1. 引言

医院感染[1]是指住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染，但不包括入院已开始或入院时已存在的感染，是目前一个不能忽视的问题[2]。医院及患者所在病区是相对封闭的环境，通常人员密集且通风不良，因此与开放环境相比，更有可能成为病原微生物传播场所[3]。美国疾病控制和预防中心调查发现，每年有近170万住院患者接受治疗中发生医院感染，其中超过98,000名患者死于医院感染。随着各种抗生素在临床中的广泛应用，特别是一些无指征用药、过度应用及频繁更换抗生素，导致细菌耐药率越来越高，细菌耐药程度越来越严重[4]。而越来越多的多重耐药菌(multidrug resistant organism, MDRO)出现更是导致患者住院时间的延长，治疗费用的增加，病死率的升高[5]。

医院感染防控措施包括：环境清洁、手卫生、接触隔离、抗菌药物管理、监测重点病原菌等。2019年末岁初我国爆发新冠疫情，各医疗机构采取严格防控措施。本研究回顾性分析新冠肺炎疫情防控期间青岛大学附属医院PICU医院感染流行病学特点及危险因素，为保护易感人群、降低住院患者医院感染率、合理选择抗菌药物控制医院感染提供科学依据。

2. 研究对象与方法

2.1. 研究对象

以青岛大学附属医院儿童重症医学科2020年1月1日至2022年12月31日住院患者为研究对象。医院感染诊断标准按照2001年版《医院感染诊断标准(试行)》[1]。

2.2. 研究方法

以是否发生医院感染分为医院感染组和非医院感染组。收集所有患者年龄、性别、BMI、基础疾病、入PICU当日PICS评分、PICU住院时间、住院治疗情况(侵入性操作、抗菌药物使用、血制品输注、肠外营养、糖皮质激素使用、免疫抑制剂使用)、出院结局。收集医院感染患者发生感染部位、病原学送检标本、病原学分离鉴定等。

2.3. 统计学方法

所得数据采用SPSS 25.0软件进行处理并进行统计分析。计量资料符合正态分布采用x ± s表示，非正态分布以中位数表示。计数资料用例数和百分率表示，差异进行卡方检验、Fisher精确概率法。医院感染危险因素分析采用logistic回归分析。P < 0.05认为有统计学意义。

3. 结果

3.1. 一般资料

2020年1月至2022年12月青岛大学附属医院儿童重症医学科共收治1249例患者，排除住院时间不超过48小时及临床资料不全者，共925例患者，其中男性患者524例(56.6%)，女性患者401例(43.4%)；年龄为24天至16岁，年龄中位数为2岁；最长住院时长62天，住院时间中位数为7天。

3.2. 医院感染发生率

共发生医院感染71例，医院感染发生率为5.68%，千日医院感染发病率为8.35‰。三年中每年发生医院感染例分别为13例、31例、27例，年医院感染发生率分别为3.3%、6.7%、6.9%，三年期间医院感染发生率有上升趋势，但差异无统计学意义(P > 0.05)。

3.3. 医院感染部位

71例医院感染部位以呼吸道为主，占59.15% (上呼吸道23例，下呼吸道19例)，其次为导管相关血流感染(10例，14.08%)，皮肤、软组织感染8例(11.27%)，导尿管相关尿路感染6例(8.45%)，消化系统感染3例(4.23%)，中枢神经系统感染1例(1.41%)，其中1例(1.41%)发生多部位感染。见图1。

Figure 1. Infection site and composition ratio in PICU hospital

图1. PICU医院感染部位及构成比

3.4. 医院感染送检阳性致病菌构成及来源

71例医院感染患者24小时内均进行了标本采集送检病原学。共送检标本186例次，共分离出病原菌59株，送检培养阳性率为31.7%。阳性标本来源痰液24株(40.7%)，静脉血10株(16.9%)，中段尿9株(15.3%)，软组织分泌物及组织腔隙引流液8株(13.6%)，各类导管末端7株(11.9%)，脑脊液1株(1.7%)。分离出病原菌中以革兰氏阴性菌最常见，共34株(57.6%)，其中鲍曼不动杆菌7株(11.9%)、嗜麦芽窄食单胞菌4株(4，6.8%)。分离出革兰阳性菌17株，占比为 28.8%，以金黄色葡萄球菌7株(11.9%)，屎肠球菌检出6株(10.2%)。分离出真菌8株(13.6%)，白假丝酵母菌最常见。

共分离出MDRO 28株。15例患者分离2种及以上MDRO。检出MDRO优势菌株为耐碳青霉烯鲍曼不动菌、金黄色葡萄球菌、屎肠球菌。见图2。

Figure 2. Specific composition of each part of MDRO

图2. MDRO各部位具体构成情况

3.5. 治疗与转归

71例医院感染患者中，5例呼吸道病毒感染未予抗生素，病程不超过1周。66例患者应用抗菌药物治疗，最长时间为37天，其中33例联合2种以上抗菌药物，22例应用碳青霉烯类，占31.0%。

随访71例患者中有8例死亡(3例自动出院后死亡)，见表1。其余均经过治疗临床症状消失、感染治愈。

Table 1. Clinical characteristics of patients who died in PICU

表1. PICU死亡患者临床特征

4. 医院感染发生危险因素分析

4.1. PICU发生医院感染危险因素单因素分析

本研究中患者年龄、PICU住院时间、PICS评分、血制品输注、肠外营养、糖皮质激素冲击治疗、深静脉置管、胃管、尿管、引流管及有创呼吸机辅助通气与PICU发生医院感染有关(P < 0.05)。患者性别、BMI、合并恶性肿瘤性疾病、自身免疫性疾病、创伤、使用免疫抑制剂与PICU医院感染发生无显著相关性(P > 0.05)。见表2。

Table 2. Univariate analysis of nosocomial infection in PICU patients

表2. PICU医院感染单因素分析

^*表示采用Fisher精确检验。

4.2. PICU医院感染相关危险因素多因素Logistic回归分析

Logistic回归分析显示，PICU住院时间 > 7天、血制品输注、深静脉置管是PICU医院感染独立危险因素(OR值分别为3.600、1.897、3.921；95%CI分别为1.013~6.774、1.024~3.514、1.955~7.864)。见表3。

Table 3. Logistic regression analysis of influencing factors of nosocomial infection in PICU

表3. PICU医院感染发生影响因素logistic回归分析

5. 讨论

儿童的器官和组织还处于发育阶段，免疫功能相对较低，医院感染问题日益突出，已成为全球公共卫生领域的重要挑战之一。医院人口密度高、易感人群多、潜在感染源聚集、各种医源性因素等是医院感染发生的重要因素。儿童重症医学科收治患者年龄小、病种多样，异质性大，是医院感染高发病区，是医院感染防控重点区域。

新冠疫情防控期间PICU收治以小年龄段婴幼儿居多，住院时间多在1周以上，部分患者为恶性肿瘤、自身免疫性疾病、严重遗传代谢病、严重创伤、危重外科围手术期、脏器功能衰竭患者等，入院或转入时病情危重，住院过程中应用化疗药物、免疫抑制剂、应用侵入性操作等，增加了患者医院感染风险，导致住院时间延长，加重疾病负担，甚至导致不良预后。

5.1. PICU医院感染发病情况

本研究中我院PICU医院感染发病率为5.68%，同期我国儿科总体医院感染发病率为2.56%~5.22% [6]，国家卫健委在全国医院感染监测网发布了2022年全国医院感染横断面调查报告，综合ICU患者医院感染发生率(12.95%)高。我院PICU医院感染发病率较全国儿科总体医院感染率高，但较综合ICU患者感染率低，考虑于新冠疫情防控期间采取严格防控举措，包括严格入院筛查，设置隔离病房，取消病房探视，加强环境消毒，提高手卫生意识并严格执行等措施有关。

5.2. PICU医院感染部位、病原菌分析

与国内外医院感染研究结果[7] [8]一致，在已被证实的医院感染中，以呼吸系统感染最多见，其次血流感染。与江苏某医院重症监护室13年医院感染[9]研究一致，本研究中MDRO优势菌株为耐碳青霉烯类鲍曼不动菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，但检出情况低于本院全天文[10] 2017~2019年相关研究，新冠疫情防控期间，高频消毒、手卫生严格执行、限制探视等措施降低MDRO感染率。另外，本研究检出病原菌约1/5为真菌，以假丝酵母菌为主，与向国华等[11]一项十年真菌感染研究一致。临床长时间应用广谱抗菌药物后，极易继发侵袭性真菌感染[12]。因此，分析特定医院感染谱有助于医务人员识别疾病关键致病菌，制定有效感染控制策略，限制抗生素耐药性出现[8]。

5.3. 医院感染危险因素分析

患者年龄，PICU住院时间，PICS评分、血制品输注、肠外营养，糖皮质激素冲击治疗、侵入性操作是患者发生医院感染相关因素。与国内研究不同[13]-[15]，本研究发生医院感染在合并恶性肿瘤性疾病、自身免疫性疾病、创伤、使用免疫抑制剂患者未观察到显著统计学意义，考虑病区采取针对高危宿主采取更严格感染防控措施相关。

本研究中PICU住院时间、深静脉置管、血制品输注是发生医院感染的独立危险因素。住院时间长短在很大程度上代表基础疾病的严重性和复杂性，随着住院时间的延长，患者暴露于高危环境中的时间也延长，感染风险也相应增加[16]。血制品输注与危重患者不良结局有明确相关性[17]。本研究中发现，存在血制品输注史患者发生医院感染危险度是未输注患者1.89倍。然而国外一项多中心研究表明，校正ICU住院时间等混杂影响后，血小板输注与医院感染独立相关，但并未证实红细胞输注与医院感染相关性[18]。使用侵入性器械是感染的重要易感因素[19]-[21]，侵入性医疗器械通过破坏保护性上皮和粘膜屏障，促进生长[22]，所以在进行这些侵入性操作时应严格规范执行无菌操作，并注意操作的轻柔，尽量减少黏膜损伤。

5.4. 新冠疫情相关防控举措

发生医院感染相关致病菌，特别是MDRO，延长基础疾病病程，影响疾病预后。我国在新冠疫情爆发后对医务工作者进行专业培训，内容包括个人防护措施、医疗废物处置和应急处理等，并提出各医院应根据自身的实际情况，采取有效的措施[23]，避免新冠病毒传播。各种医疗机构通过重点监测手部卫生，修订隔离预防措施，采用新的环境清洁方法，实施去污沐浴，启动抗菌管理计划[24]等方法在预防感染取得重大进展，在预防医院感染发挥了关键作用，显著降低了其他病原体医院感染的发生率[25]。

我国新冠病毒死亡率明显低于西方国家，新冠疫情防控措施实施不仅减少新冠病毒传播，同时减少机会致病菌医院感染发生。随着新冠病毒致病力减弱，逐渐实施常态化管理。2023年1月8日我国对新冠病毒防控措施进一步放宽，由“乙类甲管”调整为“乙类乙管”。2023年5月5日世界卫生组织宣布新冠不再构成国际关注的突发公共卫生事件。但新冠疫情防控打乱病原体优势流行，部分病原微生物可能发生基因突变，新冠病毒感染影响宿主免疫功能，长时间有限病原暴露使人群易感个体数量增加，“免疫债”、“长新冠肺炎”等机制目前暂不明确。因此，应持续实施感染防控措施，做好群防群治的卫生宣教，进一步预防儿童感染性疾病。

6. 不足与展望

本研究回顾分析了新冠疫情防控期间医院感染特征，考虑新冠疫情防控措施可以降低医院感染率，但研究时期仅为新冠疫情防控期间，仅与本院其他相关研究进行对比，未设置对照组，不能除外其他因素(例如患者疾病谱改变、抗生素使用情况变化等)对医院感染的影响。其次，本文缺乏直接防控措施执行数据，难以建立深入分析新冠疫情防控措施与医院感染的关系，未来可建立数学模型量化手卫生依从率、消毒频率等，并纳入后疫情时期医院感染特征进一步比较研究。

NOTES

^*通讯作者。

参考文献