Клинический случай увеита грибковой этиологии у пациента, перенесшего COVID-19

    

     Актуальность

    В 2020 году в мире возникла проблема планетарного масштаба – пандемия COVID-19, которая вызвана коронавирусом SARS-CoV-2. Вспышка COVID-19 впервые была зафиксирована в Китае в декабре 2019 года. А уже 30 января 2020 года ВОЗ объявила эту вспышку чрезвычайной ситуацией, а 11 марта — пандемией. По состоянию на середину июля 2021 года зарегистрированы более 187 млн случаев заболевания по всему миру.

    COVID-19 представляет собой опасное заболевание, которое может протекать как в форме острой респираторной вирусной инфекции легкого течения, так и в тяжелой форме. Вирус способен поражать различные органы через прямое инфицирование или посредством иммунного ответа организма. К наиболее серьезным осложнениям COVID-19 относятся вирусная пневмония, системный васкулит, полиорганная недостаточность, септический шок.

    В литературе встречаются сообщения, где описаны глазные проявления коронавирусной инфекции, в основном упоминаются конъюнктивальная гиперемия и конъюнктивиты [1, 2]. Кроме того, есть публикации о глазных осложнениях коронавирусной инфекции, среди них – передний увеит, окклюзия центральной артерии сетчатки, атрофия зрительного нерва, грибковый эндогенный эндофтальмит [3-5].

    Цель

    Проанализировать клинический случай увеита грибковой этиологии у пациента, перенесшего COVID-19.

    Материал и методы

    В конце февраля 2021 г. в Калужский филиал МНТК поступил пациент 1962 г.р. с жалобами на ухудшение зрения, туман, покраснение и боли в обоих глазах. Из анамнеза: в первой половине 2020 г. проходил лечение в филиале с диагнозом: осложненная катаракта, миопия высокой степени осложненная, ПХРД, ЦХРД, пигментная глаукома.

    При первичном обращении острота зрения составляла: OD=0,02 -17,5; -1,50; 98о=0,8; OS=0,02 -17,5; -0,75; 53о=0,4:0,5. ВГД: OD=25 мм рт. ст.; OS=19 мм рт. ст. Обращали на себя внимание показатели длины глаза: OD=31,47 мм; OS=31,02 мм. По данным ультразвукового офтальмосканирования: OU – выраженная витреальная деструкция, ЗОСТ, оболочки прилежат. По данным СОКТ сетчатки: OD – витреомакулярный тракционный синдром; эпиретинальный фиброз, складки ретинальной поверхности; OS – витреомакулярный тракционный синдром; тракционный отек сетчатки в перифовеа.

    Пациенту было проведено хирургическое лечение:

    16.06.2020 – ИАГ-лазерная периферическая иридэктомия (ПИЭ) OD; 18.06.2020 – ИАГ-лазерная ПИЭ OS;

    29.06.2020 – факоэмульсификация катаракты (ФЭК) с имплантацией интраокулярной линзы (ИОЛ) OS;

    28.07.2020 – ФЭК с имплантацией ИОЛ OD; 19.08.2020 – непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) OD.

    При выписке острота зрения с коррекцией правого глаза составляла 0,5, левого глаза – 0,8. Внутриглазное давление (ВГД) было компенсировано (OD=19 мм рт.ст.; OS= 7 мм рт.ст.).

     Осенью 2020 г. пациент перенес коронавирусную инфекцию, осложненную двусторонней интерстициальной пневмонией тяжелой степени (поражение легких – 75%, ДН 2).

    Из сопутствующих диагнозов обращали на себя внимание гипергликемия, гидронефроз левой почки, нарушение уродинамики, хроническая инфекция мочевыводящих путей. Пациент находился в стационаре в течение одного месяца и получал массированное лечение, включавшее 5 видов антибиотиков в сочетании с терапией глюкокортикостероидами, антикоагулянты двух видов, иммунодепрессивные и противовирусные препараты, оксигенотерапию.

    Еще во время лечения в инфекционном стационаре пациент впервые стал отмечать волнообразное затуманивание зрения. Из-за тяжести соматического состояния после перенесенной коронавирусной инфекции (дыхательная недостаточность, слабость, одышка, не мог ходить) пациент смог обратиться в Калужский филиал МНТК только через 1,5 месяца.

    Было выявлено значительное снижение зрения: OD=0,1 н/к, OS=0,05 н/к. По данным ультразвукового офтальмосканирования: OU – помутнения СТ в виде плотных подвижных мембран, густой взвеси; зоны локальной тракции сетчатки на периферии, артифакия. ПЭЧ: OD – 120 мкА, OS – 250 мкА. ЭЛ: OD – 29 Гц, OS – 26 Гц.

    По результатам проведенного обследования пациенту был поставлен диагноз: OU – гемофтальм, артифакия, миопия высокой степени осложненная, оперированная глаукома, ретиноваскулит.

    Предположительно причиной гемофтальма послужил ретиноваскулит, поскольку снижение зрения началось во время лечения в инфекционном стационаре, а коронавирусная инфекция, как известно, осложняется васкулитом. Кроме того, нельзя было исключить развитие гемофтальма на фоне приема больших доз антикоагулянтов.

    Пациенту было рекомендовано оперативное лечение на оба глаза: витрэктомия с эндолазеркоагуляцией и интравитреальной тампонадой силиконовым маслом. Однако тяжесть его постковидного состояния не позволила провести операцию на тот момент. Пациент получил рекомендации по консервативному лечению гемофтальма и продолжил лечение в стационаре терапевтического профиля.

    Повторно пациент обратился в филиал в январе 2021 г. с жалобами на отсутствие зрения левого глаза и дальнейшее ухудшение зрения правого глаза. Острота зрения составляла: OD=0,1 н/к, OS=pr. сerta. ВГД: OD=16 мм рт.ст., OS = 15 мм рт.ст. По данным В-сканирования: OD – в СТ помутнения в виде взвеси, мембран с фиксацией к оболочкам, зоны тракции сетчатки на периферии, OS – в СТ помутнения в виде взвеси, мембран, воронкообразная отслойка сетчатки.

    По результатам комплексного офтальмологического обследования был поставлен диагноз: гемофтальм, тракционная отслойка сетчатки, ретиноваскулит, оперированная глаукома. Была проведена витреоретинальная хирургия с тампонадой витреальной полости силиконовым маслом, вначале на левый глаз, и с интервалом три недели – на правый. Пациент был выписан с низкими зрительными функциями (OD=0,05 н/к; OS=pr. certa). В конце февраля, через 3 недели после выписки, он обратился с жалобами на дальнейшее ухудшение зрения, покраснение и боли в обоих глазах.

    Результаты

    При обращении в феврале 2021 г. клиническая картина и данные объективных методов обследования свидетельствовали о развитии у пациента двустороннего увеита.

    Острота зрения составляла: OD=0,02+7,5=0,1; OS= pr. incerta. ВГД: OD=21 мм рт.ст.; OS=13 мм рт.ст. ПЭЧ: OD – 500 мкА, OS – abs; ЭЛ: OD – 10 Гц, OS – abs. Объективно: OD – смешанная инъекция, роговица отечная, на эндотелии множественные преципитаты, «тиндаль» 2-й ст. в ПК, зрачок 3 на 3 мм, рефлекс с глазного дна ослаблен, детали под флером; OS – смешанная инъекция, роговица отечная, множественные преципитаты на эндотелии, в передней камере густой экссудат в виде паруса, гипопион 1 мм, зрачок 3 на 3 мм, рефлекс с глазного дна ослаблен, детали не офтальмоскопируются. По данным комплексного обследования был поставлен диагноз: OU – увеит, оперированная отслойка сетчатки, силикон в витреальной полости, артифакия, миопия высокой степени осложненная.

    Был назначен курс противовоспалительной терапии: глюкокортикостероиды местно и системно, нестероидные противовоспалительные местно и системно, антибиотики местно, флуконазол в профилактической дозе, мидриатики, электрофорез с ферментом на левый глаз, – на фоне которого была достигнута положительная динамика (преципитаты резорбировались, экссудат на левом глазу существенно уменьшился).

    Однако на 10-й день консервативного лечения была отмечена резкая отрицательная динамика. На левом глазу появляются новые преципитаты на эндотелии, но уже в виде мелких хлопьев белого цвета, уровень гипопиона увеличился до 4 мм, был плотной консистенции белого цвета, рефлекс с глазного дна отсутствовал. К терапии были добавлены внутривенные инъекции антибиотиков (цефтриаксон 1 г 2 раза в день, тиенам 500 мг 2 раза в день).

    На проведенном консилиуме впервые была заподозрена грибковая этиология увеита. Выполнена конфокальная микроскопия роговицы, которая является оперативным и высокочувствительным методом обнаружения грибковой биоты.

    По данным конфокальной микроскопии роговицы (рис. 1), регистрировался эпителиально-стромальный отек роговицы, признаки воспаления (клетки Лангерганса), по задней поверхности роговицы – множественные гиперрефлективные включения различного размера, имеющие округлую и овальную форму; мицелия плесневых грибов не выявлено. Рекомендовано проведение бактериологических исследований для уточнения этиологии воспалительного процесса.

    Пациенту в операционной было выполнено промывание передней камеры раствором ванкомицина.

    Материал из передней камеры взят на бакпосев.

    Следует отметить, что общее соматическое состояние пациента по-прежнему было сложным, во время пребывания в стационаре был выявлен значительный лейкоцитоз (36 тыс.), СОЭ 43 мм/ч, изменения в биохимическом анализе крови (креатинин до 300 мкм/л в процессе наблюдения).

    Результаты посева содержимого передней камеры, полученные на 3-й день, показали рост грибов Candida albicans с чувствительностью к флуконазолу и амфотерицину (рис. 2). К схеме лечения была добавлена системная и местная противомикотическая терапия: флуконазол 400 мг внутривенно 1 день, затем 200 мг внутривенно 4 дня, затем в капсулах 300 мг в день, интстилляции амфотерицина в оба глаза 6 раз в день.

    Через 10 дней пациент был выписан. По состоянию переднего отрезка была достигнута стабилизация с положительной динамикой: преципитаты рассосались. Однако на глазном дне офтальмоскопировались выраженные изменения: деколорация ДЗН, эпиретинальная мембрана, дистрофия хориоидеи и атрофия РПЭ. Осмотр глазного дна левого глаза был затруднен. Острота зрения при выписке на правом глазу составила 0,1 с коррекцией; на левом – неправильная светопроекция.

    Пациенту было рекомендовано продолжать лечение в условиях стационара многопрофильной больницы, консультация гематолога, нефролога в связи со значительными изменениями в анализах крови.

    Гематологом для исключения хронического миелобластного лейкоза была проведена стернальная пункция. Однако по миелограмме данных за системное заболевание крови обнаружено не было.

    После выписки из филиала пациент находился на амбулаторном наблюдении, приезжал из соседней области каждые 3-4 дня. При очередном визите в апреле 2021 г. вновь была выявлена выраженная отрицательная динамика. При биомикроскопии левого глаза за ИОЛ определялся плотный экссудат белого цвета, осмотр глазного дна был затруднен. Принято решение о повторной витрэктомии с заменой силиконового масла и интравитреальным введением амфотерицина (видео).

    В дальнейшем, по рекомендации миколога из НИИ медицинской микологии им. П.Н. Кашкина, препарат был заменен на вориконазол, обладающий более широким спектром действия, в том числе активен к штаммам Candida albicans, и проведено интравитреальное введение вориконазола 0,5 мг в 0,1 мл.

    Пациент был выписан через 8 дней. Острота зрения с коррекцией на правом глазу составила 0,1, на левом – 0.

    Причиной низких зрительных функций послужило исходно тяжелое состояние сетчатки с выраженным эпиретинальным синдромом и тракционным компонентом на фоне миопии высокой степени, с многочисленными операциями в последующем (по поводу катаракты, глаукомы, отслойки сетчатки, многократное промывание передней камеры и замена силиконового масла).

    На момент контрольного осмотра в конце мая 2021 г. состояние переднего отрезка было стабильно (рис. 3). Отмечено улучшение зрения с коррекцией на правый глаз до 0,2. Состояние глазного дна – без отрицательной динамики. Несмотря на отсутствие зрительных функций, левый глаз удалось сохранить.

    Заключение

    Заболеваемость COVID-19 остается высокой, поэтому врачам-офтальмологам следует сохранять настороженность, тщательно собирать анамнез и ожидать увеличения числа пациентов с внутриглазной грибковой инфекцией.

    Терапия COVID-19 предполагает интенсивное применение антибактериальных препаратов и глюкокортикостероидов, что приводит к вторичному иммунодефициту, являющемуся фактором риска грибковой инфекции.

    Конфокальная микроскопия, выступая оперативным и высокоинформативным методом выявления плесневых грибов, неинформативна в случаях развития грибковой инфекции дрожжевой этиологии, для которой характерно отсутствие инвазивного роста в слои роговицы.

    При грибковом увеите на начальном этапе отсутствует специфическая клиническая картина – процесс протекает по типу эндогенного увеита, имеет волнообразный характер, проявления грибковой инфекции выходят на первый план только через 1-2 недели.

    Применение лечебных доз противогрибковой терапии затруднено в связи с наличием выраженных побочных эффектов препаратов, особенно у пациентов, перенесших COVID-19, из-за тяжести их соматического состояния.

    Стандартные офтальмологические схемы лечения грибковой инфекции у пациентов, перенесших COVID-19, отсутствуют. В представленном случае эффективность лечения неубедительная. На фоне лечения флуконазолом у пациента была отрицательная динамика, возникла необходимость повторного оперативного вмешательства и перехода на терапию вориконазолом. Тем не менее, исход лечения к моменту последнего осмотра вселяет надежду на стабилизацию процесса. Однако время наблюдения еще недостаточное, чтобы делать окончательные выводы.

    

    ВИДЕОДОКЛАД на научно-практической конференции «Грибковые поражения глаз»