Clinical features and predictors of severity in 1022 adults with COVID-19

Saldías Peñafiel, Fernando; Peñaloza Tapia, Alejandro; Farías Nesvadba, Daniela; Farcas Oksenberg, Katia; Reyes Sánchez, Antonia; Cortés Meza, Josefina; Lara Hernández, Bárbara; Aguilera Fuenzalida, Pablo; Leiva Rodríguez, Isabel; Saldías Peñafiel, Fernando; Peñaloza Tapia, Alejandro; Farías Nesvadba, Daniela; Farcas Oksenberg, Katia; Reyes Sánchez, Antonia; Cortés Meza, Josefina; Lara Hernández, Bárbara; Aguilera Fuenzalida, Pablo; Leiva Rodríguez, Isabel

doi:10.4067/S0034-98872020001001387

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Revista médica de Chile

Print version ISSN 0034-9887

Rev. méd. Chile vol.148 no.10 Santiago Oct. 2020

http://dx.doi.org/10.4067/S0034-98872020001001387

Artículo de Investigación

Manifestaciones clínicas y predictores de gravedad en pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2

Clinical features and predictors of severity in 1022 adults with COVID-19

Fernando Saldías Peñafiel¹

Alejandro Peñaloza Tapia^{^a}

Daniela Farías Nesvadba^{^a}

Katia Farcas Oksenberg^{^a}

Antonia Reyes Sánchez^{^a}

Josefina Cortés Meza^{^a}

Bárbara Lara Hernández²

Pablo Aguilera Fuenzalida²

Isabel Leiva Rodríguez¹

^¹Departamento de Enfermedades Respiratorias, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

^²Sección de Medicina de Urgencia, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

ABSTRACT

Background:

In December 2019, coronavirus disease 2019 (COVID-19) emerged in Wuhan city and spread rapidly throughout China and the world.

Aim:

To describe the clinical features, risk factors, and predictors of hospitalization in adult patients treated for acute respiratory infections associated with coronavirus SARS-CoV-2.

Material and Methods:

Descriptive prospective study of ambulatory and hospitalized adult patients with confirmed COVID-19 attended between April 1 and May 31, 2020. Clinical features, chronic comorbidities and demographic data were recorded, and patients were followed for two months as outpatients.

Results:

We assessed 1,022 adults aged 41 ± 14 years (50% men) with laboratory-confirmed COVID-19. One-third had comorbidities, specially hypertension (12.5%), hypothyroidism (6.6%), asthma (5.4%) and diabetes (4.5%). Hospital admission was required in 11%, 5.2% were admitted to critical care unit and 0.9% were connected to mechanical ventilation. Common symptoms included fatigue (55.4%), fever (52.5%), headache (68.6%), anosmia/dysgeusia (53.2%), dry cough (53.4%), dyspnea (27.4%) and diarrhea (35.5%). One third of patients reported persistence of symptoms at one-month follow-up, specially fatigue, cough and dyspnea. In the multivariate analysis, age, fever, cough, dyspnea and immunosuppression were associated with hospitalization and ICU admission. Age, male sex and moderate-severe dyspnea were associated with requirement of mechanical ventilation. The main predictors of prolonged clinical course were female sex, presence of comorbidities, history of dyspnea, cough, myalgia and abdominal pain.

Conclusions:

Clinical features of COVID-19 were highly unspecific. Prediction models for severity, will help medical decision making at the primary care setting.

Key words: Coronavirus; SARS-CoV-2; Diagnosis; Prognosis; Predictive Value of Tests

La ciudad de Wuhan ubicada en la provincia de Hubei, China, ha sido el centro de la atención mundial debido al desarrollo de una enfermedad respiratoria aguda asociada a un nuevo agente patógeno¹. El 31 de diciembre de 2019, las autoridades sanitarias chinas reportaron un brote de neumonía de causa desconocida en Wuhan, el cual fue vinculado con el mercado mayorista de mariscos y animales silvestres de Huanan²^,³. El 11 de enero de 2020, los científicos chinos identificaron y realizaron la secuenciación genómica de una nueva especie de coronavirus de muestras del tracto respiratorio de pacientes con neumonía, el cual fue denominado coronavirus SARS-CoV-2 por el Grupo de Estudio Coronavirus⁴ y la entidad clínica fue denominada COVID-19 por expertos de la Organización Mundial de la Salud (Coronavirus Infectious Disease, 2019)⁵. A pesar del esfuerzo por detener la transmisión de la enfermedad, la infección se propagó por todo el continente asiático y luego por Europa, América y el resto del mundo. Por este motivo, el 11 de marzo de 2020, la Organización Mundial de la Salud calificó como una pandemia global la situación del COVID-19⁶.

La enfermedad se manifiesta por síntomas respiratorios, digestivos y sistémicos, como malestar general, fiebre, mialgias, cefalea, dificultad respiratoria, tos y diarrea, pudiendo evolucionar a una neumonía grave, síndrome de dificultad respiratoria aguda y síndrome de disfunción orgánica múltiple con alto riesgo de complicaciones y letalidad⁷^,⁸. A medida que aumenta el número de pacientes con COVID-19, también lo hace el número de casos graves que requieren manejo en el hospital (10-15% de los casos reportados). Hasta el momento, no existen medicamentos aprobados que sean específicos para el manejo de esta infección viral⁹. Por lo tanto, el tratamiento de los pacientes con neumonía viral e insuficiencia respiratoria aguda se está convirtiendo en uno de los principales desafíos que enfrentan los equipos de salud y existe la necesidad de emplear predictores clínicos confiables de gravedad de COVID-19 para identificar y tratar a los pacientes más graves en la etapa inicial de la enfermedad.

Al 20 de julio de 2020 se habían reportado 14.538.115 personas infectadas por el coronavirus SARS-CoV-2 en el mundo, afectando a alrededor de 200 países, y 606.922 habían fallecido por esta condición (4,2% de los casos reportados)¹⁰. En nuestro país, se han reportado 333.029 casos, 1.753 pacientes hospitalizados en la unidad de cuidados intensivos, 1.469 conectados a ventilación mecánica por insuficiencia respiratoria aguda y 8.633 pacientes han fallecido por esta condición, especialmente adultos mayores, portadores de enfermedades respiratorias, cardiovasculares y metabólicas crónicas, y pacientes inmunocomprometidos¹¹.

El propósito del estudio es describir las manifestaciones clínicas, factores de riesgo y predictores de hospitalización en los pacientes adultos atendidos por infección respiratoria aguda asociada al coronavirus SARS-CoV-2 en la Red de Salud UC Christus.

Pacientes y Métodos

Se evaluaron los pacientes adultos atendidos por síntomas respiratorios agudos (fiebre, mialgias, congestión nasal, rinorrea, odinofagia, anosmia/disgeusia, disnea y tos) sugerentes de infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 o ser contacto estrecho de paciente con COVID-19 en el Servicio de Urgencia del Hospital Clínico de la Red de Salud UC Christus entre el 1º de Abril y 31 de Mayo de 2020. Se incluyeron en el estudio los pacientes mayores de 18 años con infección respiratoria aguda por coronavirus confirmado mediante la técnica de reacción en cadena de la polimerasa (PCR) en tiempo real de hisopado nasofaríngeo de coronavirus SARS-CoV-2. El examen microbiológico, validado por el Instituto de Salud Pública, Santiago, Chile, fue realizado en los laboratorios de virología y microbiología de la institución. El protocolo fue aprobado por el Comité de Ética de la institución, respetando los deberes y derechos de los pacientes (Ley N° 20.584), resguardando la confidencialidad de los antecedentes clínicos.

En los pacientes ingresados en el protocolo se consignaron los siguientes antecedentes clínicos: edad, sexo, comorbilidades, consumo de tabaco y alcohol, programa de inmunizaciones antiinfluenza y antineumocócica, cuadro clínico de presentación (se empleó un cuestionario estandarizado de síntomas basados en la definición de casos recomendada por la Organización Mundial de la Salud⁶ y el Ministerio de Salud de Chile¹¹), factores de riesgo (viaje al extranjero ≤ 14 días y contacto estrecho con paciente COVID-19), lugar de tratamiento (ambulatorio, sala de cuidados generales, unidad de cuidado intermedio [UTIM] o unidad de cuidado intensivo [UCI]).

La magnitud de la disnea fue clasificada en tres categorías, basados en los siguientes criterios: disnea leve: sensación de dificultad respiratoria al caminar rápido o en pendiente; disnea moderada: dificultad respiratoria al caminar en plano una cuadra o subir un tramo de escaleras; disnea grave: dificultad respiratoria en reposo, al vestirse, bañarse, comer o dormir.

En los pacientes con infección respiratoria grave hospitalizados se revisaron los exámenes de laboratorio (hemograma, proteína C reactiva, procalcitonina, gases arteriales, función renal, dímero-D, ferritina, pruebas hepáticas y de coagulación), exámenes microbiológicos y estudio de imágenes (radiografía o tomografía helicoidal de tórax) solicitados en la admisión al hospital. Se consignó el tratamiento antibiótico administrado en la admisión al hospital, complicaciones en la evolución (insuficiencia renal aguda, shock séptico, conexión a ventilador mecánico, insuficiencia cardíaca, isquemia miocárdica, arritmias, embolia pulmonar, obstrucción bronquial) y la letalidad en el hospital y seguimiento a 30 días.

Se realizó seguimiento clínico telefónico a todos los pacientes a las 4-6 y 8-10 semanas de iniciado el cuadro clínico para describir la evolución y velocidad de resolución de los síntomas y la aparición de complicaciones en el seguimiento a un mes.

Análisis estadístico

Los resultados fueron expresados como valores promedio ± desviación estándar para las variables numéricas de distribución normal y en porcentaje para las medidas en escala nominal. Las variables de distribución desconocida fueron consignadas como mediana y rangos intercuartílicos. Las variables cualitativas fueron comparadas mediante la prueba de chi cuadrado y el test exacto de Fisher, y las variables continuas según su distribución con la prueba t de Student o la prueba de Mann-Whitney. Las variables clínicas asociadas al riesgo de hospitalización, admisión a unidad de paciente crítico (UTIM-UCI), uso de ventilación mecánica y evolución clínica prolongada (duración de los síntomas ≥ 21 días) fueron sometidas a análisis univariado y multivariado en un modelo de regresión logística (modalidad stepwise) que permitió el control simultáneo de múltiples factores. Así, los parámetros que no agregaron valor predictivo no fueron retenidos en el modelo. Se calcularon las razones de probabilidades (odds ratio) e intervalos de confianza (IC) para el 95%. Las diferencias entre las variables fueron consideradas significativas con un valor de p < 0,05. Las curvas receptor operador (ROC) de algunos predictores de gravedad permitieron comparar la capacidad para predecir los distintos eventos adversos. Para ello, se describió el área bajo la curva ROC, el intervalo de confianza del 95% y valor de p. Para ello se utilizó el programa estadístico SPSS 25.0 (SPSS Inc, IBM Company, Chicago).

Resultados

Se evaluaron 1.022 pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2, edad media 40,6 ± 14,1 años (rango: 18-93), 6% eran adultos mayores de 65 años, 49,6% sexo masculino, 14,2% fumadores activos, un tercio de los casos reportaron enfermedades preexistentes, especialmente hipertensión arterial (12,5%), hipotiroidismo (6,6%), asma bronquial (5,4%), diabetes mellitus (4,5%) y obesidad (3,5%) (Tabla 1). El 89,1% de los casos fueron manejados en el ámbito ambulatorio, 5,7% en la sala de cuidados generales y 5,2% en la unidad de cuidado intermedio o intensivo. Los pacientes hospitalizados fueron tratados con oxigenoterapia, 4,3% con cánula de alto flujo y 0,9% requirieron conexión a ventilador mecánico, la estadía media en el hospital fue 10,7 ± 12,6 días (rango: 1-90) y tres pacientes fallecieron en el seguimiento a 30 días.

Tabla 1 Características clínicas de los pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 atendidos en la Red de Salud UC Christus

Características		N ( x- ± DE)	Porcentaje (Rango)
N		1.022
Edad		40,6 ± 14,1	18 - 93
Grupos etarios
	18 - 44 años	666	65,2
	45 - 64 años	294	28,8
	≥ 65 años	62	6,0
Sexo (Masculino/Femenino)		507-515	49,6-50,4
Consumo de tabaco: No fuma-exfumador-fumador activo		641-236-145	62,7-23,1-14,2
Vacuna antiinfluenza-2020		530	51,9
Comorbilidades		337	33,0
	Enfermedad cardiovascular	20	2,0
	Enfermedad respiratoria crónica	65	6,3
	Hipertensión arterial	128	12,5
	Hipotiroidismo	67	6,6
	Diabetes mellitus-Resistencia a la insulina	46/31	4,5/3,0
	Dislipidemia	30	2,9
	Obesidad	36	3,5
	Trastorno del ánimo	26	2,5
	Inmunosupresión	24	2,3
	Reflujo gastroesofágico	16	1,6
	Enfermedad neurológica crónica	13	1,3
	Enfermedad del tejido conectivo	9	0,9
	Embarazo	8	0,8
Uso de fármacos IECA		65	6,4
Lugar de manejo
	Ambulatorio	911	89,1
	Sala de cuidados generales	58	5,7
	Unidad de Cuidados Intermedios	30	2,9
	Unidad de Cuidados Intensivos	23	2,3
Estadía en el hospital (días)		10,7 ± 12,6	1 - 90
Uso cánula de alto flujo - Ventilación mecánica		44-9	4,3-0,9
Fallecidos en el seguimiento a 30 días		3	0,3

Nota: IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

Las principales manifestaciones clínicas de COVID-19 reportadas fueron malestar general (75,4%), mialgias (61,2%), fatigabilidad (55,4%), anorexia (30,6%), fiebre (52,5%), escalofríos (34,6%), cefalea (68,6%), congestión nasal (37,6%), anosmia/disgeusia (53,2%), tos (53,4%), disnea (27,4%) y diarrea (35,5%) (Tabla 2). La duración media de los síntomas a la toma del examen de PCR de hisopado nasofaríngeo fue 3,7 ± 4,6 días, la temperatura máxima cuantificada fue 38,3 ± 0,6 ºC (rango: 37,5-41) y la duración media de los síntomas fue 12,1 ± 9,4 días (rango: 0-60). El 10,6% de los pacientes evaluados era asintomático, un tercio refirió ≥ 10 síntomas y un tercio de los pacientes refirió persistencia de los síntomas en el seguimiento a un mes, especialmente fatiga, malestar torácico, disnea y tos. Los principales factores de riesgo de contagio identificados fueron el viaje reciente al extranjero (7,9%) y el contacto estrecho sin elementos de protección personal con paciente cursando COVID-19 (53,2%).

Tabla 2 Manifestaciones clínicas de los pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 atendidos en la Red de Salud UC Christus

Características		N ( x- ± DE)	Porcentaje (Rango)
N		1.022
Duración de los síntomas antes de la PCR (días)		3,7 ± 4,6	0 - 38
Manifestaciones clínicas
	Malestar general	771	75,4
	Mialgias	625	61,2
	Fatigabilidad	566	55,4
	Sensación febril	537	52,5
	Escalofríos	354	34,6
	Cefalea	701	68,6
	Congestión nasal	384	37,6
	Odinofagia	322	31,5
	Pérdida de olfato y gusto	544	53,2
	Otalgia	123	12,0
	Tos	546	53,4
	Expectoración	176	17,2
	Disnea leve-moderada-severa	174/60/46	17,0/5,9/4,5
	Sibilancias	72	7,0
	Dolor torácico	53	5,2
	Dolor dorsal/lumbar	19	1,9
	Anorexia	313	30,6
	Nauseas	215	21,0
	Vómitos	88	8,6
	Diarrea	363	35,5
	Dolor abdominal	175	17,1
	Lesiones eritematosas cutáneas	31	3,0
	Mareos	18	1,8
	Hemoptisis	12	1,2
Temperatura máxima (°C)		38,3 ± 0,6	37,5 - 41,0
Número de síntomas
	Asintomático	108	10,6
	1 - 3 síntomas	105	10,2
	4 - 6 síntomas	205	20,1
	7 - 9 síntomas	278	27,2
	≥ 10 síntomas	326	31,9
Duración de los síntomas (días)		12,1 ± 9,4	0 - 60
Factores de riesgo
	Viaje al extranjero ≤ 14 días	81	7,9
	Contacto estrecho de COVID-19	544	53,2

Los principales predictores clínicos de hospitalización y admisión a la unidad de cuidado crítico en pacientes adultos con COVID-19 fueron la edad, enfermedades preexistentes, especialmente hipertensión arterial, diabetes mellitus, dislipidemia, obesidad, enfermedad neurológica crónica, inmunosupresión y depresión; junto con la historia de malestar general, fatigabilidad, mialgias, anorexia, fiebre, escalofríos, tos, disnea, náuseas y vómitos (Tabla 3). Los pacientes adultos con COVID-19 que consultaron por fiebre, tos y disnea en forma simultánea tuvieron mayor riesgo de hospitalización, con una sensibilidad de 78,4% (IC95% 69,6-85,6), especificidad de 61,3% (IC95% 58,0-64,4), valor predictivo positivo: 19,8% (IC95% 17,8-21,9) y valor predictivo negativo: 95,9% (IC95% 94,2-97,1). Además, la magnitud de los síntomas reportados, la temperatura máxima cuantificada y la duración de los síntomas se asociaron al riesgo de hospitalización.

Tabla 3 Predictores clínicos de hospitalización en los pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 atendidos en la Red de Salud UC Christus. Análisis univariado

Características		Manejo ambulatorio N ( x- ± DE)	Manejo en el hospital N ( x- ± DE)	p
N		911	111
Edad (años)		39,4 ± 13,6	50,6 ± 14,4	< 0,0001
Sexo (Masculino/Femenino)		449 - 462	58 - 53	0,5554
Duración de los síntomas antes de la toma de la PCR (días)		3,7 ± 4,6	4,2 ± 3,9	0,2725
Consumo de tabaco: Exfumador-fumador activo		207- 134	29 - 11	0,3441
Comorbilidades		268	69	< 0,0001
	Enfermedad cardiovascular	17	2	0,9623
	Enfermedad respiratoria crónica	57	8	0,6986
	Hipertensión arterial	93	35	< 0,0001
	Hipotiroidismo	55	12	0,0552
	Diabetes mellitus-Resistencia a la insulina	57	21	< 0,0001
	Dislipidemia	23	7	0,0259
	Obesidad	26	10	0,0009
	Trastorno del ánimo	18	8	0,0010
	Inmunosupresión	10	11	< 0,0001
	Reflujo gastroesofágico	12	4	0,0671
	Enfermedad neurológica crónica	7	7	< 0,0001
	Enfermedad del tejido conectivo	6	3	0,0296
	Embarazo	5	3	0,0151
Uso de fármacos IECA		49	16	0,0002
Manifestaciones clínicas
	Malestar general	671	100	0,0001
	Mialgias	540	85	0,0004
	Fatigabilidad	489	77	0,0017
	Sensación febril	450	87	< 0,0001
	Escalofríos	292	62	< 0,0001
	Cefalea	631	70	0,1841
	Congestión nasal	356	28	0,0045
	Odinofagia	284	38	0,5126
	Pérdida de olfato y gusto	494	51	0,0989
	Otalgia	113	10	0,2996
	Tos	462	84	< 0,0001
	Expectoración	139	25	0,0491
	Disnea leve-moderada-severa	147-42-19	27-18-27	< 0,0001
	Dolor torácico	44	9	0,1416
	Dolor dorsal/lumbar	12	1	0,7119
	Anorexia	253	60	< 0,0001
	Náuseas	166	49	< 0,0001
	Vómitos	66	22	< 0,0001
	Diarrea	316	47	0,1118
	Dolor abdominal	143	32	0,0005
	Lesiones eritematosas cutáneas	27	4	0,7107
	Mareos	17	1	0,4657
	Hemoptisis	6	6	< 0,0001
Temperatura máxima (°C)		38,2 ± 0,6	38,8 ± 0,7	< 0,0001
Número de síntomas		7,0 ± 4,2	9,3 ± 4,1	< 0,0001
	Asintomático	103	5
	1 - 3 síntomas	102	3
	4 - 6 síntomas	190	15
	7 - 9 síntomas	242	36
	≥ 10 síntomas	274	52
Duración de los síntomas (días)		11,4 ± 9,0	19,2 ± 9,8	< 0,0001
Factores de riesgo
	Viaje al extranjero ≤ 14 días	73	8	0,7668
	Contacto estrecho de COVID-19	496	48	0,0256

Nota: X ± DE: Promedio ± Desviación estándar; PCR: Reacción en cadena de la polimerasa; IECA: Inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina.

En el análisis multivariado, los principales predictores clínicos de hospitalización fueron la edad, fiebre, tos, disnea, náuseas e historia de inmunosupresión; agregándose en la admisión a la unidad de paciente crítico la historia de escalofríos e hipertensión arterial (Tablas 4 y 5). La historia de congestión nasal se asoció a menor riesgo de hospitalización y admisión a UTIM-UCI.

Tabla 4 Predictores clínicos de hospitalización en los pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 atendidos en la Red de Salud UC Christus. Análisis multivariado

Predictores clínicos de hospitalización	Coeficiente	Error estándar	Odds ratio	IC95%	p
Edad	0,0461	0,0081	1,05	1,03 - 1,06	< 0,0001
Congestión nasal	-1,0110	0,2643	0,36	0,22 - 0,61	0,0001
Fiebre	0,8475	0,2735	2,33	1,37 - 3,99	0,0019
Tos	0,5564	0,2731	1,74	1,02 - 2,98	0,0416
Disnea	1,4080	0,2486	4,09	2,51 - 6,66	< 0,0001
Nauseas	0,9442	0,2442	2,57	1,59 - 4,15	0,0001
Inmunosupresión	1,6783	0,5331	5,36	1,88 - 15,23	0,0016

Tabla 5 Predictores clínicos de hospitalización en la unidad de cuidados intermedios o intensivos en los pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 atendidos en la Red de Salud UC Christus. Análisis multivariado

Predictores clínicos de admisión a UTIM-UCI	Coeficiente	Error estándar	Odds ratio	IC95%	p
Edad	0,0518	0,0124	1,05	1,03 - 1,08	< 0,0001
Escalofríos	1,1719	0,34614	3,23	1,64 - 6,36	0,0007
Congestión nasal	-0,9923	0,3769	0,37	0,18 - 0,78	0,0085
Disnea	1,7889	0,3536	5,98	2,99 - 11,97	< 0,0001
Hipertensión arterial	0,8019	0,3803	2,23	1,06 - 4,69	0,0350
Inmunosupresión	1,7368	0,5936	5,68	1,77 - 18,17	0,0034

Los principales predictores clínicos de conexión a ventilador mecánico fueron la edad, sexo masculino e historia de disnea moderada-grave (Tabla 6) y los principales predictores de evolución clínica prolongada fueron la historia de disnea, tos, mialgias, dolor abdominal, sexo femenino y presencia de comorbilidades (Tabla 7).

Tabla 6 Predictores clínicos de conexión a ventilación mecánica en los pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 atendidos en la Red de Salud UC Christus. Análisis multivariado

Predictores clínicos de conexión a ventilación mecánica	Coeficiente	Error estándar	Odds ratio	IC95%	p
Edad	0,0549	0,0214	1,06	1,01 - 1,10	0,0105
Sexo masculino	2,1311	1,0805	8,42	1,01 - 70,0	0,0486
Disnea moderada-grave	2,8088	0,7419	16,59	3,88 - 71,0	0,0002

Tabla 7 Predictores clínicos de persistencia de los síntomas (≥ 21 días) en los pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 atendidos en la Red de Salud UC Christus. Análisis multivariado

Predictores clínicos de persistencia de los síntomas (≥ 21 días)	Coeficiente	Error estándar	Odds ratio	IC95%	p
Sexo femenino	0,70991	0,18722	2,03	1,41 - 2,94	0,0001
Comorbilidad	0,52728	0,19174	1,69	1,16 - 2,47	0,0060
Disnea	0,93797	0,19110	2,56	1,76 - 3,72	< 0,0001
Tos	0,59895	0,20863	1,82	1,21 - 2,74	0,0041
Mialgias	0,77880	0,23296	2,18	1,38 - 3,44	0,0008
Dolor abdominal	0,72018	0,20706	2,06	1,37 - 3,08	0,0005

En la Tabla 8 se describe el área bajo la curva receptor operador de los principales predictores clínicos de hospitalización, admisión a unidad de paciente crítico, conexión a ventilador mecánico y evolución prolongada (≥ 21 días).

Tabla 8 Descripción del área bajo la curva receptor operador (AUC) de los principales predictores clínicos de hospitalización, admisión a unidad de paciente crítico, conexión a ventilación mecánica y evolución clínica prolongada en los pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 atendidos en la Red de Salud UC Christus

Predictores clínicos	Hospitalización AUC (IC95%, p)	Admisión a UTIM-UCI AUC (IC95%, p)	Uso de ventilación mecánica AUC (IC95%, p)	Evolución prolongada AUC (IC95%, p)
Edad	0,72 (0,69-0,75, p < 0,0001)	0,78 (0,76-0,81, p < 0,0001)	0,80 (0,77-0,82, p < 0,0001)	0,59 (0,55-0,62, p: 0,0002)
Sexo masculino* o femenino**	0,52 (0,48-0,54, p: 0,5564)	0,56 (0,53-0,58, p: 0,1032)	0,70 (0,67-0,73, p: 0,0004)*	0,59 (0,56-0,63, p < 0,0001)**
Fiebre-Tos-Disnea	0,76 (0,73-0,79, p < 0,0001)	0,80 (0,77-0,82, p < 0,0001)	0,74 (0,71-0,77, p: 0,0212)	0,70 (0,67-0,73, p < 0,0001)
Número síntomas	0,65 (0,62-0,68, p < 0,0001)	0,64 (0,61-0,67, p < 0,0001)	0,54 (0,51-0,57, P: 0,5815)	0,72 (0,69-0,75, p < 0,0001)

Nota: AUC: Área bajo la curva receptor operador; IC95%: Intervalo de confianza del 95%; UTIM: Unidad de cuidados intermedio; UCI: Unidad de cuidados intensivos.

Discusión

Las principales manifestaciones clínicas reportadas por los pacientes adultos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 fueron malestar general, fatigabilidad, anorexia, fiebre, mialgias, escalofríos, cefalea, congestión nasal, odinofagia, anosmia/disgeusia, tos, disnea y síntomas digestivos, tales como náuseas, vómitos y diarrea, similar a lo descrito en los estudios internacionales⁶^-⁹^,¹²^-¹⁶. En varios modelos predictivos del diagnóstico de COVID-19 empleados en los servicios de atención primaria se incluye la edad, sexo, historia de fatigabilidad, fiebre, escalofríos, cefalea, disnea, alteración de los signos vitales y el antecedente de contacto estrecho sin usar elementos de protección personal con paciente cursando COVID-19¹⁷^-²¹. Cabe mencionar que las manifestaciones clínicas de la enfermedad son inespecíficas y similares a las descritas en otras infecciones respiratorias agudas virales, incluyendo el virus influenza, SARS-CoV y MERS-CoV⁸^,⁹^,¹²^-¹⁶.

En esta cohorte, el 10% de los pacientes era asintomático, dos tercios eran adultos jóvenes (18-44 años), un tercio tenía comorbilidades, especialmente cardiovasculares, respiratorias y metabólicas crónicas, la duración media de los síntomas fueron dos semanas y un tercio de los pacientes persistía con síntomas respiratorios o sistémicos en el seguimiento a 30 días. El 10% de los pacientes evolucionó con neumonía multilobar e insuficiencia respiratoria aguda siendo tratados en el hospital con oxigenoterapia (máscara de Venturi, cánula de alto flujo o ventilación mecánica), posición en prono vigil o sedado y antibióticos sistémicos, la estadía media en el hospital fueron diez días y tres pacientes fallecieron en el seguimiento a 30 días. Los pacientes hospitalizados por insuficiencia respiratoria aguda y neumonía viral refirieron persistencia de los síntomas respiratorios y sistémicos después del alta hospitalaria durante períodos de tiempo más prolongados comparado con los pacientes de manejo ambulatorio (Tabla 3). Han sido escasos los estudios que han examinado la velocidad de resolución de los síntomas en pacientes adultos con COVID-19. En un estudio italiano, Carfi y cols. comunicaron persistencia de los síntomas respiratorios y sistémicos en una proporción significativa de los pacientes hospitalizados por COVID-19 grave en el seguimiento a 2-3 meses, en la evaluación ambulatoria referían persistencia de fatigabilidad, disnea, artralgias, dolor torácico y tos²².

Similar a lo descrito en nuestra cohorte, el espectro clínico de COVID-19 varía desde individuos asintomáticos en buenas condiciones generales que son capaces de transmitir la infección en la comunidad, a individuos con infección respiratoria aguda de gravedad leve a moderada de manejo ambulatorio hasta pacientes con neumonía multilobar y falla respiratoria aguda que requieren ser tratados en el hospital, los cuales tienen mayor riesgo de complicaciones y letalidad⁶^-¹⁰^,¹²^-¹⁶.

Los principales predictores clínicos de hospitalización y admisión a la unidad de paciente crítico por neumonía viral y falla respiratoria aguda fueron la edad, presencia de comorbilidades, especialmente hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedad neurológica crónica y estados de inmunosupresión asociados a neoplasias y enfermedades autoinmunes. La historia de malestar general, fatigabilidad, anorexia, fiebre, mialgias, escalofríos, tos, disnea y síntomas digestivos altos se asociaron significativamente al riesgo de hospitalización y admisión a UTIM-UCI. Los hallazgos descritos coinciden con los comunicados en varios modelos predictivos pronósticos de COVID-19 que incluyen la edad, sexo, comorbilidades (hipertensión arterial, diabetes mellitus, enfermedades respiratorias crónicas), junto a exámenes de laboratorio (lactato deshidrogenasa sérica, proteína C reactiva, recuento de linfocitos, entre otros) y la extensión de los infiltrados pulmonares en la tomografía computarizada de tórax²³^-³².

La edad, la historia de fiebre, tos y disnea moderada-grave y la magnitud de los síntomas respiratorios y sistémicos reportados por los pacientes se asociaron significativamente con el riesgo de hospitalización, admisión a la unidad de paciente crítico y la presencia de síntomas prolongados en el seguimiento clínico ambulatorio (Tabla 8). Similar a lo descrito por otros autores²⁶^,²⁸^,³¹, la edad, sexo masculino y la disnea moderada-grave se asociaron al riesgo de conexión a ventilación mecánica debido a la extensión de la neumonía e insuficiencia respiratoria aguda severa.

La edad, sexo femenino, presencia de comorbilidades, fiebre, tos, disnea, magnitud de los síntomas y la admisión al hospital por COVID-19 moderada-grave se asociaron a síntomas prolongados en el seguimiento ambulatorio; destacando un tercio de los pacientes que persistían con síntomas respiratorios y sistémicos en el seguimiento a un mes.

Los modelos predictivos han permitido estratificar la gravedad de los enfermos con infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-CoV-2 en los servicios de atención primaria, decidir el lugar de manejo (ambulatorio u hospitalizado) y planificar el tratamiento, optimizando el uso de recursos sanitarios siempre escasos y muy demandados en tiempos de pandemia.

La infección respiratoria aguda por coronavirus SARS-Cov-2 se ha convertido en un grave problema de salud pública a nivel mundial, las características patogénicas del virus, las manifestaciones clínicas inespecíficas, los mecanismos de contagio mediante gotitas y su largo período de incubación han facilitado su propagación, dificultando el control de la infección en la comunidad. La pesquisa precoz de los casos y su trazabilidad, la cuarentena preventiva con medidas de aislamiento social implementadas en la población, el uso de mascarillas y lavado frecuente de manos han demostrado ser efectivas en la contención de la propagación de la infección en la comunidad, en espera del desarrollo de terapias antivirales y vacunas que sean efectivas contra este nuevo patógeno respiratorio. La edad, presencia de comorbilidades y la magnitud de los síntomas respiratorios y sistémicos se han asociado a mayor riesgo de complicaciones, admisión hospitalaria y letalidad.

Trabajo no recibió financiamiento.

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Received: July 20, 2020; Accepted: October 15, 2020

Correspondencia a: Dr. Fernando Saldías Peñafiel, Departamento de Enfermedades Respiratorias, División de Medicina – Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile, Diagonal Paraguay 362 – Sexto Piso, Santiago, Chile. fsaldias@med.puc.cl

Los autores declaran o tener conflictos de interés.

Alumnos de Medicina, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile.

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