Введение

Пациенты с периоперационной коронавирусной инфекцией (КВИ) SARS-CoV-2 входят в группу повышенного риска смерти и легочных осложнений после операции [1, 2]. В странах, уже реализующих вакцинацию, несомненно, количество новых случаев КВИ будет сокращаться, но уже есть миллионы зараженных. Большинство же стран с низким и средним уровнем дохода сохранят ограниченный доступ к вакцинам как минимум до 2023 г. [3, 4].

Акад. В. Сандриков заявил [5]: «Большое и очень опасное заблуждение полагать, что любую плановую операцию можно отложить. Для многих больных перенос плановой операции означает, что их возможность восстановить качество жизни <...> откладывается на неопределенный срок. А для некоторых это путь к непоправимым последствиям. И россиян, для которых плановая операция — вопрос снижения шансов на инвалидизацию, очень и очень много». Таким образом, предоперационная КВИ есть и будет проблемой в ближайшем будущем.

Проведенные раннее исследования предлагают отсрочку операции у пациентов, перенесших респираторную инфекцию в течение 4 нед до операции [6]. Данные об оптимальном времени операции после заражения КВИ весьма ограниченны. Проспективное когортное исследование, включившее 122 пациентов, перенесших хирургическое вмешательство по поводу рака, установило, что операция через 4 нед и более после положительного результата мазка на КВИ показала более низкий риск послеоперационной смертности, чем операция, выполненная в более ранние сроки [7]. Еще в одном исследовании [8] у 49 пациентов плановую операцию отложили после выявления бессимптомной КВИ и выполнили ее позже, после подтверждения отрицательного результата на КВИ методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) мазка из носоглотки. Послеоперационная частота осложнений оказалась сопоставимой с таковой у пациентов без КВИ. Однако исследование не определило оптимальную продолжительность отсрочки после выявления КВИ.

Клинические рекомендации поддерживают перенос сроков проведения плановых операций для пациентов с предоперационной КВИ, но они весьма противоречивы, рекомендуя отсрочку от 1 до 12 нед [9, 10]. Необходимы данные для информирования клиницистов, особенно в отношении активной и бессимптомной форм КВИ.

Цель исследования — определение оптимального срока операции после выявленной КВИ.

Материал и методы

Проведено многоцентровое проспективно-ретроспективное когортное исследование, в которое вошли пациенты, перенесшие плановые оперативные вмешательства в ноябре 2020 г. Информированные согласия пациентов были получены. Изучение соответствовало принципам наблюдательных исследований [11].

Пациентов считали имеющими КВИ на основании одного из критериев: а) положительный результат ПЦР-мазка из носоглотки, взятого до операции (даже если результат был получен после операции); б) положительный предоперационный экспресс-тест на антиген; в) предоперационная КТ грудной клетки с изменениями, соответствующими атипичной пневмонии; г) положительный предоперационный тест на иммуноглобулины G/M. Пациенты, которым поставлен диагноз КВИ после операции, не включены в исследование.

Помимо этого собраны данные о наличии у пациентов симптомов КВИ до операции и, если таковые были, к моменту операции. При этом учитывали респираторные и нереспираторные симптомы. Диагноз формулировали следующим образом: бессимптомный SARS-CoV-2; симптоматический, но симптомы исчезли; симптоматический с продолжающимися (активными) симптомами. Время от даты установления диагноза инфекции SARS-CoV-2 до даты операции учитывали следующим образом: 0—2, 3—4, 5—6, 7—8 нед.

Первичным критерием оценки была 30-дневная послеоперационная летальность. Пациентов наблюдали в стационаре либо опрашивали по телефону максимально приближенно к 30-му дню после операции. При невозможности завершить 30-дневное наблюдение регистрировали статус стационарной летальности. Вторичным критерием была 30-дневная частота послеоперационных респираторных осложнений: пневмонии, острого респираторного дистресс-синдрома (ОРДС) и/или острой необходимости проведения искусственной вентиляции легких.

Для каждого пациента собрали персональную информацию, обобщенную в таблице. Возраст был стратифицирован как менее 70 лет или 70 лет и более. Физический статус по ASA разделили на классы 1—2 и 3—5. Пациентов считали имеющими сопутствующие респираторные заболевания, если у них была бронхиальная астма или хроническая обструктивная болезнь легких.

Исходная характеристика пациентов, включенных в исследование

Для упорядочивания времени от установления диагноза КВИ до операции для всех пациентов использовали логит-модели с выбранными априори переменными, которыми послужили показатели, ранее определенные как независимые предикторы летального исхода у пациентов с периоперационной КВИ [1] (см. таблицу). Для подтверждения прогноза летальности и частоты послеоперационных осложнений, стратифицированных по времени от момента выявления КВИ до операции, использовали средние предельные эффекты. Анализ на чувствительность проводили с включением либо тех плановых пациентов, у которых была доказана предоперационная КВИ, либо тех, кто не был инфицирован.

Чтобы изучить связь и прогноз предоперационных симптомов КВИ с исходами, использовали также логит-модель, включавшую только пациентов с предоперационным диагнозом КВИ.

Анализ выполнен в программе Stata, версия 15.1.

Результаты

Всего в исследование включены 682 пациента из 5 больниц Симферополя (ГБУЗ РК ГКБС СМП №6, ГБУЗ РК СКБ № 7, ГБУЗ РК РКБ им. Н.А. Семашко, Клиника Св. Луки ФГАОУ ВО КФУ им. В.И. Вернадского и ГБУЗ РК КРОД им. В.М. Ефетова). Характеристика пациентов приведена в таблице.

У 32 (4,6%) больных диагностирована КВИ в предоперационном периоде. При стратификации пациентов по времени от даты выявления КВИ до даты операции получены следующие данные: в период 0—2 нед после выявления КВИ прооперированы 4 (13%) пациента, 3—4 нед — 5 (16%), 5—6 нед — 11 (34%), 7—8 нед — 12 (37%). Пациенты во время операции были бессимптомными (либо симптомов болезни не было вообще, либо они полностью разрешились).

По сравнению с пациентами без КВИ пациенты с предоперационной КВИ с большей частотой имели физический статус 3—5 баллов по шкале ASA (24,2 против 36,3%; p<0,05). В когорте с КВИ доля пациентов в возрасте 70 лет и старше была несколько больше (21,8 против 18%; p<0,05).

Общая 30-дневная послеоперационная летальность составила 2,1% (15/682). Показатели стратифицированной по времени 30-дневной послеоперационной летальности следующие: 0—2 нед — 20% (1/5), 3—4 нед — 25% (1/4), 5—6 нед — 18% (2/11) и 7—8 нед — 8,3% (1/12) — в целом 5 из 32 (15,6%); 30-дневная летальность среди пациентов, у которых не было дооперационной инфекции SARS-CoV-2, составила 1,5% (10/650). Таким образом, 30-дневная летальность у пациентов с КВИ оказалась значительно выше.

Анализ результатов лечения больных с положительной ПЦР мазка из носоглотки показал, что у пациентов, оперированных в разные сроки после выявления КВИ, значительно более высокий риск 30-дневной послеоперационной летальности по сравнению с пациентами, у которых не было КВИ. У пациентов, прооперированных через 7—8 нед после выявления КВИ, показатель летальности максимально приближен к таковому пациентов без КВИ.

При анализе результатов лечения пациентов, перенесших КВИ до операции, оказалось, что у них более высокий риск 30-дневной смертности при наличии активных симптомов (3/32; 9,3%) по сравнению теми, у кого симптомы исчезли (3,1%) или у кого их не было совсем (3,1%). После отсрочки операции на 7—8 нед после выявления КВИ у пациентов с активными симптомами отмечен более высокий риск летального исхода (3,1%), чем у бессимптомных пациентов или пациентов с разрешившимися симптомами (0).

В целом у 3% (21/682) пациентов развились послеоперационные респираторные осложнения в течение 30 дней после операции, из них у 2,3% (16/682) развилась пневмония, у 0,5% (4/682) — ОРДС, и в 0,1% случаев (1/682) возникла неотложная потребность в механической искусственной вентиляции легких.

Как и в ситуации с летальностью, при анализе послеоперационных респираторных осложнений в разные сроки между выявлением КВИ и выполнением операции риск их развития значительно превышал таковой у пациентов, перенесших КВИ до операции (18,7%). Однако пациенты, которые перенесли операцию через 7—8 нед после КВИ, показали схожую частоту послеоперационных респираторных осложнений (3,1%) по сравнению с пациентами без КВИ (2,4%). Риски послеоперационных дыхательных осложнений значительно выше у больных с активными симптомами КВИ (50%), чем у бессимптомных больных или тех, у кого симптомы разрешились к моменту операции (3,5%).

Обсуждение

Наше исследование показало, что пациенты, прооперированные в течение 0—6 нед после установления диагноза КВИ, находились в группе повышенного риска по 30-дневной послеоперационной летальности и 30-дневной частоте послеоперационных легочных осложнений. Эти риски снижаются до исходного уровня у пациентов, перенесших операцию через 7—8 нед после выявления КВИ. Эти выводы актуальны и для всех групп риска (независимо от возраста, статуса по ASA 1—2, объема операции). Следовательно, операцию следует отложить как минимум на 7—8 нед после выявления КВИ для снижения риска летального исхода и легочных осложнений в послеоперационном периоде.

Кроме того, наши данные показали, что при операции у пациентов с еще не исчезнувшими активными симптомами через 7—8 нед после выявления КВИ повышен риск смерти. Следовательно, у них необходимо отложить операцию до полного исчезновения симптомов.

Наши данные об увеличении риска послеоперационной летальности и легочных осложнений в результате перенесенной до операции КВИ согласуются с предыдущими исследованиями [1, 2].

Углубленная детализация анализа по сравнению с предыдущими исследованиями [7, 8] позволила определить срок 7—8 нед как оптимальный для отсрочки операции. Пока в сроки исследования, превышающие указанные, среди больных не проводили, но вероятность того, что будут получены иные данные, по нашему мнению, незначительна, так как спрогнозированные показатели летальности для 7—8-недельной отсрочки в целом стабильны. Более того, этот показатель при отсрочке указанной продолжительности сопоставим с величиной летальности у пациентов, не перенесших КВИ до операции. Наши данные полностью совпадают с результатами международных исследований [12].

По данным литературы [13], на ранней стадии пандемии задержаны или отменены миллионы плановых операций. Однако соответствующая организация работы лечебного учреждения региона в период пандемии COVID-19, согласно установленным требованиям и с учетом эпидемиологической обстановки, позволяет продолжить оказание специализированной помощи населению и минимизирует риски заражения пациентов и сотрудников [14].

Результаты нашего исследования свидетельствуют в поддержку безопасного возобновления операций в контексте быстро растущего числа людей, перенесших КВИ. Решения об откладывании или немедленном выполнении оперативного вмешательства следует индивидуализировать, поскольку возможные преимущества отложенной на 7—8 нед операции должны быть сопоставлены с ее потенциальными рисками. Для некоторых хирургических вмешательств (например, удаление запущенных опухолей [15]), хирург и пациент могут решить, что риск задержки не оправдан. А.Г. Хасанов и соавт. [16] указывают, что при наличии хирургического заболевания (у больных с КВИ) своевременное оперативное лечение значительно улучшает прогноз.

Заключение

Риски послеоперационной летальности и осложнений наиболее высоки, если пациентов оперируют в сроки 0—6 нед после выявления КВИ. Предлагаем откладывать операцию, если это допустимо, не менее чем на 7—8 нед после постановки диагноза КВИ. Пациентам с активными симптомами через 7—8 нед после выявления КВИ необходима дальнейшей отсрочки операции для профилактики послеоперационных рисков.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.