Введение
Москва и Санкт-Петербург (СПб), являясь мегаполисами, имеют различия в географическом положении, климатических условиях, в уровне развития экономики и социальной сферы, продолжительности жизни населения и многих других показателях. Имеются также различия в структуре причин смертности населения. В частности, в СПб смертность от болезней системы кровообращения (БСК) значительно выше, чем в Москве [1]. В Москве в последние годы отмечалось снижение смертности от всех основных причин, но разными темпами, включая сокращение смертности и от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) [2]. В СПб также отмечалось снижение смертности, в том числе от ССЗ. При этом смертность от ССЗ в СПб была выше, чем в среднем по России, но ниже, чем по Северо-Западному федеральному округу, и разница имела тенденцию к сокращению в 2017—2019 гг. [3].
Пандемия новой коронавирусной инфекции внесла существенные изменения в уровень и в структуру причин смертности населения. Это особенно актуально для изучаемых мегаполисов, в которых плотность населения высока, а уровень экономического развития позволяет активно тестировать пациентов на COVID-19. Указанные факторы влияют на показатель смертности от коронавирусной инфекции [4]. Считается, что пандемия коронавирусной инфекции привела к увеличению темпов естественной убыли населения вследствие как прямых потерь от COVID-19, так и роста смертности от косвенных последствий. Тем не менее в 2020 г. 14 субъектов Российской Федерации продемонстрировали увеличение численности населения, в число которых ни Москва, ни СПб не вошли [5].
Цель исследования — выполнить анализ изменения структуры причин смертности в Москве и Санкт-Петербурге в связи с пандемией COVID-19.
Материал и методы
По запросу ФГБУ «НМИЦ ТПМ» Минздрава России получены исходные данные Росстата о среднегодовой численности населения и числе умерших в однолетних возрастных группах и по нозологическим формам на основе «Краткой номенклатуры причин смерти Росстата» (КНПСР) в 2019—2021 гг. Стандартизованные коэффициенты смертности (СКС) рассчитывались с помощью программного обеспечения с использованием Европейского стандарта населения методом прямой стандартизации на 100 тыс. населения.
С учетом того, что КНПСР в 2019 г. содержала 303 строки с наименованием одной причины или группы причин смерти в одной строке, в 2020 г. добавлены 5 строк, а в 2021 г. — еще 1, и то, что на сайте Росстата представлена информация о смертности по классам болезней, в целях данного исследования использована авторская группировка [6, 7].
Проведено сравнение динамики смертности: по классу БСК; по группе причин «злокачественные новообразования» (ЗНО); по группе болезней, ассоциированных с органами дыхания, включая ЗНО и туберкулез органов дыхания; по группе болезней, ассоциированных с желудочно-кишечным трактом (ЖКТ), включая ЗНО.
Кроме того, рассмотрены изменения структуры причин смертности, а также проведен ABC-анализ числа умерших на основании КНПСР и анализ причин, выделенных в КНПСР отдельной строкой, по которым произошли максимальные рост или снижение СКС.
Результаты
СКС от всех причин в 2019 г. в Москве составил 623,84 на 100 тыс. населения, в СПб — 743 (выше в 1,2 раза), в 2020 г. прирост СКС от всех причин составил 21% в обоих городах, а в 2021 г. — еще на 12 и 13% соответственно (табл. 1). В результате в течение всех 3 лет сохранялось превышение уровня смертности в СПб над показателями Москвы на 20%.
Такая стабильность наблюдалась, несмотря на новую коронавирусную инфекцию, смертность от которой в 2020 г. составила 93,8 на 100 тыс. населения в Москве и 134,7 в СПб или 12,4 и 15,0% от всех смертей соответственно, а в 2021 г. резко возросла и составила уже 27% в структуре причин смертности в обоих городах (см. табл. 1). При этом, как видно из табл. 1, смертность от БСК после увеличения в 2020 г. снизилась в 2021 г., смертность от ЗНО и внешних причин снизилась в обоих городах, несколько больше в СПб, а смертность от причин, ассоциированных с алкоголем, имела разнонаправленную динамику: рост в Москве и снижение в СПб.
Таблица 1. Стандартизованные коэффициенты смертности от основных причин в Москве и Санкт-Петербурге в 2019—2021 гг.
| Причины смертности | 2019 | 2020 | 2021 | |||
| Москва | Санкт-Петербург | Москва | Санкт-Петербург | Москва | Санкт-Петербург | |
| Всего | 623,8 | 743,0 | 755,1 | 900,2 | 848,8 | 1018,6 |
| Класс болезней системы кровообращения | 292,46 | 385,57 | 302,34 | 418,33 | 285,52 | 409,04 |
| Короновирусная инфекция, вызванная COVID-19 | — | — | 93,8 | 134,7 | 225,5 | 275,3 |
| Злокачественные новообразования | 145,98 | 178,04 | 142,25 | 166,91 | 120,94 | 145,51 |
| Класс болезней органов пищеварения | 28,23 | 36,49 | 31,23 | 36,68 | 27,94 | 37,00 |
| Класс болезней органов дыхания | 15,1 | 13,86 | 15,65 | 17,8 | 13,9 | 16,89 |
| Причины, не связанные с заболеваниями | 34,99 | 40,77 | 42,16 | 42,74 | 31,94 | 35,07 |
| Причины, связанные с алкоголем (включая алкогольную кардиомиопатию) | 15,87 | 14,00 | 22,56 | 12,77 | 22,06 | 11,60 |
При проведении ABC-анализа структуры причин смерти выявлено резкое сокращение числа причин, обусловливающих 80% смертности. Если в 2019 г. таких причин в Москве было 36 и в СПб 34, то в 2020 г. — 34 и 28, а в 2021 г. — уже 24 и 22 соответственно из более чем 240 и 220 всех причин, указанных в Москве и СПб. Следовательно, в 2021 г. 10% из всех указанных причин смерти обусловливали 80% всех смертей в обоих городах. Группа B была более стабильной: в Москве она сначала снизилась с 25 причин в 2019 г. до 22 в 2020 г., а в 2021 г. вновь увеличилась до 24. В СПб она несколько возросла с 22 в 2019 г. до 23 в 2020 и 2021 г. Таким образом, значимость основных причин смерти в обоих городах в течение анализируемого периода возросла. При этом обращает на себя внимание значительное более частое указание в группе A причин смерти, начинающихся со слов «прочие» или «другие» в Москве (6 из 24 в 2021 г., которые обусловили 26,2% от числа всех смертей), чем в СПб (4 из 22 или 8,16% всех смертей).
Порядок причин в СПб более стабилен, чем в Москве, но смертность от ЗНО снизилась менее выраженно, а по 10 причинам даже возросла. Наиболее выраженный рост (51,9%) отмечен при ЗНО других и неточно обозначенных, вторичных и неуточненных локализаций.
В 2021 г. также произошли изменения в структуре причин смерти. Как в Москве, так и в СПб на первое место вышла коронавирусная инфекция, занимавшая в 2020 г. вторую строчку в обоих городах.
Смертность от БСК в Москве за весь период наблюдения была ниже, чем в СПб (на 30% в 2021 г). В 2020 г. по сравнению с 2019 г. она возросла в Москве на 3,4%, в СПб на 8,5%, а затем снизилась в 2021 г. на 5,6 и 2,2% соответственно (табл. 2). При этом доля БСК в структуре причин смерти резко снизилась в обоих городах, более выраженно в Москве с 46,9% до 33,6% (в СПб с 51,9 до 40,2%). Выраженность динамики СКС от всех кардиальных причин была различной. Если в Москве после некоторого роста в 2020 г. этот показатель в 2021 г. стал значительно ниже уровня в 2019 г., то в СПб после существенного увеличения (на 13%) в 2020 г. он снизился в 2021 г. незначительно и превысил уровень 2019 г. В результате в 2021 г. смертность от кардиологических причин в СПб стала более чем в 2 раза выше, чем в Москве, где доля этих причин в структуре всех причин смерти снизилась до 17,3% (в СПб — 31,4%). Наибольший прирост отмечен в группе «другие формы острой ишемической болезни сердца (ИБС)» — примерно на 21% в обоих городах в 2020 г. и в 2,1 раза в Москве в 2021 г. на фоне практически незначительных изменений СКС от ИМ в обоих городах. Однако следует отметить, что разница в уровне смертности от ИМ в Москве и СПб достигла практически 2 раз в 2021 г., так же, как и смертность от ИБС. Вместе с тем обращает на себя внимание рост смертности от ЦВБ в Москве на фоне снижения этого показателя в СПб, в результате чего СКС от ЦВБ в Москве в 2021 г. превышал уровень СПб на 74%.
Таблица 2. Стандартизованные коэффициенты смертности от болезней системы кровообращения в Москве и Санкт-Петербурге в 2019—2021 гг.
| Причины смертности | 2019 | 2020 | 2021 | |||
| Москва | Санкт-Петербург | Москва | Санкт-Петербург | Москва | Санкт-Петербург | |
| Болезни системы кровообращения | 292,46 | 385,57 | 302,34 | 418,33 | 285,52 | 409,04 |
| Кардиологические причины, из них: | 170,94 | 288,82 | 184,32 | 326,08 | 146,45 | 319,95 |
| ишемическая болезнь сердца | 129,53 | 234,37 | 143,87 | 265,63 | 119,18 | 261,24 |
| инфаркт миокарда | 15,61 | 27,73 | 16,8 | 27,9 | 14,85 | 28,64 |
| другие формы острой ишемической болезни сердца | 6,46 | 6,89 | 7,86 | 8,33 | 13,73 | 8,06 |
| хронические формы ишемической болезни сердца | 107,46 | 199,74 | 119,21 | 229,39 | 90,60 | 224,54 |
| Цереброваскулярные болезни, из них | 114,74 | 88,41 | 112,37 | 84,98 | 132,03 | 75,89 |
| кровоизлияния и инфаркты мозга | 46,09 | 53,39 | 45,29 | 56,46 | 42,21 | 53,77 |
Смертность от заболеваний, ассоциированных с ЖКТ, имела тенденцию к снижению в обоих городах, при этом смертность от собственно болезней, отнесенных к классу органов пищеварения, в СПб была стабильной, а в Москве после некоторого увеличения в 2020 г. вновь снизилась в 2021 г. практически до уровня 2019 г. (табл. 3). Указанная выше тенденция обусловлена снижением смертности от ЗНО ЖКТ, которая за все 3 года была выше в СПб, чем в Москве, с тенденцией уменьшения разницы с 31,4% в 2019 г. до 24,4% в 2021 г.
Смертность от болезней, ассоциированных с органами дыхания (кроме COVID), в Москве традиционно была ниже, чем в СПб — на 15% (в 2019 г.) и на 20% (в 2021 г.) (табл. 4). Наибольший вклад в этот показатель вносили ЗНО органов дыхания. Их доля колебалась в Москве от 53,5% (2020 г.) до 54,1% (2019 г.), в СПб от 55,9% (2021 г.) до 65% (2019 г.). Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) в Москве в качестве причины смерти указана в разные годы в 1,2—2,5 раза чаще, чем в СПб. Другие заболевания в Москве в качестве причин смерти встречались реже: ЗНО органов дыхания — на 22—29%, туберкулез — в 2 раза, острые респираторные заболевания (ОРЗ) — в 3 раза (2021 г.). Тем не менее суммарный вклад этой группы болезней в смертность населения был примерно одинаков в обоих городах и снизился с почти 6% в 2019 г. до менее 4% в 2021 г.
Как видно из табл. 3, 4, доля ЗНО превышает половину случаев причин смерти от болезней, ассоциированных с ЖКТ и органами дыхания.
Таблица 3. Стандартизованные коэффициенты смертности от болезней желудочно-кишечного тракта в Москве и Санкт-Петербурге в 2019—2021 гг.
| Причины смертности | 2019 | 2020 | 2021 | |||
| Москва | Санкт-Петербург | Москва | Санкт-Петербург | Москва | Санкт-Петербург | |
| Все заболевания, ассоциированные с ЖКТ | 76,06 | 100,60 | 76,26 | 94,96 | 71,75 | 92,75 |
| Алкогольная болезнь печени (алкогольный: цирроз, гепатит, фиброз) | 6,00 | 2,57 | 7,12 | 1,68 | 5,74 | 1,52 |
| Фиброз и цирроз печени (кроме алкогольного) | 6,75 | 13,53 | 8,33 | 14,30 | 7,79 | 14,67 |
| Вирусные (острые и хронические) гепатиты | 1,76 | 3,70 | 1,57 | 2,91 | 1,33 | 2,74 |
| Острый панкреатит и другие болезни поджелудочной железы | 3,67 | 4,26 | 4,16 | 4,82 | 3,76 | 4,52 |
| Сосудистые болезни кишечника | 3,80 | 3,94 | 3,09 | 3,94 | 3,02 | 3,25 |
| ЗНО ЖКТ из них: | 45,64 | 59,97 | 43,08 | 54,77 | 41,82 | 52,02 |
| ЗНО желудка | 12,36 | 14,37 | 11,30 | 14,23 | 11,01 | 12,46 |
| ЗНО ободочной кишки | 12,76 | 15,88 | 12,50 | 13,54 | 11,98 | 13,95 |
| ЗНО поджелудочной железы | 10,57 | 12,55 | 10,23 | 13,23 | 10,78 | 12,61 |
| ЗНО прямой кишки, ректосигмоидного соединения, заднего прохода и анального канала | 6,89 | 9,65 | 6,43 | 8,86 | 6,62 | 8,10 |
| ЗНО печени и внутрипеченочных желчных протоков | 4,21 | 6,35 | 4,38 | 6,00 | 4,04 | 5,94 |
| ЗНО пищевода | 2,52 | 4,18 | 2,26 | 3,61 | 2,34 | 3,41 |
| ЗНО других и неточно обозначенных локализаций органов пищеварения | 2,12 | 3,14 | 2,01 | 3,34 | 1,93 | 3,01 |
| ЗНО тонкого кишечника, включая двенадцатиперстную кишку | 0,47 | 0,62 | 0,47 | 0,59 | 0,45 | 0,53 |
| Инфекции ЖКТ и врожденные аномалии | 2,20 | 4,14 | 1,95 | 3,51 | 1,99 | 3,73 |
Примечание. ЖКТ — желудочно-кишечный тракт; ЗНО — злокачественное новообразование.
Таблица 4. Стандартизованный коэффициент смертности от болезней органов дыхания в Москве и Санкт-Петербурге в 2019—2021 гг.
| Причины смертности | 2019 | 2020 | 2021 | |||
| Москва | Санкт-Петербург | Москва | Санкт-Петербург | Москва | Санкт-Петербург | |
| Болезни, ассоциированные с органами дыхания (кроме COVID) | 36,48 | 42,96 | 36,42 | 44,86 | 32,84 | 40,67 |
| ЗНО органов дыхания | 19,74 | 27,93 | 19,50 | 25,55 | 17,71 | 22,75 |
| ХОБЛ | 6,18 | 5,04 | 8,48 | 3,68 | 6,70 | 2,68 |
| Острые респираторные заболевания + грипп + пневмония | 8,74 | 7,47 | 6,49 | 13,33 | 4,51 | 13,13 |
| Туберкулез | 0,82 | 1,59 | 0,72 | 1,54 | 0,62 | 1,34 |
| Прочие болезни органов дыхания (пневмокониозы, врожденная патология, интерстициальные поражения) | 1,00 | 0,92 | 1,23 | 0,75 | 3,31 | 0,78 |
Анализ динамики СКС показал, что 4 причины смерти характеризовались постоянным ростом с 2019 г. по 2021 г. и в Москве, и в СПб. При этом в Москве отмечен рост СКС более чем в 2 раза от 14 причин, тогда как в СПб таких причин было всего 9. Одновременно в обоих городах отмечено снижение более чем в 2 раза смертности от 26 причин в Москве и от 17 причин в СПб. Из них увеличение смертности от ССЗ в Москве отмечено от 1, а в СПб от 2 причин, а ее снижение в Москве — от 9 и в СПб от 3 причин. Обращает на себя внимание наличие в СПб (резко сократившейся) смертности от недостаточности питания (с 9 до 2 случаев в год).
Обсуждение
Пандемия новой коронавирусной инфекции внесла существенный вклад в структуру причин смертности населения. При этом в Москве, по сравнению с СПб, в 2020 г., видимо, более «осторожно» использовали новую инфекцию при кодировании причины смерти, предпочитая применять другие коды. В 2021 г. эта причина указывалась уже в 2,4 раза чаще, возможно, в связи с реальным увеличением смертности от коронавирусной инфекции, но по-прежнему смертность от этой причины в СПб оставалась выше.
Изменение структуры причин смерти во время пандемии является ожидаемым результатом, поскольку, во-первых, появилась новая значимая причина, во-вторых, продолжалась реализация федеральных проектов по борьбе с ССЗ и с ЗНО, в-третьих, в результате перепрофилирования медицинских организаций и перенаправления ограниченных ресурсов на борьбу с COVID-19 возникли существенные ограничения в оказании плановой медицинской помощи, в-четвертых, в период пандемии вводились ограничения на перемещения граждан, в том числе работа в «удаленном» режиме.
Пандемия COVID-19 привела к избыточной смертности во всех регионах Российской Федерации. В 2020 г. абсолютная величина избыточных смертей составила 306 862 случая, или +17% (по отношению к среднему значению за 2017—2019 гг.), причем СПб был единственным субъектом Российской Федерации, где число смертей с любым упоминанием COVID-19 превысило число избыточных смертей в 2020 г. [8].
По данным другого исследования, избыточная смертность в Российской Федерации за период с 01.04.20 по 31.03.21 составила 496 508 случаев, что на 28,3% больше ожидаемых значений. Непосредственно с новой коронавирусной инфекцией связаны 186 887 случаев, в том числе 140 479 случаев, когда COVID-19 был основной причиной смерти, подтвержденной идентификацией вируса SARS-CoV-2. Это означает, что более 2/3 случаев избыточной смертности не связаны непосредственно с заболеванием новой коронавирусной инфекцией. Доля избыточной смертности широко колебалась: от 22,9% в Санкт-Петербурге до 97,9% в Республике Башкортостан [9].
Начало пандемии привело к росту смертности от БСК в обоих городах за счет кардиологических причин, включая все рассматриваемые их формы. Такая динамика совпала с аналогичными данными в США, где изменения количества дополнительных смертей от ССЗ в значительной степени совпадали с характером изменений количества избыточных смертей, связанных с COVID-19. Число дополнительных смертей от сахарного диабета, гриппа и респираторных заболеваний и ЗНО оставалось относительно стабильным. При этом смерть от COVID-19, особенно у пожилых людей с большим количеством хронических заболеваний, вероятно, классифицировали как смерть от ССЗ [10]. В России в целом увеличение смертности с влиянием новой коронавирусной инфекции предполагается лишь для ИБС [11]. Рост смертности от БСК в условиях распространения новой коронавирусной инфекции следует признать ожидаемым после того, как стало известно, что вирус отрицательно влияет на микроциркуляцию практически всех органов и тканей.
Как уже отмечено, динамика изменений показателей смертности от ЗНО в обоих городах не имела устойчивого характера. В целом по стране, несмотря на тенденцию к снижению смертности населения от новообразований с 204,3 на 100 тыс. населения в 2016 г. до 202,0 на 100 тыс. населения в 2020 г., не удалось достичь целевого уровня (201,8 на 100 тыс. населения). В то же время значения показателей одногодичной летальности больных с ЗНО и удельного веса больных с ЗНО, состоящих на учете 5 лет и более, достигли целевых величин [12]. Тем не менее с учетом агрессивности коронавируса следует признать достаточно эффективной реализацию федеральной программы борьбы с онкологическими заболеваниями.
СКС от болезней органов пищеварения в обоих городах был достаточно стабильным. В то же время в Российской Федерации отмечен существенный рост смертности от болезней печени и поджелудочной железы. Причем последний показатель можно достаточно обоснованно связать с новой коронавирусной инфекцией [11].
Динамика показателей СКС от болезней органов дыхания в обоих городах лишь частично совпадала с общероссийской тенденцией к росту смертности от пневмоний и ХОБЛ [11]. В Москве в 2020 г. уменьшилась смертность от ОРЗ и пневмоний, а в СПб — от ХОБЛ. Такие различия могли быть в первую очередь связаны с особенностями кодирования причин смерти.
Заключение
Таким образом, пандемия новой коронавирусной инфекции существенно повлияла не только на уровень смертности жителей Москвы и Санкт-Петербурга, но и на структуру причин смерти. При этом динамика изменений уровня стандартизованных коэффициентов смертности от различных причин в обоих городах в течение анализируемого периода была зачастую различной, однако уровень смертности от основных причин в Санкт-Петербурге сохранялся более высоким по сравнению с Москвой. В Москве среди основных причин смерти (группа A при проведении ABC-анализа) при кодировании в 3 раза чаще, чем в Санкт-Петербурге, использовались причины, начинающиеся со слов «другие» или «прочие».
Участие авторов: концепция и дизайн исследования — В.Ю. Семенов, И.В. Самородская; сбор и обработка материала, статистический анализ данных — И.В. Самородская; написание текста — В.Ю. Семенов; редактирование — В.Ю. Семенов, И.В. Самородская.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.
Authors declare no conflict of interest.