Работа клинико-экспертного отдела офтальмохирургической клиники в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции

    

    Актуальность

    В декабре 2019 г. появление новой коронавирусной инфекции COVID-19 стало знаковым событием для всего мира. В конце 2019 г. в Китайской Народной Республике произошла вспышка новой коронавирусной инфекции с эпицентром в городе Ухань (провинция Хубэй). Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) 11 февраля 2020 г. определила официальное название инфекции, вызванной новым коронавирусом, – COVID-19 (COronaVIrus Disease 2019). Международный комитет по таксономии вирусов 11 февраля 2020 г. присвоил официальное название новому коронавирусу SARS-CoV-2.

    Коронавирус – это вирус с одноцепочечной РНК. До 2002 г. коронавирусы рассматривались в качестве агентов, вызывающих нетяжелые заболевания верхних дыхательных путей с крайне редким летальным исходом. Как и при других коронавирусных инфекциях, основным морфологическим субстратом COVID-19 является альвеолярное повреждение, но, в отличие от них, с одновременным тяжелым поражением сосудистого русла различных органов и систем. Этот вирус, кроме легких, может поражать центральную нервную (нарушение вкуса, обоняния) и сердечно-сосудистую (васкулиты, тромбозы, коагулопатии) систему, вызывать различную полиорганную патологию (поражение миокарда, почек, селезенки, поджелудочной железы, кишечника). В связи с этим плохой прогноз при коронавирусе ассоциирован у пациентов с наличием сахарного диабета, артериальной гипертонии, цереброваскулярных заболеваний, ишемической болезни сердца, хронической обструктивной болезни легких. Кроме того, к группе риска по тяжелому протеканию этой инфекции относятся люди старшего возраста (старше 65 лет).

    COVID-19 является также и высококонтагиозным вирусом. С декабря 2019 г. по март 2020 г. он получил широкое распространение по всей территории Китая. А с конца января 2020 г. во многих странах мира стали регистрироваться заболевания коронавирусом, преимущественно связанные с поездками в Китай. Осложнилась ситуация в Южной Корее, Иране, Италии. В связи с тем, что новое заболевание имеет определенные признаки: заразность и расползание по миру, минимальное количество людей, имеющих иммунитет к новому вирусу, 11 марта 2020 г. ВОЗ объявила о начале пандемии COVID-19.

    Почти все страны мира серьезно пострадали от этой пандемии. Высокий уровень заболеваемости и летальности отмечается в тех странах, где изоляционно-ограничительные мероприятия были введены с опозданием (Италия, Испания, США, Великобритания). Там, где это было сделано своевременно и в полном объеме, наблюдался низкий уровень заболеваемости и летальности (Сингапур, Япония, Тайвань).

    ВОЗ обнародовала данные о числе инфицированных коронавирусом в мире. По данным на 10 февраля 2021 г., число инфицированных за все время пандемии достигло 107 339 144 человек, т.е. число зараженных коронавирусом приближается к 110 млн. За время пандемии умерло 2 354 416 человек. Выздоровели за все время пандемии 60 025 308 человек.

    На сегодняшний день Россия стала первой страной в мире, которая создала и предложила вакцину от коронавируса. Этот препарат получил название «Гам-КОВИД-Вак» (Спутник V) и является первой зарегистрированной вакциной в мире. Над ее разработкой трудились специалисты лаборатории Научного центра микробиологии и эпидемиологии им. Гамалеи. Она является двухкомпонентным средством, сделанным на основе рекомбинантного вектора аденовируса. В октябре 2020 г. началось массовое производство вакцины в России. Все расходы по вакцинации государство взяло на себя. В первую очередь проводилась вакцинация медицинских работников, в Хабаровске уже осенью 2020 г. были привиты сотрудники медицинского центра для оказания медицинской помощи больным с заболеваниями, вызванными новой коронавирусной инфекцией, либо подозрением на нее, открытого на базе КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10», в декабре 2020 г. – сотрудники Хабаровского филиала ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С.Н. Федорова» Минздрава России (Филиал). 18 января 2021 г. по распоряжению Президента Российской Федерации В.В. Путина начата массовая вакцинация населения РФ от новой коронавирусной инфекции.

    Основной источник заболевания – человек – носитель вируса, находящийся в инкубационном периоде заболевания. Передача инфекции осуществляется следующими путями: воздушно-капельным (кашель, чихание, разговор на расстоянии менее 2 м); контактным (рукопожатия, все виды непосредственного контакта с инфицированным человеком); через пищевые продукты, поверхности, предметы обихода.

    Медицинские работники подвергаются самому высокому риску инфицирования, поскольку в процессе выполнения профессиональных обязанностей имеют длительный аэрозольный контакт. Риск реализации воздушно-капельного и контактного путей передачи инфекции повышается в условиях несоблюдения требований санитарно-эпидемического режима, в том числе правил инфекционной безопасности (использование средств индивидуальной защиты). В медицинских учреждениях, где одновременно находится большое количество людей, существует высокая вероятность формирования эпидемических очагов COVID-19, если не соблюдать меры профилактики инфекции.

    В связи с этим борьба с пандемией легла дополнительным бременем на всех работников здравоохранения, так как поставила новые задачи – предотвратить распространение инфекции. Мероприятия по недопущению распространения коронавирусной инфекции в медицинских организациях начали проводиться в соответствии с Приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 19.03.2020 № 198н [3].

    Многие лечебные учреждения Хабаровского края были перепрофилированы в «ковидные» госпитали. КГБУЗ «Городская клиническая больница № 10» в Хабаровске и КГБУЗ «Городская больница № 4» в Комсомольске-на-Амуре, где имелись офтальмологические отделения, в настоящее время принимают и оказывают медицинскую помощь больным с коронавирусными поражениями. Уменьшение количества офтальмологических отделений в городских больницах Хабаровского края привело к снижению доступности этого вида медицинской помощи. Таким образом, на сегодняшний день Хабаровский филиал оказался единственным лечебным учреждением в Хабаровске и Хабаровском крае, которое оказывает специализированную, в том числе высокотехнологичную, хирургическую плановую, неотложную и экстренную офтальмологическую помощь в круглосуточном режиме в условиях пандемии.

    Цель

    Провести анализ работы клинико-экспертного отдела Филиала в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции.

    Результаты и обсуждение

    Медицинским работникам Филиала в настоящее время приходится работать в новых условиях – оказание медицинской помощи в условиях повышенной инфекционной опасности. В настоящее время основной задачей работы Филиала стало не только вернуть человеку зрение, но и обеспечить условия инфекционной безопасности как пациентам, находящимся в филиале, так и медработникам, оказывающим медицинскую помощь. Это осложняет условия труда, создает дополнительный стресс как для одних, так и для других. Учитывая неблагополучную эпидемическую ситуацию по коронавирусной инфекции в мире, в соответствии с подпунктом 8 пункта 1 статьи 51 Федерального закона РФ от 30.03.1999 № 52-ФЗ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» [7], санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.1.2.3116-13 «Профилактика внебольничных пневмоний, санитарно-эпидемиологическими правилами СП 3.4.2318-08 «Санитарная охрана территории Российской Федерации» [5, 6] в Филиале издан Приказ № 84/1 от 21.04.2020 «О функционировании Хабаровского филиала в условиях пандемии COVID-19». В этом приказе утверждены оперативный план проведения противоэпидемических мероприятий в условиях пандемии новой коронавирусной инфекции и состав комиссии по реализации этого плана. Также разработана четкая инструкция по работе Филиала в новых условиях: действия медицинских работников в случае выявления пациента с подозрением на COVID-19; организация работы приемного и лечебных отделений; допуск сотрудников на рабочие места; регламент пользования средствами индивидуальной защиты; правила поведения пациентов в стационаре. Разработан специальный опросник по выявлению лиц, подозрительных на COVID-19. В настоящее время вся работа в Филиале проводится согласно этому приказу.

    При входе в Филиал создан пост термометрии, на котором медсестра проводит термометрию и обработку рук пациентов, прибывших на госпитализацию, с занесением информации о пациенте в специальный журнал. Для сотрудников Филиала существует отдельный вход, где проводятся такие же действия.

    Согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 29.05.2020 № 513н [4] и рекомендациям Роспотребнадзора от 25.05.2020 проведениеплановых операций возможно только при наличии у пациента отрицательного анализа на COVID-19 методом ПЦР не ранее 7 дней до госпитализации. Медсестры проверяют у пациентов наличие на руках данных этого исследования, срок получения результата, и только если анализ сдан вовремя и результат его отрицательный, пациент может пройти в Филиал на госпитализацию. Ношение средств индивидуальной защиты является обязательным как для медицинского персонала, так и для пациентов. Запрещены свободное передвижение пациентов по Филиалу и выход за его пределы. Пациенты, у которых выявлено повышение температуры, изолируются в отдельную палату, собираются сведения о его контактах, вызывается эвакобригада для транспортировки его в «ковидный» госпиталь.

    Изменение условий труда привело к увеличению нагрузки на медработников: как физической, так и психологической. Врачи клинико-экспертного отдела (далее КЭО), как и все сотрудники Филиала, столкнулись с рядом трудностей, осложняющих выполнение обычной работы.

    В целях создания оптимальных условий для инфекционной безопасности пациентов и врачей в настоящее время в Филиале большая часть плановых операций проводится в амбулаторном режиме без госпитализации в стационар. При этом сокращается время контакта «врач – пациент», «пациент – пациент». Это происходит во всех без исключения отделениях: катарактальном, витреоретинальном, детском, глаукомном, консервативном и реконструктивно-восстановительном. Самая массово проводимая (30–35% от общего количества операций в Филиале за год) на сегодняшний день операция – это экстракция катаракты. Проводится этот вид оперативного лечения в основном людям старшей возрастной группы (65 лет и старше). Все они имеют определенную соматическую патологию – артериальную гипертонию, сахарный диабет, острые нарушения мозгового кровообращения и инфаркты миокарда в анамнезе, бронхиальную астму, онкозаболевания и т.д. Эти пациенты относятся к группе риска по заболеванию коронавирусом и протеканию инфекции в более тяжелой форме, не исключая смертельный исход. Чтобы исключить их тесные контакты между собой и медицинским персоналом, время нахождения пациентов старшей возрастной группы в Филиале минимизировано. Мы стараемся госпитализировать их на короткое время, а если возможно – пролечить в амбулаторных условиях. За первые 6 мес. 2020 г. процент амбулаторных операций составил 62,5% от всех проведенных в Филиале оперативных вмешательств. В 2019 г. за это же время их было 45,1%.

    Начиная с июля 2020 г., Филиал возобновил госпитализацию в круглосуточный стационар инокраевых пациентов, прибывающих на оперативное лечение. Плановая деятельность Филиала была расписана на год (как в плане хирургического, так и консервативного лечения), и, учитывая ее отсутствие в течение 3 мес. (апрель, май, июнь 2020 г.), руководство Филиала приняло решение об оказании в оставшийся период года специализированной офтальмологической помощи большему количеству пациентов. При этом возросла нагрузка на весь медицинский персонал: хирургов, медсестер, медрегистраторов. И, как следствие, пострадало в первую очередь качество заполнения медицинской документации. Количество таких дефектов за IV квартал 2020 г. увеличилось на 7% по сравнению с IV кварталом 2019 г. Сократилось время общения врача с пациентом – отсюда не полностью собранный анамнез возникновения и течения заболевания, особенно экспертный анамнез, который должен полностью отражать наличие у пациента периодов нетрудоспособности и имеющихся больничных листков; не всегда верные формулировки диагноза заболевания и его кода по Международной классификации болезней. В медицинских документах появилось большое количество исправлений и зачеркиваний.

    В функциональную обязанность врачей КЭО входит проведение лечебного контроля и выписки как стационарных, так и амбулаторных пациентов. Этот процесс также претерпел определенные изменения. Мы столкнулись с тем, что он стал занимать гораздо больше времени, чем раньше. До марта 2020 г. все пациенты, выписываемые из стационара в одном отделении, приглашались на выписку одномоментно. В настоящее время, соблюдая требования Роспотребнадзора, осмотр и лечебный контроль проводится небольшим группам пациентов с сохранением социальной дистанции между ними и сокращением времени контакта. И вместо привычных 1,5 ч этот процесс занимает более 2,5 ч.

    Кроме того, обнаруживая при выписке у пациента какое-либо послеоперационное осложнение (отек роговицы, кровоизлияние, подъем внутриглазного давления), мы не можем в полной мере оценить его динамику на фоне назначенного нами дополнительного лечения, потому что пациенты уезжают на долечивание по месту жительства с наблюдением в клиниках Дальневосточного федерального округа. Хотя в некоторых случаях, если это необходимо, мы задерживаем пациентов до момента стабилизации состояния.

    В некоторых случаях реабилитационный послеоперационный период затягивается еще и потому, что согласно Приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации [4] и рекомендациям Роспотребнадзора от 25.05.2020 [2] проведение плановых операций возможно только при наличии отрицательного анализа на COVID-19 методом ПЦР не ранее 7 дней до госпитализации, о чем было сказано выше. В настоящее время в некоторых субъектах Дальневосточного федерального округа возникают трудности со сдачей анализа на коронавирус методом ПЦР (мазок из носоглотки). Пациенты приезжают либо с просроченным анализом, либо вообще без него. И мы вынуждены отправлять людей сдавать этот анализ уже по приезде на оперативное лечение в Хабаровск. При этом пациент не попадает на оперативное лечение в более короткие сроки. И, как следствие, после операции мы получаем длительный реабилитационный период из-за возникновения различных осложнений: гипертензии и отека роговицы после экстракции катаракты, гемофтальма после удаления силикона (пациенты переволновались из-за анализа на коронавирус, что приводит к повышению артериального давления и сахара в крови).

    Большие затруднения в настоящее время врачи КЭО испытывают при проведении страховыми компаниями медико-экономической экспертизы медицинской помощи. Одной из составляющих работы КЭО являются проверка и подготовка медицинской документации к этим проверкам. Регулярно проводя такие проверки, медицинские эксперты страховых компаний приезжали в Филиал и работали с нашими документами, выявляя дефекты заполнения историй болезни пациентов, проходивших лечение в круглосуточном или дневном стационаре, амбулаторных карт. Сегодня мы вынуждены отправлять эту документацию непосредственно в страховые компании, не имея контакта с самим экспертом. Пропала возможность решать возникшие проблемы на месте: обговорить имеющиеся дефекты заполнения историй болезни, определенные нюансы лечения, отраженные в них. Часто технические ошибки принимаются экспертами за дефекты оказания медицинской помощи. Нам приходится вести длительные телефонные переговоры, чтобы объяснить экспертам страховых компаний, почему так получилось. Это отнимает достаточно много рабочего времени.

    Медицинский сайт – это лицо любой клиники. Он помогает людям искать ответы на вопросы в режиме онлайн. На страницах нашего сайта в разделах «Главное» и «Пациентам» отражается вся актуальная информация, касающаяся работы Филиала, в том числе в условиях коронавирусной инфекции. Особенное внимание уделено обследованиям на SARS-CoV-2, необходимым для проведения пациентам оперативного лечения: вид и сроки действия. Однако люди, приглашенные на плановое оперативное лечение, зачастую обеспокоены предстоящей операцией, находятся в стрессовом состоянии и по несколько раз уточняют эту информацию. В связи с этим в период пандемии на сайте Филиала осложнилась работа с разделом «Вопрос – ответ», в котором ответы на возникающие у пациентов вопросы дают врачи КЭО. Структура этих вопросов сильно изменилась в связи с коронавирусом. Раньше основными вопросами были: каким образом можно попасть в Филиал на оперативное лечение, как правильно оформить документы на лечение, как долго нужно находиться в стационаре после того или иного вида лечения, выдается ли на это время листок нетрудоспособности? Теперь самый часто задаваемый вопрос – будет ли лечение проходить с госпитализацией в стационар, где в Хабаровске можно сдать анализ на COVID-19 методом ПЦР и в какое время до поступления на лечение этот анализ должен быть сдан, чтобы человека допустили к оперативному лечению, возможно ли прооперироваться, имея на руках результат исследования крови методом ИФА? Количество вопросов на сайте увеличилось. Это увеличение можно объяснить еще и тем, что с апреля по июль в Филиале была прекращена плановая оперативная деятельность. Единственным средством связи людей, записанных на оперативное лечение в этот промежуток времени и обеспокоенных заболеванием своих глаз, с сотрудниками Филиала был сайт «Вопрос – ответ». Если в 2018 г. посетителями сайта было задано 543 вопроса, то в 2020 г. – уже 720 [1].

    Учитывая имеющиеся трудности, которые создала пандемия новой коронавирусной инфекции, необходима дальнейшая работа коллектива Филиала и его структурного подразделения КЭО по совершенствованию организационных мер как для повышения доступности в получении офтальмологической помощи жителям Хабаровского края, так и для улучшения ее качества.

    Выводы

    1. Пандемия коронавируса внесла коррективы в работу КЭО Филиала.

    2. Появились трудности во всех разделах выполняемой работы – как лечебной, так и экспертной, которые заключаются в следующем:

    • увеличилось время проверки качества заполнения медицинской документации в связи с выявлением большего числа дефектов;

    • увеличилось время проведения лечебного контроля и выписки пациентов из стационара из-за невозможности скопления пациентов в одном месте и необходимости соблюдения социальной дистанции;

    • возникли трудности в работе с экспертами страховых компаний в связи с отсутствием непосредственного прямого общения (истории болезни проверяются за пределами Филиала).

    3. Беспокойство людей относительно возможности проведения им оперативного лечения в условиях коронавирусной инфекции выражается в увеличении информационной нагрузки на сайт на «Вопрос – ответ» и, соответственно, на врачей КЭО, работающих с ним.