Введение

На сегодняшний день новой коронавирусной инфекцией COVID-19 инфицированы >207,9 млн человек по всему миру, среди которых в России — 6,6 млн. Согласно статистическим данным библиотеки Cochrane, на текущий момент зарегистрировано 132 022 случая COVID-19 у беременных, из которых 1269 случаев завершились летальным исходом.

Профессиональные сообщества — Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ), Королевский колледж акушеров и гинекологов Великобритании (RCOG), Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG), Королевский Австралийский и Новозеландский колледж акушеров и гинекологов (RANZCOG) и др. отнесли беременных к группе риска тяжелого течения COVID-19. Опубликованные данные указывают на повышенный риск госпитализации в отделение интенсивной терапии, необходимость искусственной вентиляции легких и вероятность смертельного исхода у беременных с COVID-19 по сравнению с небеременными женщинами репродуктивного возраста [1—5].

Существуют также сведения об увеличении частоты преждевременных родов и оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, повреждения миокарда, преэклампсии и перинатальной смертности среди беременных с COVID-19 [6—10]. По данным A. Angelidou и соавт., в ³/₄ случаев COVID-19 из 255 женщин, включенных в исследование, беременность завершилась преждевременными родами [11].

Острая потребность во внедрении методов профилактики новой коронавирусной инфекции способствовала проведению многочисленных исследований, направленных на разработку эффективных вакцин против COVID-19. Несмотря на подверженность беременных тяжелому течению новой коронавирусной инфекции, данная категория женщин не включена в клинические испытания имеющихся вакцин против COVID-19 — в связи с существующими этическими нормами. Необходимо дальнейшее изучение безопасности и эффективности вакцин против COVID-19 для беременных, тем не менее профессиональные сообщества рекомендуют проведение вакцинации данной категории женщин с целью нивелирования риска инфицирования новым коронавирусом (SARS-CoV-2) и последствий COVID-19, которые влияют на течение и исходы беременности.

Эффективность зарегистрированных вакцин против COVID-19 в отношении новых штаммов SARS-CoV-2

ВОЗ следит за появлением и распространением различных штаммов SARS-CoV-2. К вариантам, «вызывающим озабоченность» (variants of concern — VOC), в настоящее время относятся четыре штамма: альфа, бета, гамма и дельта. Указанные варианты характеризуются высокой трансмиссивностью и повышенным риском тяжелого течения инфекции. На сегодняшний момент наиболее распространенным в мире является штамм дельта.

Другие семь вариантов коронавируса ВОЗ классифицирует как варианты, «вызывающие интерес» (variants of interest — VOI). Эти штаммы потенциально могут характеризоваться ростом трансмиссивности и снижением эффективности медико-санитарных и социальных мер или имеющихся вакцин и терапевтических препаратов, но в настоящее время не получены убедительные доказательства таких утверждений.

На текущий момент в России зарегистрировано три вакцины против COVID-19: векторная вакцина «Гам-КОВИД-Вак» («Спутник V») на основе аденовируса (ФГБУ «Национальный исследовательский центр эпидемиологии и микробиологии имени почетного академика Н.Ф. Гамалеи» Минздрава России); пептидная вакцина «ЭпиВакКорона», включающая синтезированные короткие фрагменты белков коронавируса (ФБУН «Государственный научный центр вирусологии и биотехнологии "Вектор"» Росздравнадзора) и инактивированная вакцина «КовиВак» (ФГАНУ «Федеральный научный центр исследований и разработки иммунобиологических препаратов им. М.П. Чумакова РАН» (Институт полиомиелита) Минобрнауки России).

Анализ данных третьей фазы рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого многоцентрового клинического испытания вакцины «Спутник V» опубликован в авторитетном научном журнале Lancet и продемонстрировал эффективность вакцины против COVID-19 в 91,6% случаев, в предотвращении развития тяжелой формы новой коронавирусной инфекции — в 100% случаев [12]. В ходе исследования не выявлены серьезные побочные эффекты, ассоциированные с введением вакцины; в большинстве случаев отмечены гриппоподобные симптомы, боль в месте инъекции, головная боль и слабость [12, 13].

12 июля 2021 г. в журнале Vaccines опубликованы данные об эффективности вакцины «Спутник V» против новых штаммов SARS-CoV-2. Согласно полученным данным, вакцинация препаратом «Спутник V» способствует выработке защитных нейтрализующих титров антител против Alpha B.1.1.7 (выявлен в Великобритании), Beta B.1.351 (выявлен в ЮАР), Gamma P.1 (выявлен в Бразилии), Delta B.1.617.2 и B.1.617.3 (выявлены в Индии) штаммов и выявленных в Москве вариантов коронавируса B.1.1.141 и B.1.1.317 [14].

Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов США (FDA) выдало разрешение на использование в чрезвычайных ситуациях (EUA) двух мРНК-вакцин против COVID-19 компаний Pfizer/BioNTech и Moderna, а также векторной вакцины Janssen Biotech Inc. (Johnson & Johnson). В ходе клинических испытаний показано, что эффективность двухкомпонентной вакцины Pfizer/BioNTech составила 95%, а двухкомпонентной вакцины Moderna — 94,1%. По итогам третьей фазы клинических испытаний однокомпонентной вакцины Janssen ее эффективность в отношении предотвращения тяжелого течения инфекции составила 66,9%, в отношении предотвращения критической формы COVID-19 — 76,7%, а в нивелировании необходимости в госпитализации в течение 14 дней после вакцинации — 93,1%.

Вакцины Moderna и Pfizer/BioNTech представляют собой мРНК-вакцины, которые не содержат живой вирус, вызывающий COVID-19, и, следовательно, не могут заразить кого-либо данной инфекцией. Кроме того, мРНК-вакцины не взаимодействуют с ДНК человека и не вызывают генетических изменений, потому что мРНК не проникает в ядро клеток организма человека. Исследования показали, что эффективность мРНК-вакцины Pfizer против варианта дельта составила 88%, против варианта альфа — 93,7%. Авторы исследования подчеркивают необходимость введения двух компонентов вакцины, так как эффективность первого компонента против варианта дельта составила всего около 30,7%, против варианта альфа — 48,7% [15].

Рекомендации мировых сообществ по вакцинации против COVID-19 при беременности

ВОЗ отметила, что беременные могут получить вакцину в том случае, если польза от вакцинации превышает потенциальные риски. По этой причине беременные, у которых высок риск инфицирования новым коронавирусом (SARS-CoV-2) (например, медицинские работники) или имеются сопутствующие заболевания, потенциально повышающие риск тяжелого течения COVID-19, могут быть вакцинированы после консультации с лечащим врачом [16]. В обновленной информации о вакцинации беременных от 2 июня 2021 г. ВОЗ не рекомендует проведение теста на беременность до вакцинации против COVID-19, а также не советует откладывать планирование беременности из-за вакцинации. Несмотря на отсутствие данных о безопасности вакцин против COVID-19 в период лактации, эксперты ВОЗ рекомендуют вакцинацию в периоде лактации для нивелирования рисков последствий самой инфекции. Более того, ВОЗ не советует прерывать грудное вскармливание для прохождения вакцинации против COVID-19 [17].

11 августа 2021 г. Центры по контролю и профилактике заболеваний США (Centers for Disease Control and Prevention — CDC) обновили свои рекомендации по вакцинации беременных и кормящих женщин. CDC рекомендуют проведение вакцинации против COVID-19 всем людям в возрасте 12 лет и старше, включая беременных, кормящих и планирующих беременность.

CDC опубликовали первые результаты анализа безопасности проведения вакцинации против COVID-19 мРНК-вакцинами (Moderna или Pfizer/BioNTech) во время беременности. В отчете проанализированы данные трех систем мониторинга, которые не выявили никаких негативных последствий вакцинации для беременных и их детей. В другом отчете рассматриваются результаты вакцинации беременных в сроке до 20-й недели, зарегистрированных в реестре V-safe pregnancy. Не выявлен повышенный риск самопроизвольного аборта у беременных, вакцинированных мРНК-вакцинами против COVID-19.

Вакцинация беременных способствует выработке антител, которые могут защитить и ребенка: после вакцинации беременных мРНК-вакцинами антитела к SARS-CoV-2 обнаружены в пуповинной крови. Это означает, что вакцинация против COVID-19 во время беременности может защитить детей от COVID-19. Недавние исследования продемонстрировали наличие поствакцинальных антител к новому коронавирусу в грудном молоке, что также может защитить ребенка от инфицирования. CDC подчеркивают, что вакцины против COVID-19 не могут вызвать инфекцию у беременных и кормящих.

Новые данные имеются и относительно вакцинации подростков. На текущий момент единственной вакциной, авторизованной для вакцинации подростков в возрасте 12—17 лет, является мРНК-вакцина Pfizer/BioNTech [18]. По данным от 16 июля 2021 г., 8,9 млн подростков вакцинированы от COVID-19 в США. Из 9246 сообщений о последствиях вакцинации в реестре VAERS в 4,3% случаев после вакцинации диагностирован миокардит, преимущественно у молодых мужчин после введения второго компонента вакцины. CDC проанализировали имеющиеся данные и пришли к выводу, что польза вакцинации против COVID-19 для отдельных лиц и населения превышает риск развития миокардита, в связи с чем рекомендуется продолжение вакцинации людей в возрасте 12 лет и старше [19].

Согласно обновленной инструкции к вакцине «Спутник V», «отсутствует опыт клинического применения препарата «Гам-КОВИД-Вак» при беременности. В ходе изучения репродуктивной токсичности на животных не установлено отрицательного влияния на течение беременности, эмбриофетальное развитие (на самках) и пренатальное развитие потомства. В связи с этим применять препарат «Гам-КОВИД-Вак» при беременности следует только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Клинические данные о применении препарата «Гам-КОВИД-Вак» у женщин, кормящих грудью, отсутствуют. Невозможно исключить риск для новорожденных/младенцев, находящихся на грудном вскармливании».

ACOG настоятельно призывает всех беременных, кормящих женщин и планирующих беременность вакцинироваться против COVID-19. В связи с ростом количества случаев заболевания, вызванного вариантом дельта, лучшим методом защиты беременных от потенциального негативного влияния COVID-19 является именно вакцинация. Эксперты ACOG подчеркивают, что данные десятков тысяч респондентов регистров учета реакций на вакцины и последствий вакцинации показали, что вакцинация против COVID-19 безопасна и эффективна во время беременности, более того, вакцины от COVID-19 не влияют на фертильность и не вызывают бесплодия [20].

Согласно данным ACOG, любая из разрешенных в настоящее время вакцин против COVID-19 может быть введена беременным и кормящим; Комитет по вакцинации в США (Advisory Committee on Immunization Practices — ACIP) не отдает предпочтения какой-либо определенной вакцине для данной когорты женщин. Тем не менее беременные, кормящие и женщины в послеродовом периоде в возрасте младше 50 лет должны знать о редких случаях развития тромбоза с синдромом тромбоцитопении (TTS) после получения вакцины Janssen. Пациентки, получающие данную вакцину, должны быть проинформированы о симптомах TTS, включая сильную головную боль, нарушение зрения, боль в животе, тошноту и рвоту, боль в спине, одышку, боль в ногах, отеки нижних конечностей, петехии или кровотечение. При развитии данных симптомов после вакцинации против COVID-19 следует немедленно обратиться за медицинской помощью.

ACOG отмечает, что зарегистрированы случаи синдрома Гийена—Барре после введения вакцины Janssen, однако необходимы дополнительные исследования для изучения взаимосвязи этих событий. По-видимому, абсолютный риск развития синдрома Гийена—Барре после вакцинации остается очень низким, в связи с чем преимущества профилактики тяжелого течения COVID-19 с помощью вакцинации превалируют над незначительным риском развития данного осложнения.

Общество медицины матери и плода (Society for Maternal-Fetal Medicine — SMFM) рекомендует вакцинироваться против COVID-19 беременным, кормящим и женщинам, планирующим беременность, так как именно вакцинация является лучшим методом снижения риска негативных последствий COVID-19 для матери и плода [21].

RANZCOG отмечает, что в связи с риском тяжелого течения COVID-19 у беременных, а также негативных последствий перенесенной инфекции для матери и плода беременные являются приоритетной группой по вакцинации против новой коронавирусной инфекции мРНК-вакциной Pfizer. RANZCOG не советует откладывать планирование беременности при проведении вакцинации против COVID-19. Эксперты RANZCOG рекомендуют проведение вакцинации вне зависимости от срока беременности, а также подчеркивают защитный эффект вакцинации беременной для плода и новорожденного с учетом передачи антител через плаценту и грудное молоко [22].

Последние рекомендации Объединенного комитета по вакцинации и иммунизации Великобритании (Joint Committee on Vaccination and Immunisation — JCVI) заключаются в том, что вакцинация против COVID-19 должна быть предложена беременным и кормящим, так же как и остальному населению, исходя из возраста и группы риска. Необходимо обсудить с женщиной все преимущества и риски вакцинации, после чего принять совместное решение с учетом индивидуальных данных. JCVI отмечает, что в настоящее время нет доказательств негативного влияния вакцин против COVID-19 на фертильность. С учетом наиболее доступной информации о применении и эффектах вакцин Pfizer/BioNTech и Moderna JCVI рекомендует использовать для вакцинации беременных именно эти вакцины. Аналогично ВОЗ JCVI также рекомендует проведение вакцинации в периоде лактации и не советует прерывать грудное вскармливание для введения вакцины против COVID-19 [23].

Ранее RCOG рекомендовал проведение вакцинации против COVID-19 только беременным, имеющим определенные факторы риска (это сопутствующие заболевания, возраст 45 лет и старше, работа в сфере здравоохранения и пр.). 19 июля 2021 г. данные указания обновлены, и в настоящий момент RCOG рекомендует проведение вакцинации всем беременным и планирующим беременность. Безусловно, решение о прохождении вакцинации остается за самой женщиной, но все интересующие вопросы должны быть обсуждены на консультативном приеме [24, 25].

Американское общество репродуктивной медицины (American Society for Reproductive Medicine — ASRM) отмечает, что проведение вакцинации против COVID-19 на этапе планирования беременности или на ранних сроках беременности — это лучший способ снизить вероятность негативных последствий перенесенной инфекции COVID-19 для матери и плода [26].

Данные об эффективности и безопасности вакцин против COVID-19 при беременности и грудном вскармливании

В связи с тем, что беременные и кормящие не включены в клинические испытания вакцин против COVID-19, на текущий момент данные о последствиях вакцинации среди указанной категории женщин очень ограниченны.

К зарегистрированным побочным эффектам вакцин против COVID-19 относятся боль в месте инъекции, слабость, утомляемость, повышение температуры тела в течение первых дней после введения вакцины [27, 28]. Согласно данным ACIP, аллергические реакции, включая анафилаксию, на введение вакцины наблюдались крайне редко среди небеременных [29].

Ученые из Израиля опубликовали результаты исследования эффективности мРНК-вакцины Pfizer/BioNTech у беременных. В исследование включены 15 060 женщин: 7530 вакцинированных и 7530 невакцинированных. Женщины вакцинированы против COVID-19 во II и III триместрах в 46% и 33% случаев соответственно. Авторы подчеркивают, что вакцинация беременных ассоциирована со статистически значимым снижением риска инфицирования новым коронавирусом по сравнению с невакцинированными беременными. Важно, что между группами вакцинированных и невакцинированных беременных не было статистически значимых различий в отношении частоты развития преэклампсии, внутриутробной задержки развития плода, низкой массы тела при рождении, частоты самопроизвольных абортов, мертворождения, тромбоэмболии легочной артерии и уровня материнской смертности [30].

В исследование A. Collier и соавт. включены 103 женщины в возрасте от 18 до 45 лет, которые решили вакцинироваться мРНК-вакцинами Pfizer/BioNTech или Moderna с декабря 2020 г. по март 2021 г. Выборка включает 30 беременных, 16 кормящих и 57 женщин группы сравнения. После проведения вакцинации у всех женщин вырабатывались антитела против SARS-CoV-2. Авторы отмечают, что эти антитела обладали нейтрализующей способностью относительно вариантов SARS-CoV-2, «вызывающих озабоченность». Исследователи также обнаружили данные антитела в пуповинной крови и грудном молоке, что предполагает передачу антител ребенку и обеспечение его защиты от COVID-19 [31].

В исследование E. Shanes и соавт., направленное на изучение плаценты рожениц, вакцинированных против COVID-19 мРНК-вакциной во время беременности, включены 84 женщины. Авторы не выявили повышения частоты децидуальной артериопатии, мальперфузии сосудов плода, хронического гистиоцитарного интервиллузита у вакцинированных женщин по сравнению с женщинами контрольной группы [32].

При сопоставлении рисков и преимуществ вакцинации против COVID-19 следует уточнить, что безопасность данных вакцин для плода и новорожденного не доказана в ходе клинических испытаний. Среди участников клинических испытаниий вакцин Pfizer/BioNTech и Moderna зарегистрированы 36 беременностей, в том числе 18 именно в группе вакцинированных. Все показатели и исходы этих беременностей пока не опубликованы [33].

Поскольку пассивная передача иммуноглобулинов от матери защищает новорожденного от инфекционных заболеваний, ACOG, CDC и ACIP рекомендуют определенные вакцины для иммунизации во время беременности (например, вакцины против гриппа, столбняка/дифтерии/коклюша) — аналогичный благоприятный эффект вакцинации вполне может быть выявлен и в ходе будущих исследований вакцин против COVID-19 [22].

Что касается грудного вскармливания, следует отметить, что объединение беременных и кормящих в одну группу при обсуждении безопасности вакцины не совсем корректно, учитывая, что эти фазы репродуктивной жизни женщины различаются. Эксперты Академии грудного вскармливания и ACOG согласны с тем, что вакцинация беременных представляет минимальный потенциальный риск для новорожденного или вовсе не представляет риска, учитывая, что мРНК вакцины не обнаружена в ранних исследованиях образцов грудного молока, а также не выявлены правдоподобные механизмы неблагоприятного воздействия вакцин на новорожденных посредством попадания в организм с грудным молоком [29, 34, 35].

Согласно данным о других вакцинах, существует потенциальный благоприятный эффект вакцинации матери, если стимулированный вакциной иммуноглобулин А поступит к новорожденному с грудным молоком и обеспечит дополнительную защиту от COVID-19. В целом на текущий момент нет причин подозревать, что вакцинация против COVID-19 может привести к каким-либо неблагоприятным последствиям для новорожденных или пагубным эффектам на процесс лактации [29, 34, 35].

Передача антител через плаценту

IgG — единственный класс антител, способный к проникновению через плаценту при помощи специальных рецепторов [36]. Циркулирующие антитела IgG захватываются клеткой синцитиотрофобласта, где на внутренней мембране эндосомы происходит связывание IgG с рецептором FcRn (2 молекулы IgG связываются с 1 рецептором FcRn). При открытии эндосомы на базолатеральной стороне клетки, обращенной к кровеносным сосудам плода, рецептор FcRn высвобождает молекулы IgG из-за повышенного pH и затем может быть повторно использован для выполнения другого подобного цикла транспортировки [37].

Вакцинация во время беременности вакциной TDaP (против столбняка/дифтерии/коклюша) и вакциной против гриппа хорошо изучена и официально рекомендована [38—40]. По данным CDC, вероятность развития коклюша в течение первых нескольких критических месяцев жизни значительно ниже у маленьких детей, чьи матери вакцинированы против столбняка/дифтерии/коклюша во время беременности [41]. По данным CDC, вакцинация беременных против гриппа обеспечивает новорожденных защитой в течение первых нескольких месяцев жизни, когда они еще слишком малы для проведения вакцинации против гриппа [42].

Согласно имеющимся данным, новый коронавирус не проникает через плаценту [43], но антитела класса IgG к новому коронавирусу обладают таким свойством. Это впервые доказано в исследовании P. Gilbert и C. Rudnick: антитела класса IgG к SARS-CoV-2 обнаружены в пуповинной крови ребенка, рожденного женщиной, вакцинированной против COVID-19 во время беременности (первой дозой мРНК-вакцины Moderna в сроке беременности 36 нед 3 дня). Однако авторы отмечают, что низкий титр антител, поступивших к плоду, указывает на то, что эти новорожденные остаются в группе риска инфицирования новым коронавирусом [44].

Результаты исследований в области репродуктивной токсикологии

Согласно отчету по исследованиям токсичности для репродуктивной системы (DART) вакцины Pfizer/BioNTech, представленному Европейскому агентству по лекарственным средствам (EMA), результаты применения данной вакцины у животных не указывают на прямые или косвенные неблагоприятные последствия в отношении беременности, развития плода, течения родов и постнатального периода [45].

C. Bowman и соавт. изучили влияние вакцины Pfizer/BioNTech на фертильность крыс и не выявили ее негативного влияния на наступление и течение беременности, течение послеродового периода и здоровье потомства. Наличие нейтрализующих антител выявлено и у потомства [46].

Результаты исследования репродуктивной токсичности мРНК-вакцины Moderna на крысах также продемонстрировали отсутствие неблагоприятного воздействия вакцины на репродуктивную функцию, эмбриональное и постнатальное развитие животных [47].

В исследование репродуктивной токсичности вакцины Janssen включены самки кроликов, которым вводили 1 мл вакцины (доза для человека составляет 0,5 мл) путем внутримышечной инъекции за 7 дней до спаривания и на 6-й и 20-й дни беременности. В результате исследования не обнаружено негативного влияния вакцины на фертильность, эмбриональное и постнатальное развитие животных (наблюдение за новорожденными кроликами продолжалось 28 дней) [48].

Таким образом, подобные исследования репродуктивной токсичности новых вакцин против COVID-19 на животных предоставили первые данные о потенциальной безопасности вакцин для беременных.

Регистры вакцинированных беременных

V-safe

V-safe — новая система добровольного наблюдения от CDC, разработанная для программы вакцинации против COVID-19. V-safe отправляет участникам текстовые сообщения со ссылками на онлайн-опросы, в которых оцениваются нежелательные реакции и состояние здоровья в течение периода наблюдения после вакцинации. Наблюдение продолжается на протяжении 12 мес после введения последней дозы вакцины против COVID-19. В течение 1-й недели после вакцинации любой дозой вакцины COVID-19 участникам предлагается сообщать о местных и системных симптомах во время ежедневных опросов и классифицировать их как легкие, умеренные или тяжелые.

Для выявления женщин, которые получили одну или обе дозы вакцины против COVID-19 во время беременности или забеременели после вакцинации, опросник V-safe включает соответствующие вопросы. С лицами, которые идентифицируют себя как беременные, в дальнейшем связываются по телефону, и если они соответствуют критериям включения, им предлагают записаться в регистр беременных (V-safe pregnancy). К критериям включения относятся: вакцинация во время беременности или в период за 30 дней до последней менструации и через 14 дней после нее, возраст 18 лет и старше. Далее в ходе телефонного разговора сотрудник собирает подробную информацию о женщине, включая медицинский и акушерский анамнез, а также контактную информацию лечащих врачей (акушеров и педиатров) для получения необходимой медицинской документации [49, 50].

По состоянию на 9 августа 2021 г. в регистре V-safe отмечены >147 тыс. женщин, которые указали о наличии беременности на момент вакцинации против COVID-19. Сообщения о боли в месте инъекции, утомляемости, головной боли и миалгии были наиболее частыми после введения любой дозы вакцин, но чаще после введения второго компонента. Температура тела 38°C и выше отмечена менее чем в 1% случаев в 1-й день после введения первого компонента и в 8,0% случаев после введения второго компонента мРНК-вакцин. Следует отметить, что данные паттерны реакций на вакцинацию аналогичны паттернам, наблюдаемым среди небеременных женщин.

На данный момент в регистр V-safe pregnancy включены >5100 вакцинированных беременных, соответствующих упомянутым выше критериям включения. При опросе 3719 (94,0%) женщин отметили, что являются медицинскими работниками, 1132 (28,6%) вакцинированы в I триместре беременности, 1714 (43,3%) — во II триместре, 1019 (25,7%) — в III триместре. Для 827 участниц известны исходы беременности: рождение живого ребенка — у 712 (86,1%), самопроизвольный аборт — у 104 (12,6%), мертворождение — у 1 (0,1%), другие исходы (искусственный аборт и внематочная беременность) — у 10 (1,2%). В общей сложности 96 (92,3%) из 104 самопроизвольных абортов произошли в сроке до 13 нед беременности, а 700 (98,3%) из 712 беременностей, приведших к живорождению, отмечены у женщин, получивших первую дозу вакцины в течение III триместра беременности. У новорожденных отмечены следующие неблагоприятные исходы: малый размер для гестационного возраста — у 23 из 724 (3,2%), крупные врожденные аномалии — у 16 из 724 (2,2%). Никто из рожениц, сообщивших о врожденных аномалиях новорожденного, не вакцинирован против COVID-19 в I триместре или в период до зачатия, а у новорожденных не наблюдалась конкретная картина врожденных аномалий [50]. Об исходах еще 275 беременностей вакцинированных женщин сообщили на заседании ACIP: преждевременные роды отмечены в 9,4% случаев, врожденные аномалии — в 2,2% случаев, самопроизвольный аборт — в 15% случаев, малый вес для гестационного возраста — в 3,2% случаев, ни одного случая неонатальной смерти зарегистрировано не было [29].

VAERS

VAERS — это национальная система спонтанных сообщений (пассивного наблюдения) от CDC и FDA. Любой желающий может отправить отчет о последствиях вакцинации в VAERS, но медицинские работники обязаны сообщать об определенных побочных эффектах после вакцинации против COVID-19, включая осложнения при беременности, приводящие к госпитализации, и врожденные аномалии. CDC рекомендует сообщать о любых клинически значимых нежелательных явлениях у матери и ребенка.

За период наблюдения система VAERS получила и обработала 221 отчет о вакцинации беременных против COVID-19, среди которых 155 (70,1%) случаев не связаны с беременностью, а 66 (29,9%) случаев связаны с нежелательными явлениями, ассоциированными с беременностью или новорожденными. Наиболее частыми нежелательными явлениями, связанными с беременностью, были самопроизвольные аборты (46 случаев, среди которых 37 случаев в I триместре, 2 случая во II триместре и 7 случаев, когда информация о триместре неизвестна или не сообщалась), мертворождение, преждевременный разрыв плодных оболочек и вагинальное кровотечение (по 3 случая). В VAERS не поступало сообщений о врожденных аномалиях развития после вакцинации беременных против COVID-19.

Таким образом, на текущий момент данные системы наблюдений V-safe, регистра V-safe pregnancy и системы VAERS не вызывают подозрений в отношении безопасности вакцинации против COVID-19 в III триместре беременности для беременных и новорожденных. Несомненно, необходим постоянный мониторинг состояния вакцинированных беременных для дальнейшей оценки исходов для матерей и новорожденных. Между тем имеющиеся данные уже могут помочь в принятии решения о вакцинации как самим беременным, так и их лечащим врачам [50, 51].

Заключение

Согласно имеющимся на текущий момент рекомендациям и публикациям профессиональных сообществ (CDC, ACOG, RCOG и др.) беременные соответствуют критериям приоритетной группы для вакцинации против COVID-19.

Перед проведением вакцинации необходимо разъяснить пациентке все имеющиеся данные относительно безопасности и эффективности вакцин для беременных. Получены сведения об увеличении частоты преждевременных родов и оперативного родоразрешения путем операции кесарева сечения, повреждения миокарда, преэклампсии и перинатальной смертности среди беременных с COVID-19. Вакцинация позволяет снизить риск инфицирования новым коронавирусом, а также нивелировать вероятность тяжелого течения COVID-19 и влияния данной инфекции на течение беременности, состояние здоровья матери и ребенка. Особенно вакцинация должна быть предложена беременным, имеющим индивидуальные факторы риска тяжелого течения COVID-19 (сопутствующие заболевания: сахарный диабет, хронические респираторные заболевания, онкологические заболевания, хроническую болезнь почек, сердечно-сосудистые заболевания, ожирение, заболевания печени и другие факторы риска), а также подверженным высокому риску инфицирования новым коронавирусом в связи с родом деятельности (например, медицинским и социальным работники и др.). Перед проведением вакцинации против COVID-19 также следует учитывать индивидуальный риск тромбообразования.

Имеющиеся данные о местных и системных реакциях на вакцины против COVID-19, которые зарегистрированы в системе V-safe, демонстрируют схожие показатели для беременных и небеременных. Процентное соотношение неблагоприятных исходов беременностей и неонатальных исходов (например, потери беременности, преждевременных родов, малого размера для гестационного возраста, врожденных аномалий) среди участников регистра V-safe pregnancy аналогичны опубликованным данным по заболеваемости среди беременных до пандемии COVID-19.

Многочисленные эксперименты на животных в рамках исследований токсичности вакцин для репродуктивной системы не выявили прямых или косвенных доказательств неблагоприятного воздействия указанных вакцин на течение беременности, развитие плода, процесс родов и течение постнатального периода.

CDC опубликовали первые результаты анализа безопасности проведения вакцинации против COVID-19 мРНК-вакцинами (Moderna или Pfizer/BioNTech) во время беременности. В отчете проанализированы данные трех систем мониторинга, которые не выявили никаких негативных последствий вакцинации для беременных и их детей. В другом отчете рассматривались результаты вакцинации беременных в сроке до 20 нед, зарегистрированных в регистре V-safe pregnancy. Не было повышенного риска самопроизвольного аборта у беременных, вакцинированных мРНК-вакцинами против COVID-19.

Вакцинация беременных способствует выработке антител, которые могут защитить и ребенка: после вакцинации беременных антитела к SARS-CoV-2 обнаружены в пуповинной крови. Это означает, что вакцинация против COVID-19 во время беременности может защитить детей от данной инфекции. Недавние исследования продемонстрировали наличие поствакцинальных антител к новому коронавирусу в грудном молоке, что также может защитить ребенка от инфицирования. CDC подчеркивают, что вакцины против COVID-19 не могут вызвать инфекцию у беременных и кормящих.

Новые данные имеются и относительно вакцинации подростков. На текущий момент единственной вакциной, авторизованной для вакцинации подростков в возрасте 12—17 лет, является мРНК-вакцина Pfizer/BioNTech. По данным от 16 июля 2021 г., 8,9 млн подростков вакцинированы от COVID-19 в США. Из 9246 сообщений о последствиях вакцинации в реестре VAERS в 4,3% случаев после вакцинации диагностирован миокардит, преимущественно у молодых мужчин после введения второго компонента вакцины. CDC проанализировали имеющиеся данные и пришли к выводу, что польза вакцинации против COVID-19 для отдельных лиц и населения превышает риск развития миокардита, в связи с чем рекомендуется продолжение вакцинации людей в возрасте 12 лет и старше.

Имеющиеся данные о клинических испытаниях российских вакцин против COVID-19, таких как «Гам-КОВИД-Вак» («Спутник V»), «ЭпиВакКорона», «КовиВак», позволяют предположить их потенциальную эффективность и безопасность при иммунизации беременных. Более того, 12 июля 2021 г. опубликованы данные об эффективности вакцины «Спутник V» против новых штаммов SARS-CoV-2. По данным авторов, вакцинация препаратом «Спутник V» способствует выработке защитных нейтрализующих титров антител против Alpha B.1.1.7 (выявлен в Великобритании), Beta B.1.351 (выявлен в ЮАР), Gamma P.1 (выявлен в Бразилии), Delta B.1.617.2 и B.1.617.3 (выявлены в Индии) штаммов и выявленных в Москве вариантов коронавируса B.1.1.141 и B.1.1.317 [14].

Результаты анализа эффективности и безопасности мРНК-вакцины против новых штаммов коронавируса показали, что эффективность мРНК-вакцины Pfizer против варианта дельта составила 88%, против варианта альфа — 93,7%. Авторы исследования подчеркивают необходимость введения двух компонентов вакцины, так как эффективность первого компонента против варианта дельта составила всего около 30,7%, против варианта альфа — 48,7% [15].

Согласно обновленной инструкции к вакцине «Спутник V», «отсутствует опыт клинического применения препарата «Гам-КОВИД-Вак» при беременности. В ходе изучения репродуктивной токсичности на животных не установлено отрицательного влияния на течение беременности, эмбриофетальное развитие (на самках) и пренатальное развитие потомства. В связи с этим применять препарат «Гам-КОВИД-Вак» при беременности следует только в тех случаях, когда ожидаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода. Клинические данные о применении препарата «Гам-КОВИД-Вак» у женщин, кормящих грудью, отсутствуют. Невозможно исключить риск для новорожденных/младенцев, находящихся на грудном вскармливании».

Акушеры-гинекологи должны регулярно оценивать статус вакцинации своих беременных пациенток и рекомендовать необходимые вакцины. Нет никаких доказательств неблагоприятных последствий вакцинации беременных против COVID-19 для матери или плода, и имеющиеся данные свидетельствуют о безопасности применения вакцин у данной категории женщин.

Согласно ACOG, акушеры-гинекологи несут этическую обязанность содействовать защите своих пациентов и общества в целом от инфекционных заболеваний, что включает повышение осведомленности населения о текущих клинических рекомендациях относительно вакцинации, предоставление информации о показаниях, преимуществах и рисках. Акушеры-гинекологи должны консультировать беременных и кормящих пациенток о вопросах безопасности и эффективности плановой вакцинации на основе фактических данных, что позволит пациенткам принять обоснованное решение. Все интересующие и вызывающие беспокойство вопросы пациенток должны быть обсуждены на консультативном приеме и задокументированы. В случае обоснованного отказа от рекомендованной вакцинации необходимо уважать выбор женщины [52].

На текущий момент нет доказательств негативного влияния вакцинации против COVID-19 на репродуктивное здоровье женщин и мужчин [53, 54]. Зато хорошо известны негативные последствия перенесенной инфекции COVID-19, влияющие как на репродуктивное здоровье мужчин [55, 56], так и на течение и исходы беременности [57]. Результаты анализа данных о течении беременности, родов, послеродового периода и состоянии новорожденных у 891 пациентки с COVID-19 и 1694 пациенток без коронавирусной инфекции, находившихся в акушерском отделении ГБУЗ «ГКБ №15 ДЗМ» в период с 1 января 2020 г. по 25 апреля 2021 г., продемонстрировали, что у пациенток с COVID-19 выше риск преждевременных родов, выше вероятность рождения недоношенных детей, выше частота оперативного родоразрешения, чем у пациенток без коронавирусной инфекции [57]. Новорожденные дети пациенток с коронавирусной инфекцией чаще нуждались в интенсивной терапии в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии новорожденных, чем дети пациенток без коронавирусной инфекции. У пациенток с коронавирусной инфекцией отмечался более высокий показатель перинатальной смертности, чем у пациенток без коронавирусной инфекции. Не получены данные, подтверждающие вертикальную передачу вируса от матери, инфицированной COVID-19, плоду. Не выявлены специфические изменения плацентарной ткани у пациенток с коронавирусной инфекцией [57].

На основании имеющихся результатов клинических исследований безопасности и эффективности вакцин против COVID-19, а также с учетом негативного влияния новой коронавирусной инфекции на течение и исходы беременности все мировые профессиональные сообщества (ВОЗ, CDC, ACOG, RCOG, RANZCOG и др.) настоятельно рекомендуют проводить вакцинацию против COVID-19 во время беременности и в период грудного вскармливания.

Для дальнейшего анализа показателей эффективности и безопасности вакцин против COVID-19 у беременных, кормящих и новорожденных необходимо проведение масштабных исследований и тщательное ведение регистров вакцинированных беременных.

Таким образом, все мировые сообщества приходят к одному и тому же заключению: вакцинироваться во время беременности нужно, прежде всего потому, что имеются четкие данные, показывающие, что COVID-19 во время беременности протекает с тяжелыми последствиями как для беременной, так и для плода, вызывая невынашивание беременности, преждевременные роды и множество других осложнений, тем самым увеличивая как материнскую, так и младенческую смертность. Вакцину против COVID-19 получили 147 тыс. женщин во время беременности. Среди огромного числа умерших больных нет ни одной вакцинированной беременной. Кроме того, у всех женщин, которые вакцинированы во время беременности, не было ни одного серьезного побочного эффекта. Известно, что вертикальной передачи самой вакцины нет, но имеются антитела, которые обнаружены в пуповинной крови и грудном молоке, что свидетельствует о передаче антител от матери к ребенку и серьезной протекции плода. Нет ни одного аргумента против вакцинации во время беременности. В связи с этим все мировые сообщества акушеров-гинекологов склоняются к необходимости вакцинации и мужчин, и женщин, в том числе во время беременности.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.

The authors declare no conflicts of interest.