Проявления хориоретинита, вызванного вирусом Эпштейна – Барр, после перенесенного COVID-19

    Введение

    Коронавирусная болезнь — 2019 (COVID-19) была впервые обнаружена и зарегистрирована в декабре 2019 г. в Ухане (Китай). К сожалению, COVID-19 превратился в глобальную пандемию, заразившую 450 млн человек и унесшую около 6 млн жизней во всем мире [1]. В литературе описаны следующие офтальмологические проявления этой инфекции: конъюнктивит, дефект эпителия роговицы, субэпителиальные инфильтраты, бессимптомные поражения сетчатки и микрогеморрагии сетчатки, отек диска зрительного нерва [2, 3]. Был описан случай тромбоза кавернозного синуса (CST), сочетающийся с окклюзией центральной артерии сетчатки (CRAO). Несмотря на опасения офтальмологов, возникновение окклюзий сосудов сетчатки на фоне COVID-19 описываются в литературе только как отдельные клинические случаи, не свидетельствуя о значимом увеличении риска. В то же время исследования, оценивающие состояние сетчатки в кратчайшие сроки после перенесенной инфекции, описывают неспецифические изменения сетчатки в виде ватных экссудатов (до 5% наблюдений), интраретинальных кровоизлияний, изменения калибра сосудов сетчатки [4]. Коронавирусная болезнь нередко является триггерным фактором в обострении хронических инфекций, нередко вирусной этиологии.

    Согласно классификации Международного комитета по таксономии вирусов (2005), вирус Эпштейна – Барр (ВЭБ) относится к семейству Herpesviridae, подсемейству Gammaherpesvirinae, роду Lymphocryptovirus, является вирусом герпеса человека IV типа. Имеются сведения о существовании двух основных штаммов ВЭБ — 1 (A) и 2 (B), а также множества редко встречаемых штаммов, которые могут отличаться друг от друга последовательностью экспрессии вирусных генов во время латентного периода, способностью трансформировать В-лимфоциты, устойчивостью к лекарственным препаратам, онкогенезом, географическим распространением [5, 6]. К настоящему времени известно, что ВЭБ имеет глобальное распространение, чаще в виде бессимптомных и стертых форм инфекции [5, 7]. В литературе описана ассоциация ВЭБ с целым рядом разнообразных злокачественных новообразований, включая лимфому Ходжкина и неходжкинскую лимфому, посттрансплантантный лимфопролиферативный синдром, носоглоточную карциному, карциному желудка, а также с аутоиммунными заболеваниями, среди которых классические ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и аутоиммунный панкреатит [5, 8, 9]. Пути передачи: воздушно-капельный, контактно-бытовой, гематогенный, трансмиссивный, половой, трансплацентарный. В последние годы все чаще клинические проявления ИВЭ наблюдаются у пациентов без тяжелой иммунной патологии [5]. Установлено, что при первичном попадании ВЭБ в организм человека инфекционный процесс может протекать либо в острой (короткий инкубационный период с последующим развитием характерных симптомов ИМ), либо в иннаппарантной, так называемой бессимптомной или стертой форме. Исход первичной ИВЭБ представляется несколькими вариантами: выздоровление [7]; латентная — бессимптомная персистенция возбудителя или вирусоносительство, при котором происходит периодическое выделение ВЭБ в окружающую среду, представляющее риск для заражения; хроническая рецидивирующая форма, когда персистенция вируса манифестируется клинической симптоматикой заболевания в течение длительного времени [5, 7, 9].

    Выделяют также медленную (прогредиентную) ИВЭБ [7, 8, 9]. Существует особая форма ИВЭБ, которая относится к первичным иммунодефицитам, — Х-сцепленный лимфопролиферативный синдром (синдром Дункана) [5].

    Вашему вниманию представлен клинический случай хориоретинита, вызванного вирусом Эпштейна – Барр, возникшего после перенесенной инфекции COVID-19.

    Материал и методы

    В марте 2022 г. в клинику обратился пациент И. в возрасте 20 лет с жалобами на снижение зрения, зрительный дискомфорт, зуд, слезотечение, боль, иррадиирущую в височную область на протяжении 6 мес. Из анамнеза заболевания стало известно, что неоднократно обращался к офтальмологам по месту жительства, получал симптоматическую противовоспалительную и противоаллергическую терапию, эффект был переменным, четкого улучшения не наблюдалось. Anamnesis vitae: перенес COVID-19 в декабре 2021 г., лечился самостоятельно в домашних условиях.

    Эпидемиологический анамнез: туберкулез, венерические заболевания отрицает. Аллергоанамнез не отягощен, трансфузионный анамнез не отягощен. Общее состояние стабильное, самочувствие не страдало, сознание ясное, менингеальные знаки не определялись, признаки нарушения гемодинамики не были обнаружены, рвоты, судорог не было. Периферические лимфатические узлы не увеличены, в зеве спокойно, налета не было.

    Кожные покровы и видимые слизистые были чистыми от сыпи, отеков не было, геморрагии также не определялись.

    Дыхание через нос свободное, в легких дыхание везикулярное, проводилось по всем полям, хрипов не было. Сердечные тоны ритмичные, ясные. Живот мягкий, пальпация безболезненна. Печень, селезенка не были увеличены. Status oculorum (на момент первичного осмотра): Vis OD = 1,0, OS = 0,08 с корр. sph. –2,0 cyl. –4,0 ax 171 град. = 0,8. Объективно: OU-движение глазных яблок в полном объеме, ортотропия.

    Передний отрезок: ОИ — веки спокойные, конъюнктива век гиперемирована, раздражена, имелись увеличенные фолликулы, больше с носовой стороны, незначительное отделяемое слизистого характера. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка — рисунок сохранен. Зрачок округлой формы, светореакция определялась. Хрусталик прозрачный. Внутриглазное давление справа — 9,5 мм рт. ст., слева — 10,7 мм рт. ст. По данным автокераторефрактометрии справа определялась слабая гиперметропическая рефракция (в норме), слева миопия с астигматизмом в 3Д (рис. 1).

    При проведении циклоскопии было обнаружено: OD — ДЗН бледно-розовый, границы четкие, артерии сужены, вены полнокровны. Макулярный рефлекс сохранен. OS — ДЗН бледно-розовый, границы стушеваны, истончение перипапиллярной ткани. Артерии сужены, вены расширены. Ниже ДЗН имелись пигментированные ватообразные очаги, разного калибра. Макулярный рефлекс сохранен. На средней и частично крайней периферии сетчатки были обнаружены пигментированные атрофические очаги. На средней периферии с 9 до 2 ч определялась дистрофическая дорожка с аналогичными пигментированными атрофическими очагами (рис. 2).

    Оптическая когерентная томография (ОСТ) макулы — ОИ профиль сетчатки сохранен, толщина сетчатки сохранена, дифференциация слоев сетчатки темпорально и назально сохранена, патологических очагов нет (рис. 3). Заключение: ОД — макула в пределах нормы, ОС — рельеф макулы сохранен, толщина и объем в норме, деструкция (истончение) пигментного эпителия сетчатки (ПЭС). ОСТ диска зрительного нерва — ОД — параметры ДЗН в норме, ОС — умеренное истончение в нижнем и верхнем сегменте перипапиллярно (дистрофия), нейроглиальный отек умеренный — признаки атрофии ДЗН (рис. 4).

    На основании сбора анамнеза, объективного обследования был выставлен предварительный диагноз: OS — нейрохориоретинит, герпесвирусная инфекция?

    Была назначена местная противовоспалительная, симптоматическая терапия в виде парабульбарных инъекций дексаметазона (8 мг), местного применения глазной мази зовиракс, глазных капель офтаквикс. Также были назначены: сумамед по 500 мг 2 раза в день 7 дней, флуконазол по 150 мг 1 раз на 3-й день приема антибиотиков, фуросемид по 1 таблетке 1 раз в день 3 дня, аспаркам по 1 таблетке 3 раза в день 20 дней. С целью выявления этиологии заболевания и состояния организма были назначены: общий анализ крови (ОАК), иммуноферментные обследования (вирус простого герпеса, цитомегаловирус, токсоплазмоз, бруцеллез, лямблии, аскариды), ревмопробы, обследование на ВИЧ, RW, гепатиты В и С. Также был взят бактериальный посев с конъюнктивы и назначена консультация врача-инфекциониста.

    Результаты исследований. ОАК (от 04.12.2022 г.): гемоглобин 166 г/л, эритроциты 5,42 • 1012/л, лейкоциты 4,6 • 109/л, моноциты — 16,8%, эозинофилы — 3%, базофилы — 1,1%, СОЭ 3 мм/ч. ИФА от 4.12.2020 г.: anti CMV IgG — 9,53, Anti HSV IgG — 22,1, токсоплазма T. gondii, IgM — ИХЛ — отр., Toxoplazma gondii, IgM — 0,035 (рз 0—0,9) — отрицательно, токсоплазма T. gondii, IgG — ИХЛ < 5 (отрицательно), реакция Райта – Хеддельсона — отрицательно, антитела IgG к аскаридам — отрицательно, антитела IgG ascarididae, антитела IgA к антигенам лямблий — отрицательно, антитела IgG к антигенам лямблий — отрицательно, вирус Эпштейна – Барр IgМ — 0,24 (отр.), вирус Эпштейна – Барр IgG — 1,277 (положительно).

    Заключение инфекциониста: «…результаты анализов крови методом ИФА от 11.12.22 г. — вирус Эпштейна — Барр IgM отр., B3B IgG — 1,277, 0,325 — последствие перенесенной ВЭБ. Учитывая стойкий моноцитоз, выставлен клинический диагноз — инфекционный мононуклеоз, паст и нфекция. Рекомендовано: стол 13, теплое питье — 2 л/сут (компот, кисель, морс), гроприносин 500 мг по 1 таблетке 3 раза пить после еды через час №10 , 10 дней перерыв, 10 дней по 1 таблетке 3 раза пить №10, наблюдение и лечение у офтальмолога, витамин D3 пить по 2000 МЕ — 1 мес, избегать переохлаждения, профилактика ОРВИ».

    Результаты дуплексного сканирования брахиоцефальных сосудов (11.12.2020 г.): внутрисосудистых включений по типу АСБ не обнаружено. Магистрального типа кровоток. Признаки церебральной венозной дисциркуляции: флфл ебэктазия, гипертензия и полнокровие ВЯВ с обеих сторон, интракраниальных синусов с обеих сторон. Назначена консультация невропатолога.

    На основании анамнеза, жалоб, данных клинико-инструментального обследования был выставлен клинический диагноз: ИВЭБ, инфекционный мононуклеоз, нейрохориоретинит слева (стадия неполной ремиссии), частичная атрофия зрительного нерва. Рекомендовано продолжить противовоспалительную, противовирусную терапию, симптоматическую терапию, наблюдение в динамике.

    На фоне лечения зрительные функции были стабильные, признаки местной воспалительной реакции полностью купировались. При осмотре через 6 мес: Vis OD = 1,0, OS = 0,08 с корр. sph. —2,0 cyl. – 4,0 ax 171 град. = 0,9. Объективно: OU-движение глазных яблок в полном объеме, ортотропия. Передний отрезок: ОИ — веки спокойные, конъюнктива бледно-розовая, отделяемого нет. Роговица прозрачная. Передняя камера средней глубины, влага прозрачная, радужка — рисунок определяется. Зрачок округлой формы, светореакция живая. Хрусталик прозрачный. Внутриглазное давление справа — 10,2 мм рт. ст., слева — 11 мм рт. ст. На глазном дне левого глаза — ДЗН бледно-розовый, границы четкие, истончение перипапиллярной ткани. Артерии сужены, вены расширены. Ниже ДЗН имелись пигментированные атрофические очаги разного калибра. Макулярный рефлекс определялся. На средней и частично крайней периферии сетчатки были обнаружены пигментированные атрофические очаги.

    Таким образом, данный клинический случай представляет значительный клинический интерес. У данного пациента было выявлено сочетание таких инфекций, как инфекционный мононуклеоз и COVID-19, что оказало особое влияние на клиническую симптоматику. Возможно, у нашего пациента наблюдалась иннаппарантная форма ИВЭБ, и заболевание COVID-19 явилось своеобразным триггерным механизмом манифестации клинических проявлений со стороны органа зрения. Такие пациенты требуют длительного наблюдения как со стороны врачей-офтальмологов, так и со стороны инфекционистов.