Пандемия COVID-19 оказала значимое влияние на население во всем мире и стала тяжелым бременем для пациентов с серьезными психическими расстройствами, в том числе с шизофренией [1, 2]. Эти пациенты относятся к наиболее уязвимым группам, затронутым COVID-19 [3—5]. В силу особенностей психического состояния они не всегда комплаентны, могут нарушать режим самоизоляции и не соблюдать санитарные правила, что повышает риск их заражения, а в случае заболевания COVID-19 — риск его более тяжелого течения и развития осложнений [6].

Несмотря на преобладание респираторных симптомов при COVID-19, согласно данным разных исследований, у 36—69% заболевших отмечаются аносмия, головная боль, судороги, острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), что подразумевает вероятность вовлечения ЦНС в патогенез COVID-19 [7]. У инфицированных больных повышается риск обострения психических заболеваний [1, 2]. Каскад взаимно усугубляющих патологических процессов оказывает отрицательное влияние на головной мозг, инициируя нарушения микроциркуляции и функционирования нейрональных связей и проводящих путей.

Цель исследования — описание клинического случая развития ишемического инсульта (ИИ) головного мозга после инфицирования SARS-CoV-2 при дисциркуляторной энцефалопатии (ДЭ) и шизофрении.

Клиническое наблюдение

Больной Я., 44 лет, с 08.04.2022 по 10.04.2022 находился на стационарном лечении в инфекционном отделении с жалобами (со слов матери) на повышение температуры тела до 38,4 °C, малопродуктивный кашель. В амбулаторных условиях принимал антибактериальные средства, без видимого улучшения. В течение недели наблюдалось изменение психического состояния: нарушился сон, стал раздражительным, многословным, использовал в разговоре громкую кричащую речь, стал уходить из дома, бродя по улицам и нецензурно ругаясь.

В сопровождении бригады скорой медицинской помощи доставлен в диагностическое отделение, где была проведена КТ органов грудной клетки и выявлена двусторонняя пневмония с поражением 65% паренхимы легких, зонами изменения по типу «матового стекла», ПЦР-тест на COVID-19 был положительным.

Анамнез жизни: родился в семье рабочих, младшим из 2 детей. По характеру в детстве был замкнутым, друзей не имел. В школу пошел в срок, учился плохо. После окончания школы поступил в университет, но учиться не смог из-за трудностей с адаптацией и усвоением материала. В армии не служил, так как был освобожден по дерматологическому заболеванию (со слов пациента). После окончания техникума связи работал технологом-диспетчером до ноября 2010 г., затем монтажником. Проработал несколько лет. На момент госпитализации не работал. Состоял на учете в психиатрическом диспансере, в 2008 г. получил инвалидность 3-й группы (бессрочно). Проживал с матерью и старшим братом. Холост, детей не имел.

Анамнез заболевания: наследственность по психическим заболеваниям не отягощена. Родился в срок, после рождения до 1,5 лет наблюдался по поводу перинатального поражения ЦНС (по результатам нейросонографии было выявлено расширение наружных ликворных пространств, увеличение боковых желудочков головного мозга, перивентрикулярные кисты размерами до 1—2 см).

Наблюдался в психиатрическом диспансере с 1996 г., когда был впервые стационирован по поводу галлюцинаторно-параноидного приступа с гебефрено-кататонической симптоматикой. Заболевание носило приступообразно-прогредиентное течение, в клинике преобладала аффективная симптоматика с биполярными аффектами. После выписки наблюдался амбулаторно и находился на постоянном поддерживающем лечении психотропными средствами. Многократно лечился стационарно и на дневном стационаре с диагнозом «параноидная шизофрения». С февраля 2015 г. многократно проходил стационарное лечение. После выписки поддерживающее лечение принимал нерегулярно. По данным МРТ были выявлены признаки расширения боковых желудочков, объем бокового желудочка увеличен на 16%, а общий объем головного мозга при этом снижен на 2%, преимущественно за счет снижения объема серого вещества на 2% и незначительного снижения белого — на 1%. При изучении отдельных отделов головного мозга наблюдалось уменьшение объема височной доли, в частности миндалевидного тела и гиппокампа. Признаки множественных мелкоочаговых изменений в субкортикальном белом веществе лобных, теменных долей дисциркуляторного характера. Наблюдался по поводу вегетативно-сосудистой дистонии.

Очередная госпитализация была с 27.03.2018 по 29.05.2018 в связи с неадекватным поведением: ходил в халате, трусах и тапочках по улице, нарушал общественный порядок, кричал. Из стационара был выписан с рекомендацией продолжить лечение в условиях медико-реабилитационного отделения (МРО), где находился с 29.05.2018 по 04.06.2018. Со слов больного, посещал МРО только 1 день, дословная цитата: «я все лекарства продал на бирже труда наркоманам, чтобы на полученные деньги 1,5 мес лежать в постели». В последующем в течение недели стал многословным, постоянно говорил, кричал на мать.

Госпитализирован в связи с изменением психического состояния в течение нескольких недель: стал беспокойным, высказывал нелепые суждения, периодически был агрессивен, ночью не спал. Находился на лечении с 22.07.2018 по 01.10.2018. После выписки продолжал лечение в МРО с 01.10.2018 по 28.11.2018. В первое время до 18.11.2018 в отделение ходил регулярно, принимал рекомендованное в стационаре лечение. 19.11.2018 позвонил из дома и сообщил, что он простудился и проходит лечение по рекомендации терапевта по месту жительства. После этого в отделение не приходил. При обследовании на дому социальной службой больницы в присутствии матери сообщил, что он отказывается ходить в отделение. Выписан из МРО в связи с отказом от лечения.

Следующая госпитализация в связи с изменением психического состояния в течение 2 дней: нарушился сон, стал многословным, вел разговор «невпопад», расторможен, агрессивен. Проходил стационарное лечение с 18.12.2018 по 21.02.2019, затем в МРО с 21.02.2019 по 26.02.2019. После выписки участкого психиатра посещал регулярно, получал лекарственные препараты, но принимал их по своему усмотрению. 15.04.2019 прошел врачебную комиссию с целью направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ) для разработки индивидуальной программы реабилитации (ИПРА). 22.04.2019 прошел переосвидетельствование МСЭ, выдана ИПРА. Во время посещения психиатра 16.07.2019, предъявлял жалобы на перепады настроения, был рекомендован прием таблеток литий карбонат 1,8 г/с внутрь, таблеток клозапин 0,2 г/с внутрь, таблеток рисперидон 0,004 г/с внутрь, но пациент дома самостоятельно корректировал дозы. Временами злоупотреблял алкоголем.

Ухудшение состояния с августа 2019 г., когда появились шнайдеровские симптомы: бред воздействия со стороны внешних сил; вера в то, что мысли воруются кем-то из головы; «звучание собственных мыслей»: ощущение того, что содержание мыслей становится доступно другим людям; голоса, комментирующие мысли и поступки человека. Отмечался синдром дезорганизации, включающий хаотические речь, мышление и поведение. Находился на лечении в психиатрическом отделении с 13.08.2019 по 23.09.2019. После выписки поддерживающее лечение проводил беспорядочно.

С января 2020 г. психическое состояние изменилось — нарушился ночной сон, стал расторможенным. Неоднократно приходил на территорию больницы, требуя консультации различных специалистов, конфликтовал с врачами и посетителями, в связи с чем госпитализирован в психиатрическое отделение с 17.02.2020 по 20.03.2020. После выписки к врачу-психиатру на прием приходил только однократно, поддерживающее лечение принимал по своему усмотрению.

С 04.10.2020 по 10.12.2020 проходил стационарное лечение в психиатрическом отделении в связи с изменением психического состояния на фоне отказа от приема поддерживающей терапии: нарушился ночной сон, появился параноидный бред, который часто сопровождался слуховыми галлюцинациями. Разговаривал не по существу, на замечания и предложения обратиться к участковому врачу-психиатру раздражался. 02.06.2021 явился на прием к врачу-психиатру, предварительно позвонил по телефону, «приказал подготовить рецепты на необходимые ему лекарства», был многословным, дурашливым в беседе. от предложенного стационарного лечения категорически отказался. Был направлен в процедурный кабинет для выполнения инъекции галоперидола, но отказался, вернулся к врачу-психиатру и предложил поменять рецепты «на транквилизаторы», затем ушел из поликлиники без инъекции. Следующая госпитализация была с 03.08.2021 по 20.10.2021.

С февраля 2022 г. наблюдалось изменение психического состояния: нарушился сон, стал раздражительным, многословным, использовал в разговоре громкую кричащую речь, стал уходить из дома, бродя по улицам и нецензурно ругаясь. Появился бред преследования — пациенту казалось, что за ним следят спецслужбы. Мимика и эмоциональные реакции были чрезмерными, не соответствовали ситуации. Внимание у пациента было рассеяно, с трудом мог воспринимать задаваемые вопросы. Голос громкий, речь ускоренная, в виде монолога.

Перенесенные заболевания: простудные, угревая сыпь.

Наркологический анамнез: курит, эпизодически злоупотребляет алкоголем. Оценка суицидального риска: суицидальное поведение — нет.

Соматический статус при поступлении: рост 184 см, масса тела 85 кг. Температура тела 37,5 °C. Частота сердечных сокращений (ЧСС) 111 уд/мин. Конституциональное строение тела нормостеническое. Наличие ортопедических проблем не выявлено. Состояние кожных покровов: чистые, естественной окраски. Наличие экзогенных и эндогенных изменений на коже не отмечено. Склеры глаз обычной окраски. В легких дыхание ослабленное с жестким оттенком, преимущественно ниже угла лопатки с обеих сторон, укорочение перкуторного звука, мелкопузырчатые хрипы. Частота дыхательных движений 36 в 1 мин.

Со стороны сердечно-сосудистой системы: ослаблен I тон сердца, выслушивался систолический шум на верхушке, ЧСС 95 уд/мин. Артериальное давление (АД) 125/85 мм рт.ст.

Со стороны пищеварительной системы: язык обложен белым налетом. Живот мягкий, при пальпации безболезненный. Печень безболезненная, на уровне края реберной дуги.

Неврологический статус: зрачки симметричные. Функции черепно-мозговых нервов в норме. Чувствительность в норме. Двигательная сфера: объем активных движений в норме. Сила и тонус мышц в норме. Координация в норме. Патологические рефлексы не обнаружены.

Психический статус при поступлении: внешне неопрятный. Поведение суетливое. Психомоторно возбужден. Контакт активный, продуктивный. Голос громкий. Речь не по существу задаваемых вопросов, многословная, по типу монолога. Мышление паралогичное, непоследовательное, ускоренное. Высказывает бредовые идеи отношения к правительству, к близким. Сам с собой разговаривает. Эмоционально неустойчив.

Психический статус на момент осмотра: суетлив. Манерен. Эгоцентричен. на лице неадекватная улыбка. на месте удерживается с трудом. Легко раздражается. Речь не по существу задаваемых вопросов. Мышление разорванное, зависимое от аффективной сферы. Высказывает множество бредовых идей в отношении окружающих. Обманов восприятия не обнаруживает. Фон настроения повышен. Эмоциональная сфера неустойчивая. Внимание активно не удерживает, отвлекается. Интеллект соответствует полученному образованию.

Больному были проведены лабораторные и инструментальные обследования.

Общий анализ крови: л. 12,66 (3,39—8,86)10⁹/л, эр. 3,74 (3,91—5,31)10¹²/л, Hb 116 (111—147) г/л, гематокрит 34,2 (36,9—49,1)%, средний объем эритроцита 91,4 (87,0—102,2) фл, среднее содержание гемоглобина 28,3 (25,6—34,2) пг, средняя концентрация гемоглобина в эритроците 310 (325—356) г/л, коэффициент распределения эритроцитов по размеру 15,9 (11,2—14,0)%, тр. 177 (171—388) 10⁹/л, средний объем тромбоцита 12,7 (9,2—12,2) фл, тромбокрит 0,22 (0,19—0,41)%, ширина распределения тромбоцитов по размеру 16,3 (9,7—15,1), нейрофилы 10,63 (1,50—5,00) 10⁹/л, процент нейтрофилов 84,0 (40,2—71,4), лимф. 10,76 (1,05—2,87) 10⁹/л, процент лимфоцитов 63,0 (21,6—49,0), мон. 1,14 (0,22—0,63) 10⁹/л, процент моноцитов 9,0 (4,3—9,7), э. 0 (0,03—0,27) 10⁹/л, процент эозинофилов 0 (0,60—5,10), базофилы 0 (0,00—0,07)10⁹/л, процент базофилов 0 (0,00—1,40), сегментоядерные 82 (47—72)%, палочкоядерные 2 (1—6)%, метамиелоциты 1 (0—0)%.

Биохимический анализ крови: холестерин 3,56 ммоль/л, холестерин липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) 1,76 ммоль/л, холестерин липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП) 0,67 ммоль/л, индекс атерогенности 2,15, билирубин 9 мкмоль/л, АЛТ 34 Ед/л, АСТ 39 Ед/л, мочевина 3,5 ммоль/л, креатинин 66 мкмоль/л, общий белок 59 г/л, альфа-амилаза 25 Ед/л, глюкоза 4,13 ммоль/л.

Коагулограмма: D-димер 975, активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) 23,20 с, протромбиновый индекс (ПИ) 85%, протромбиновое время (ПВ) 14,7 с, международное нормализованное отношение (МНО) 1,19, фибриноген 14,71 г/л, тромбиновое время 34,3 с, растворимые фибрин-мономерные комплексы (РКФМ) 6,5 мг/100 мл, XIIa-зависимый фибринолиз 4,4 мин, C-реактивный белок (СРВ) <10 мг/л.

Анализы на гепатит B и C: отрицательные. Анализ на прокальцитонин: 5 нг/мл. Анализ мочи по Нечипоренко: лейкоциты — 250.

Электрокардиограмма (ЭКГ): синусовый ритм с ЧСС 95 уд/мин.

МРТ головного мозга. Заключение: МР-признаки зон ишемии в лобно-теменной области правого полушария головного мозга. Множественные очаговые изменения белого вещества лобных и теменных долей, субкортикально и перивентрикулярно, с тенденцией к слиянию с образованием паравентрикулярных зон глиоза. Выраженная кортикальная атрофия. МР-признаки расширения наружных субарахноидальных пространств, борозд и расширения желудочковой системы без признаков ее окклюзии.

Тактика ведения больного

Начато лечение — антибактериальные препараты, коррекция церебральной перфузии, профилактика тромбоэмболии, искусственная вентиляция легких (ИВЛ).

Вторые сутки лечения. У больного внезапно произошла остановка дыхания, сердечной деятельности. Сознание отсутсвовало, АД и ЧСС не определялись. Были начаты реанимационные мероприятия — ИВЛ мешком Амбу, непрямой массаж сердца, введен в/в адреналин 1 мг, атропин 1 мг, дексаметазон 12 мг в/в струйно, дефибрилляция 160 Дж. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки цианотичные. АД, пульс на сонной артерии не определялись. Зрачки стали широкими. Через 3 мин повторно в/в введен адреналин 1 мг, атропин 1 мг, дексаметазон 12 мг в/в, дефибрилляция 300 Дж. Через 3 мин повторно в/в адреналин 1 мг, дексаметазон 12 мг в/в, атропин 1 мг, дефибрилляция 360 Дж. Реанимационные мероприятия в течение 30 мин оказались неэффективными, сознание отсутствовало. По ЭКГ-мониторингу — асистолия, аускультативно сердечные сокращения не выслушивались, фотореакция отсутствовала. Констатирована биологическая смерть.

Выставлен клинический диагноз: основное заболевание: новая коронавирусная инфекция, COVID-19, подтвержденная форма (ПЦР на COVID-19 положительная), тяжелое течение. Осложнения основного заболевания: двусторонняя полисегментарная пневмония тяжелой степени тяжести. Острый респираторный дистресс-синдром. Сопутствующие заболевания: дисциркуляторная энцефалопатия 2-й стадии с выраженным снижением когнитивных функций. Множественные очаговые изменения белого вещества лобных и теменных долей, субкортикально и перивентрикулярно, с тенденцией к слиянию с образованием паравентрикулярных зон глиоза. Выраженная кортикальная атрофия. Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения.

Результаты секционного исследования. Мягкие ткани головы суховатые, кости черепа целые. Полость черепа вскрыта, толщина костей черепа по линии распила: лобной — 0,4 см, височных — по 0,3 см, затылочной — 0,5 см. Твердая мозговая оболочка напряжена, синусы и сосуды полнокровные. Мягкая мозговая оболочка прозрачная, отечная. Объем бокового желудочка увеличен на 16%, а общий объем головного мозга при этом снижен на 2%, преимущественно за счет снижения объема серого вещества на 2% и незначительного снижения белого вещества на 1%, уменьшение объема височной доли, в частности миндалевидного тела и гиппокампа. Сосудистые сплетения серо-розовые, полнокровные. Вещество мозга дряблое, повышенной влажности, поверхность разрезов блестит, из перерезанных сосудов в небольшом количестве стекает жидкая кровь. В лобно-теменной области правого полушария головного мозга с затрагиванием коры и подкорковых структур имеются участки размягчения вещества головного мозга мелкоочаговой неправильной формы, местами сливающиеся, общими размерами до 6×5×4 см, с участками серого и красного цвета. на стволе головного мозга и миндалин мозжечка имеется ямка вклинения в большое затылочное отверстие. Выраженная кортикальная атрофия, мелкоточечные кровоизлияния и разрастание соединительной ткани в мягких мозговых оболочках. При гистологическом исследовании — неравномерное полнокровие и отек мягкой мозговой оболочки, перицеллюлярный и периваскулярный отек, полнокровие артериол и вен, местами с диапедезными периваскулярными кровоизлияниями, разрыхленность нейроглии с некробиотическими изменениями вещества мозга в лобно-теменной области правого полушария головного мозга с признаками деструктивно-продуктивного васкулита (рис. 1 на цв. вклейке). Очаговые изменения белого вещества лобных и теменных долей субкортикально и перивентрикулярно, с тенденцией к слиянию с образованием паравентрикулярных зон глиоза, преимущественно правого полушария мозга.

Рис. 1. Микроскопическая картина.

а — перицеллюлярный отек (1) в головном мозге, разрыхленность нейроглии с некробиотическими изменениями вещества мозга (2); б — периваскулярный отек (1), полнокровие и эритростазы в капиллярах (2) головного мозга. Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Выявляются поражение нейронов, их набухание, а также гидропическая дистрофия (рис. 2 на цв. вклейке) и увеличение содержания липофусцина в их полости. Указанные изменения затрагивают 3 и 5 слои коры мозга, что формирует мелкоочажковые выпадения нейронов. Отмечается сниженное количество микроглиоцитов. Мелкоочаговый глиоз, базофильные шары (рис. 3 на цв. вклейке). Артериолосклероз.

Рис. 2. Микроскопические изменения в головном мозге.

а — набухание, гидропическая дистрофия (1) с периваскулярным отеком (2) и эритростазами в сосудах (3); б — признаки набухания и гидропической дистрофии нейроцитов (1), разрыхленность нейроглии (2), спазм сосуда (3). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Рис. 3. Микроскопическая картина изменений в головном мозге.

а, б — «бледные» шары (1), некробиотические изменения вещества мозга (2). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Выявлены неспецифические признаки: очаговая деструкция стенки сосуда, деструктивно-продуктивный васкулит, ишемические мелкофокусные некрозы, геморрагии. Ишемические поражения нейронов и клеток глии, спонгиоз нейронального, глиального характера. Признаки острого венозного полнокровия коры больших полушарий. Хроматолиз в ядрах эндотелиальных клеток.

Мягкие ткани грудной клетки отечные и полнокровные, без повреждений; ребра и грудина целые. Верхние дыхательные пути проходимы, слизистые оболочки трахеи, бронхов отечные, розовые, с мелкими точечными кровоизлияниями. В просвете трахеи и бронхов небольшое количество пенистой жидкости. В плевральных полостях по 60 мл розовой прозрачной жидкости, плевральные листки гладкие, красные. Легкие тяжелые, масса правого легкого 990,0 г, левого — 980,0 г, консистенция легких тотально разной плотности. на разрезах темно-красного цвета, с поверхности разрезов стекает жидкая кровь. Лимфатические узлы бифуркации трахеи обычных размеров — до 1×0,8×0,6 см, на разрезах сочные, черные, однородные. При гистологическом исследовании определяются обширные поля фиброза с множеством гранулем инородных тел, в том числе в склерозированных стенках бронхов, сохранившиеся альвеолоциты неравномерно расширены, выполнены отечной жидкостью, гемолизированными эритроцитами, местами с примесью небольшого количества лейкоцитов. Определяется утолщение межальвеолярных перегородок, по контурам альвеол оголенные базальные мембраны, к ним прилежат гиалиновые мембраны (рис. 4 на цв. вклейке), участки дистелектазов альвеол (см. рис. 4 на цв. вклейке).

Рис. 4. Микроскопическая картина изменений в легких.

а — полнокровие капилляров (1), утолщение межальвеолярных перегородок (2), по контурам альвеол прилежат гиалиновые мембраны (3); б — полнокровие капилляров (1), дистелектаз альвеол (2), в стенках альвеол имеются гиалиновые мембраны (3). Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Паранефральная клетчатка выражена хорошо, почки бобовидной формы, размерами правая — 10×6×4 см, левая — 11×6×5 см. Фиброзная капсула свободно снимается, поверхность почек гладкая. на разрезах анатомическое строение различимо, вещество почек умеренно полнокровное, с резко полнокровным наружным ободком пирамидок. Слизистая оболочка чашек и лоханок серо-белесоватая, с полнокровными сосудами, единичными мелкоточечными кровоизлияниями под слизистой оболочкой. Мочеточники свободно проходимы, мочевой пузырь пуст. При гистологическом исследовании — капсула не утолщена, капилляры клубочков, стромы коры и мозгового слоя неравномерно полнокровные. Эпителий извитых канальцев с дистрофическими и некротическими изменениями (рис. 5 на цв. вклейке).

Рис. 5. Микроскопическая картина некронефроза с кариолизисом ядер в эпителии канальцев почек (1), в некоторых отделах — с кариопикнозом.

Окраска гематоксилином и эозином, ×400.

Результат вирусологического исследования биоматериала: РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена. Результат вирусологического исследования секционного материала («Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике-Чувашии» лаборатория вирусологических исследований и диагностики особо опасных инфекций»): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в ткани легких и головного мозга.

Выставлен патологоанатомический диагноз: основное заболевание: новая коронавирусная инфекция COVID-19 (результат вирусологического исследования секционного материала («Центр гигиены и эпидемиологии в Чувашской Республике-Чувашии» лаборатория вирусологических исследований и диагностики особо опасных инфекций»): РНК коронавируса SARS-CoV-2 обнаружена в ткани легкого и головного мозга). Осложнения основного заболевания: двусторонний диффузный вирусный COVID-ассоциированный пневмонит, альвеолит с участками пневмофиброза и (или) остаточных постпневмонических изменений в виде пневмосклероза. Острый респираторный дистресс-синдром взрослого. Острая респираторная недостаточность. COVID-19-ассоциированный васкулит лобно-теменной области правого полушария головного мозга. COVID-ассоциированный ишемический инфаркт лобно-теменной области правого полушария головного мозга с участками геморрагических инфильтраций. Отек легких. Отек головного мозга. Дислокация и вклинение ствола головного мозга и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Двусторонний очаговый некронефроз. Сопутствующие заболевания: энцефалопатия сложного генеза (дисциркуляторная, дисметаболическая, вегетососудистая дистония, системные гемодинамические расстройства). Параноидная шизофрения, непрерывный тип течения (клинически).

Обсуждение

Следует отметить, что у 100% умерших с ИИ при аутопсийном исследовании выявляется атеросклероз артерий основания головного мозга, а также гипертоническая болезнь с преимущественным поражением сердца и почек. Эти заболевания являются основными факторами риска ИИ. Вероятно, ИИ, возникающий при COVID-19, является следствием сочетания гипоксии, имеющихся заболеваний и факторов риска ИИ у больного. При морфологическом исследовании головного мозга умерших от COVID-19 с диагностированными ОНМК зарегистрировали участки некроза. В зоне некроза обнаружили клетки микроглии. У пациентов, умерших при COVID-19, выявлялись неспецифические изменения нервных клеток и признаки нарушения кровообращения. Обращает на себя внимание большое количество нейронов с эксцентричным расположением ядер и ядрышек. Этот признак наиболее часто сочетается с острым набуханием нейронов [8]. В представленном случае COVID-19-ассоциированный ИИ на фоне дисциркуляторной энцефалопатии сопровождался отсутствием атеросклероза артерий основания головного мозга, а также гипертонической болезни с преимущественным поражением сердца и почек. В практике как раз наибольшее этиологическое значение в развитии ДЭ отводится именно атеросклерозу, артериальной гипертензии или их сочетанию. Вероятно, в данном случае этиологическими факторами для развития ДЭ у пациента явились вегетативно-сосудистая дистония, дисметаболические, дисциркуляторные, системные гемодинамические расстройства.

При гистологическом исследовании выявлялись признаки дисциркуляторной энцефалопатии в сочетании с нейрональным липофусцинозом и ишемическим инфарктом. Выявлялись признаки неравномерного полнокровия с диапедезными периваскулярными кровоизлияниями. Отсутвовали обширные зоны некроза, а наблюдались разрыхленность нейроглии с некробиотическими изменениями вещества мозга и наличие липофусцина. Также липофусцин рассматривается как элемент нейродегенерации [9]. Наряду с этими признаками выявлены признаки перицеллюлярного и периваскулярного отеков, что привело к дислокации и вклинению ствола головного мозга и миндалин мозжечка в большое затылочное отверстие. Определялись признаки изменений ядерного хроматина в виде увеличения ядер и их гиперхромии с последующим очаговым хроматолизом, в сосудах — деструктивно-продуктивный васкулит. Механизм поражения сосудов при COVID-19 тяжелого течения, вероятно, обусловлен прямым повреждением эндотелиальных клеток различных органов коронавирусом и тромбофилией, что формирует патологический процесс, который можно описывать как системный васкулит или васкулопатию [10]. Нередко наряду с пневмонией развивается системная патология с поражением сосудов почек, ЦНС, сердца [10—12]. Таким образом, COVID-19 может иметь черты вторичных системных васкулитов, таких как криоглобулинемический васкулит, ассоциированный преимущественно с вирусом гепатита C, и узелковый полиартериит, наиболее часто обусловленный вирусом гепатита B.

Можно предположить, что комплекс тяжелых изменений связан с тем, что вирус SARS-CoV-2 обладает выраженными нейротропными свойствами, непосредственно поражая нервные и глиальные клетки ЦНС, астроциты, вызывая нейровоспаление и апоптоз, а также запуская каскад реактивного воспаления в мозге. Несомненная роль отводится особенностям коагулопатии, острой воспалительной васкулопатии при COVID-19, что создает условия для развития ОНМК на фоне предсуществующих изменений в головном мозге в виде ДЭ (очаговые изменения белого вещества лобных и теменных долей, субкортикально и перивентрикулярно, с тенденцией к слиянию с образованием зон глиоза).

В основе танатогенеза отека головного мозга лежит скопление жидкости в межклеточном пространстве и клетках на фоне повышения проницаемости гематоэнцефалического барьера с увеличением внутричерепного давления, а в поврежденной вследствие отека глии нарушились процессы обмена медиаторных аминокислот, что привело к рассогласованию межнейронных связей. На фоне влияния вируса SARS-CoV-2 в нейронах активизировался апоптоз-индуцированный фактор, что привело к разрушению хромосом и некробиотическим изменениям.

Заключение

На основании данных медицинской документации, результатов патологоанатомического и лабораторного исследований следует, что причиной смерти больного Я. был COVID-19, вызвавший двустороннюю вирусную пневмонию, осложненную развитием острой респираторной недостаточности, COVID-ассоциированным ИИ и отеком головного мозга на фоне морфологических изменений головного мозга [13, 14].

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.