, a diferencia de la enfermedad de Kawasaki clásica, se presenta en población pediátrica de mayor edad a lo habitual y sin necesidad de que estén presentes todos los elementos de la enfermedad de Kawasaki clásico18–20.
En los casos de SIM-C evaluados en nuestro centro hospitalario, el mayor compromiso y sintomatología cardiovascular y sistémico implicaron que cerca de 80% de los casos requieren monitorización y tratamiento en una unidad de cuidados intensivos.
La terapia aplicada en los casos de SIM-C refleja la escasa evidencia de cuál es la mejor opción para utilizar en este síndrome.
La discusión diaria y multidisciplinaria de estos pacientes, junto con una revisión exhaustiva y constante de la literatura científica reciente nos ha permitido distinguir localmente cuatro fenotipos clínicos: SIM-C sin shock ni síntomas de Kawasaki; SIM-C con shock; SIM-C con compromiso cardiovascular (compromiso miocárdico, pericárdico, de arterias coronarias y valvular); SIM-C Kawasaki-like. Una detección temprana de los distintos fenotipos clínicos puede guiar las intervenciones terapéuticas y el seguimiento de estos pacientes, considerando idealmente un manejo multidisciplinario en toda la evolución. En nuestra cohorte, el 100% de los pacientes que cursaron con SIM-C pudo acceder a esta evaluación multidisciplinaria, incluyendo evaluación cardiovascular, hematológica, de intensivo pediátrico, infectológica, inmunológica, y broncopulmonar, lo que asociado a tratamientos de soporte y específicos oportunos creemos ha permitido dar cuenta de los resultados observados.
Finalmente, queremos hacer énfasis que en ambientes de alta circulación viral es de vital importancia la sospecha precoz de estas entidades, la derivación de los pacientes a un centro de alta complejidad para poder dar el soporte y tratamiento adecuado, lo que a nuestro juicio ha permitido la excelente sobrevida en nuestra población.
Una limitante al analizar esta serie ha sido que la pandemia se encuentra aún en desarrollo por lo que los resultados clínicos, epidemiológicos y/o de mortalidad podrían variar en el tiempo. Por otro lado, la información y la evidencia disponible están aún en desarrollo, haciendo variar las conductas diagnósticas y terapéuticas, lo que se reflejó en que no todos los pacientes contaron con la misma disponibilidad de recursos diagnósticos y/o terapéuticos al momento de su enfermedad. Lo que inicialmente podría haber estado recomendado y ser promisorio como fue el uso de hidroxicloroquina, ya no cuenta con evidencia a favor o, por el contrario, pacientes que fueran complejos de abordar inicialmente, en la medida que ha existido mayor y mejor conocimiento y experiencia, se logran apoyar de manera mas eficiente y eficaz. Los resultados a mediano a largo plazo aún están por verse.
Conclusiones
En la enfermedad por COVID-19, el espectro clínico de los pacientes pediátricos hospitalizados es amplio, con manifestaciones clínicas que van desde portadores asintomáticos a sintomatología pediátrica menor, frecuente, y el SIM-C, del cual aún estamos aprendiendo.
La mayoría de los niños presenta una evolución clínica benigna, con respuesta rápida y favorable al tratamiento sintomático; sin embargo, en el SIM-C la mayoría de los casos requiere de cuidados intensivos y tratamiento inmunomodulador por el grave compromiso multisistémico que implica un riesgo vital.
En ambientes de alta circulación viral es de vital importancia la sospecha precoz y el tamizaje para poder brindar una atención adecuada y segura.