В условиях пандемии новой коронавирусной инфекции системы здравоохранения всех стран испытывают общие сложности. При дефиците ресурсов проводится глобальная реструктуризация медицинских учреждений. Инфекция, вызывающая тяжелый острый респираторный синдром, получила официальное название COVID-19 (CoronaVirus disease 2019), возбудитель — SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome CoronaVirus-2). Лабораторно подтвержденное заболевание в 80% случаев протекает в легкой или умеренной форме, в 20% — регистрируют тяжелое или крайне тяжелое течение болезни, когда за 24—48 ч инфильтративные изменения заполняют более 50% полей легких (по данным компьютерной томографии), развиваются дыхательная недостаточность, септический шок и/или полиорганная недостаточность [1—4]. Состояние пациента ухудшает коморбидный фон: сердечно-сосудистые заболевания, хроническая респираторная патология, сахарный диабет. Острый респираторный синдром и декомпенсация соматической патологии определяют тяжелое течение болезни, необходимость госпитализации в отделение реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ), проведение искусственной вентиляции легких (ИВЛ), высокую летальность [1, 5]. Тяжелое и крайне тяжелое состояние пациента, длительное пребывание в вынужденном положении приводят к развитию постреанимационного (ПИТ) синдрома и соответствующих осложнений. Например, одной из ведущих причин летального исхода больных с длительной иммобилизацией являются венотромботические и гнойно-септические осложнения. Последствия острого респираторного дистресс-синдрома, такие как стойкая легочная дисфункция, ПИТ синдром, когнитивные нарушения, психические расстройства, могут оставаться на протяжении многих лет [6], поэтому необходима ранняя активация пациентов данной категории. Однако организация процесса реабилитации вызывает трудности: остро стоит вопрос нехватки специалистов, работа проводится в небезопасных условиях, необходимы серьезные материальные ресурсы (удержание на карантине дорогостоящего реабилитационного оборудования — вертикализаторы, тренажеры, физиотерапевтические аппараты). Ситуация сопровождается повышенным уровнем тревоги и депрессии среди пациентов и медицинского персонала.
Известно, что до пандемии система реабилитации находилась на пути существенных изменений — обсуждались и внедрялись новые принципы работы, мультидисциплинарный подход, установление реабилитационного диагноза и определение реабилитационных целей, вводились новые специальности, обсуждался вопрос нехватки кадров. В условиях распространения новой коронавирусной инфекции необходимо не только в полном объеме непрерывно продолжать прежнюю работу, но и создавать новое направление — реабилитацию пациентов с COVID-19.
Ежедневно врачи получают большое количество новой информации в виде приказов, методических рекомендаций, обучающих программ [7—10], исследований по эффективности терапии [11, 12], данных по реабилитации [1, 13, 14]. Эксперты придерживаются мнения, что реабилитация не носит нозологический характер, поэтому некоторые существующие клинические рекомендации вполне применимы в сложившейся ситуации [15, 16], однако есть ряд важных особенностей. Например, процедуры должны проводиться строго по «достаточным» клиническим показаниям, необходимо минимизировать контакт сотрудников с пациентами с COVID-19, экономить индивидуальные средства защиты и т.д. [13]. В условиях существующей опасности прежде всего следует ориентироваться на реальный практический опыт работы с пациентами, которым в настоящее время обладают и делятся Китай [17, 18], Корея [19], Япония [20], Сингапур [21], Италия [22] и другие страны. Абсолютно положительного опыта реабилитации пациентов с COVID-19 пока нет, а организация систем здравоохранения в разных странах отличается. В литературе в большей степени представлен алгоритм защиты пациентов и персонала, а не сам процесс реабилитации [1, 3 13], поэтому особенно актуально в настоящих условиях изучить собственный опыт работы.
Цель исследования — обобщить опыт реабилитации пациентов с COVID-19 в отделении реанимации и интенсивной терапии ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
Материал и методы
Методом сплошной выборки в исследование включили всех пациентов в тяжелом и крайне тяжелом состоянии с предположительным и лабораторно подтвержденным COVID-19 с вирусной двусторонней полисегментарной пневмонией, госпитализированных в ОРИТ инфекционного корпуса ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» за период с 21.03.20 по 06.05.20. Госпитализировано 39 пациентов, из них 13 мужчин и 26 женщин. Возраст пациентов составил 60 (52; 67,5) лет. У всех пациентов взяты мазки биологического материала со слизистой оболочки носоглотки с последующим определением РНК COVID-19 методом полимеразной цепной реакции. У 28 больных наблюдали типичную клиническую картину вирусной двусторонней полисегментарной пневмонии, инфекция SARS-CoV-2 подтверждена лабораторно, у 4 — типичную клиническую картину вирусной двусторонней полисегментарной пневмонии с отрицательным или сомнительным лабораторным результатом (вирус не идентифицирован), 7 человек госпитализированы с тяжелой двусторонней пневмонией как «контактные». В проведении инвазивной ИВЛ нуждались 14 (35,9%) больных, средняя продолжительность ИВЛ составила 14 (10; 16) суток. В остальных случаях проводили неинвазивную вентиляцию легких. Коморбидный фон пациентов в преобладающем большинстве случаев отягощен. Артериальная гипертензия зарегистрирована у 24 больных, хроническая сердечная недостаточность — у 13, причем в 10 случаях IIа стадия и выше. Ишемическая болезнь сердца в разных формах проявлялась у 9 пациентов, из них в 4 случаях был пароксизм фибрилляции предсердий, у одного пациента развился острый инфаркт миокарда, еще у одного — расслоение аорты. Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) по ишемическому типу с развитием грубого неврологического дефицита развилось у 4 больных. У двух пациентов выявлена выраженная энцефалопатия, наблюдали больного с оперированным объемным образованием головного мозга, а также пациентов с рассеянным склерозом и миастенией. Заболевания нервной системы также являлись факторами, значительно утяжеляющими состояние. Сахарный диабет установлен у 5 пациентов, гипотиреоз — у 5, бронхиальная астма — у 3, патология почек — у 5, патология гепатобилиарной системы — у 4, выраженная анемия — у 3, ревматологические заболевания — у 2. В 4 случаях в анамнезе наблюдалась тяжелая аллергическая реакция на лекарственные препараты. Более 75% пациентов имели ожирение или избыточную массу тела. Ожирением страдали 15 (38,5%) пациентов, индекс массы тела составил 35 (31,85; 44,15) кг/м2. Особенно сложной категорией для реабилитации были пациенты с ожирением III—IV степени (6 человек). Именно с ними работу проводили два специалиста одновременно, что в свою очередь уменьшало общее время работы с другими пациентами, поскольку пребывание в отделении ограничено временными рамками. Избыточная масса тела зарегистрирована еще в 15 (38,5%) случаях, т.е. индекс массы тела варьировал от 25 до 30. Нормальную массу тела имели только 9 человек.
В ОРИТ для пациентов с предполагаемым и подтвержденным COVID-19 в сутки проходит лечение 12—15 человек. Помещение разделили на изолированные боксы, в каждом из них разместили 3—4 пациента. Контактирующие с пациентами медицинские работники используют все необходимые средства индивидуальной защиты. Пребывание персонала в зоне карантина составляет не более 4 часов. Поверхности, мебель, оборудование обрабатывают в соответствии с санитарно-гигиеническими требованиями. ОРИТ имеет достаточное материально-техническое обеспечение. Реабилитационное оборудование включает стол-вертикализатор, аппараты для механотерапии (Motomed и Thera vital), кресла-каталки, ходунки, аппарат для проведения физиотерапии «Easy Terza Serie» (Италия). Все оборудование расположено в зоне карантина, обработка проводится после манипуляций с каждым пациентом.
Мероприятия по медицинской реабилитации проводятся всем пациентам, начиная с первых часов госпитализации, ежедневно, включая выходные и праздничные дни. Работу проводят 3 врача по лечебной физкультуре и 4 инструктора-методиста, 1 медсестра по физиотерапии, дистанционно проходит консультация врача-физиотерапевта, в работе задействованы 5 психологов — 1 врач оказывает помощь днем, 4 — находятся на суточных дежурствах (рис. 1). Для минимизации риска заражения, особенно сотрудников с факторами высокого риска инфицирования, организовано дистанционное консультирование, переобучение сотрудников для возможности «подмены».
Рис. 1. Мультидисциплинарная бригада ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
Результаты
Все пациенты (n=39) в течение 48 ч от момента поступления получили первичную очную консультацию врача по лечебной физкультуре и дистанционную консультацию врача-физиотерапевта, на которых определен план ранней реабилитации, согласованный с лечащим врачом-анестезиологом-реаниматологом. Мероприятия ранней реабилитации включали позиционирование (в том числе использование прон-позиции), вертикализацию, механотерапию, дыхательную гимнастику, психологическое сопровождение пациентов. Однако приоритетное значение имела профилактика венотромботических, гнойно-септических и дыхательных осложнений. Выполнение процедур начинали в день назначения под контролем инструкторов-методистов и медсестры по физиотерапии. Динамическое наблюдение за состоянием пациента проводили ежедневно врачи по лечебной физкультуре, а на 3—5-й день организовывали повторный совместный осмотр и определение тактики ведения. Всего выполнены 674 процедуры по лечебной физкультуре (без учета позиционирования) и 233 по физиотерапии (см. таблицу). Каждый пациент в среднем получил 2—3 процедуры воздействия физическими факторами в сутки.
Мероприятия для ранней реабилитации пациентов с COVID-19
| Процедура | Всего процедур | Процедур на человека |
| Вертикализация | 122 | 3 (0; 5) |
| Механотерапия | 145 | 2,5 (0; 7) |
| Дыхательная гимнастика | 311 | 7 (5; 10) |
| Лечебная физкультура | 96 | 0 (0; 7) |
| Магнитовибротерапия | 233 | 6 (3; 9) |
Лечение положением (позиционирование) проводили всем пациентам с двигательным дефицитом, ограничением функции передвижения или с угнетением уровня сознания. Отличительной особенностью являлась укладка пациентов в прон-позицию (лежа на животе). Наиболее частая схема укладок — 4 раза по 1 ч в сутки.
Вертикализацию проводили поэтапно, начиная с усаживания больных в кровати, затем в кресле. Следующим этапом являлось вставание пациента у кровати с мануальной поддержкой, затем самостоятельно, а при закреплении навыка переходили к обучению дозированной ходьбе под контролем специалиста. В настоящее время 26 пациентов, которых госпитализировали в ОРИТ в тяжелом и крайне тяжелом состоянии, достигли уровня ходьбы (рис. 2). Только трем больным вертикализация не проводилась из-за тяжести состояния.
Рис. 2. Работа мультидисциплинарной бригады ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ». Обучение ходьбе.
Механотерапию назначали 22 (56,4%) пациентам как один из наиболее эффективных методов активизации. Занятия проводили на велотренажерах — Motomed и Thera vital. Motomed позволяет проводить занятие из положения лежа пациентам, которые не достигли уровня усаживания в кресло (рис. 3, а). Велотренажер Thera Vital является следующей ступенью механотерапии, тренировка проводится из положения сидя в кресле (рис. 3, б). Уровня использования велотренажера Thera Vital достигли 16 из 22 пациентов. Механотерапия не проводилась 17 (43,6%) пациентам, в 15 случаях отсутствовали показания, в 2 — по причине крайне тяжелого состояния, высокого риска развития осложнений.
Рис. 3. Работа мультидисциплинарной бригады ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ».
Механотерапия: а — тренажер Motomed; б — тренажер Thera vital.
Необходимо отметить, что у некоторых пациентов после отлучения от ИВЛ при проведении механотерапии наблюдали осложнения в виде снижения сатурации крови кислородом, что явилось показанием к приостановлению процедуры. Больным с COVID-19 необходимо подбирать нагрузку особенно аккуратно. Реабилитационные возможности больного определяли посредством проведения тестов преимущественно по частоте пульса, дыханию. При повышении пульса на 10—15 ударов в мин специалист приостанавливал процедуру на 3 мин для адаптации к нагрузке. Восстановление пульса в течение 3 мин служило критерием продолжения сеанса. О низкой адаптации свидетельствовало восстановление пульса за более продолжительное время, что являлось маркером уменьшения нагрузки или отмены данной процедуры.
Дыхательную гимнастику назначали пациентам с COVID-19 как базовый метод реабилитации. Тренировку проводили в исходных положениях лежа на спине, лежа на боках, сидя в кровати или стоя в зависимости от тяжести состояния пациента. Применяли динамические упражнения на мелкие и средние мышечные группы, дыхательные упражнения статического и динамического характера, дренирующие упражнения. Соотношение общеукрепляющих и дыхательных упражнений составило 1:2. Не допускали повышения частоты пульса более чем на 10—15 ударов в минуту. Упражнения выполняли в медленном или среднем темпе. Занятие длилось 10—15 мин со специалистом по лечебной физкультуре и по 10 мин 2—3 раза в день самостоятельно.
Лечебную физкультуру назначали пациентам по показаниям в зависимости от профиля заболевания либо проводили пассивную суставную гимнастику. Для нашей категории больных основное внимание уделяли работе мышц плечевого пояса с целью стимуляции мышц, участвующих в фазах дыхания.
Магнито-вибротерапию назначали всем пациентам. Процедуры проводили с помощью аппарата Easy Terza Serie (Италия). Использовали магнитные поля низкой частоты. Мощность магнитной индукции составляла от 0,012 Тл до 0,0084 Тл, частота следования импульсов 50 Гц в начале курса и 100 Гц в конце курса. Частота вибрации соответствовала частоте следования импульсов магнитного поля. Индуктор аппликатор «Flex» располагали под спиной пациента в области проекции легких. Время воздействия составляло 15 мин, курс включал 5—15 процедур. Уже после 1—4-й процедуры у пациентов усиливался кашель, улучшалось отхождение мокроты. Необходимо отметить, что эффект от процедуры зависел от наличия мокроты. Пациенты с влажным кашлем моментально демонстрировали положительные результаты. Кроме того, пациенты с ясным уровнем бодрствования отмечали приятные ощущения от самой процедуры, чувство расслабления.
Всем пациентам, которым проводили ИВЛ (n=14, 35,9%), мероприятия ранней реабилитации осуществляли в полном объеме, включая позиционирование, вертикализацию, механотерапию, в том числе из положения сидя (см. рис. 3, б). Мы не наблюдали клинических особенностей переносимости или эффективности методов реабилитации. Однако имелись технические сложности. Например, при проведении процедур требовалось участие реаниматолога, усиление контроля происходящего, подключение второго специалиста.
Необходимо отметить, что объем реабилитационных мероприятий не коррелировал с возрастом или полом пациента с COVID-19, однако существенно зависел от коморбидного фона. Ранняя реабилитация у данной категории пациентов не была стандартизованной, несмотря на единую цель. Вид и количество процедур физической терапии определяли в первую очередь в зависимости от характера впервые развившейся или декомпенсированной хронической нозологии, толерантности к физической нагрузке при малонагрузочных функциональных тестах.
Пациентам с ОНМК на фоне тяжелой вирусной двусторонней полисегментарной пневмонии (n=4) требовалось особое внимание, поскольку тяжесть состояния определялась преимущественно поражением головного мозга и типичными осложнениями ОНМК, связанными с наличием очагового неврологического дефицита. Пациентам данной группы требовалось большое количество процедур, больные нуждались в определенном позиционировании, усаживании, вертикализации, в том числе с использованием стола-вертикализатора. Однако мероприятия проводили с максимальной осторожностью, что требовало больших усилий.
Психологическое сопровождение пациентов с COVID-19 осуществляли силами дневного и дежурного специалиста службы, это позволило оказывать необходимую поддержку круглосуточно. Основные запросы на консультацию психолога можно разделить на три основные группы: трудности адаптации к условиям госпитализации, высокий уровень тревоги и снижение настроения. Выделить можно тревогу, обусловленную большим количеством противоречивой информации о новом вирусе. Снижение настроения часто обусловлено реакцией пациентов на болезнь и переживанием утраты в случае семейной истории инфицирования. В сложившейся ситуации работа психолога во многом направлена на повышение информированности пациента. Наиболее доступным способом являлось использование раздаточного материала, что не заменило очные консультации, однако значительно сократило их количество. В первую неделю работы инфекционного корпуса в среднем проводилось по 6 очных консультаций психолога в сутки, после введения системы информирования их количество сократилось до 2, в то время как общее число госпитализированных пациентов возросло.
Группой психологов ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» разработано краткое руководство для медработников по методам совладания со стрессом в кризисной ситуации и по эффективным способам общения с пациентами с разной степенью мобильности. Необходимо отметить, что в учреждении до пандемии регулярно проводились мероприятия по повышению коммуникативных компетенций медицинского персонала, в том числе в ОРИТ, поэтому предложенные в руководстве методы для многих специалистов не содержали новых знаний.
По результатам лечения 35 пациентов переведены в отделение с положительной динамикой, а затем выписаны домой, длительность их пребывания в ОРИТ составила 17 (10; 28) суток. Зарегистрирован случай, когда больной перенес клиническую смерть в ОРИТ, однако по выздоровлении также выписан домой. Один пациент с ОНМК и грубым неврологическим дефицитом в стабильном состоянии переведен в паллиативное отделение для продолжения лечения. Несмотря на проводимую терапию, у 2 больных наступила смерть спустя 9 и 11 суток пребывания в ОРИТ.
Обсуждение
Мы придерживаемся мнения, что азы реабилитации пациентов в ОРИТ определены [16, 23], в основе лежат клинические рекомендации, разработанные А.А. Белкиным и соавт. (2017) [24]. Однако в условиях пандемии существует много особенностей организации процесса реабилитации. Одним из приоритетных принципов является принцип разумной осторожности, оптимального соотношения мероприятий в виде увеличения пользы для пациентов и снижения риска заражения медицинского персонала. Традиционно мультидисциплинарная бригада состоит из большого числа специалистов, в условиях пандемии целесообразно максимально сократить ее состав, перераспределить и оптимизировать функции, учитывая соотношение пользы от проводимых мероприятий и риска заражения медицинского персонала, а также кадровое состояние системы и материально-техническое оснащение больницы.
Итальянские коллеги подготовили клинические рекомендации (протоколы ведения пациентов) с COVID-19 в разных стадиях заболевания, в том числе — в острой в ОРИТ. Авторы рекомендуют проведение реабилитации, как только пациент достиг минимальной клинической стабильности. Мероприятия включают позиционирование, пассивную лечебную физкультуру и/или электрическую стимуляцию мышц, их проводят всем пациентам, в том числе при угнетении уровня бодрствования. Авторы не рекомендуют применение обычных дыхательных физиотерапевтических процедур с целью уменьшения одышки, улучшения трахеобронхиального клиренса, тренировки скелетных мышц, поскольку они могут увеличивать нагрузку на дыхательную систему, усугубляя дистресс-синдром. Авторы не рекомендуют использование методов очистки дыхательных путей у пациентов в острой фазе без серьезных проблем бронхиальной обструкции, поскольку считают высоким риск инфицирования специалистов. Критериями приостановления реабилитации являются: высокая температура тела, одышка более 30 дыхательных движений в минуту, сатурация крови кислородом менее 93%, артериальная гипертензия, брадикардия, тахикардия, аритмия, шок, глубокая седация, нарастание поражения легких более 50% в течение 24—48 часов по данным рентгенографии [22]. Хорошо изучены особенности состояния пациентов с ОНМК, инфицированных SARS-CoV-2. Для них разработаны алгоритмы от маршрутизации до эндоваскулярного лечения. Например, все экстренно госпитализированные в стационар пациенты до момента лабораторного исключения коронавирусной инфекции должны рассматриваться как возможно инфицированные, поскольку в первую очередь важна безопасность медицинского персонала [25—28]. Британская Ассоциация неврологов разработала рекомендации для пациентов с другими неврологическими заболеваниями и COVID-19 [29], что особенно актуально ввиду тяжести пациентов данной категории. У нас имеется опыт работы с пациентами с COVID-19 и ОНМК, рассеянным склерозом, миастенией.
Учитывая все доступные источники, мы провели анализ опыта коллег и в нашей работе применяли следующие методы ранней реабилитации.
Лечение положением (позиционирование) является обязательным базовым элементом процесса реабилитации, проводится по стандартным укладкам для пациентов с угнетением уровня сознания, двигательным дефицитом, ограничением функции передвижения [30]. У пациентов с COVID-19 ВОЗ рекомендует с целью профилактики пролежней проводить смену положения каждые 2 ч [14]. В ряде исследований доказано, что ИВЛ у пациентов с острым респираторным дистресс-синдромом в положении лежа на животе улучшает оксигенацию и вентиляционную механику по сравнению с вентиляцией на спине, особенно если она является ранней и/или проводится более 16 ч в день, а также наблюдается тенденция к снижению смертности. Однако у данного метода есть ряд ограничений и возможных осложнений, которые необходимо учитывать [31—35]. В нашей работе использовались как стандартные укладки, так и укладки в прон-позицию, однако общее время пребывания в положении на животе составляло около 4 ч.
Вертикализация пациентов в ОРИТ также может проводиться в соответствии с существующими клиническими рекомендациями [36]. В нашем случае чаще проводили поэтапную вертикализацию преимущественно без использования вертикализатора, поскольку в большинстве случаев отсутствовал двигательный дефицит, а преобладали дыхательная недостаточность и ПИТ синдром.
Механотерапия осуществляется с помощью специальных аппаратов, позволяющих проводить циклические движения в верхних и нижних конечностях с целью облегчения движения, увеличения подвижности в суставах, а также для увеличения толерантности к физической нагрузке путем тренировки сердечно-сосудистой системы.
Дыхательная гимнастика является базовым элементом физической реабилитации для пациентов с заболеваниями бронхолегочной системы. В ОРИТ использовались элементы аутогенной, дренирующей, контактной дыхательной гимнастики, а также для самостоятельных занятий упражнения из гимнастики Цигун. Базируясь на определенном арсенале методик, подбирали индивидуальный комплекс упражнений и манипуляций в зависимости от тяжести состояния, реакции пульса и частоты дыхания. Клинические проявления вирусной пневмонии стремительно изменялись и требовали соответствующих корректировок в упражнениях. Китайские коллеги предлагают пациентам с пневмонией, обусловленной COVID-19, проведение дыхательной реабилитации под названием 4S [37], что сложно назвать методикой, в большей степени это подход, который частично использовался ранее всеми специалистами по реабилитации. Установление вентиляторов требует обсуждения, поскольку нет данных о безопасности способа, нельзя исключить риск повышения уровня обсеменения палаты. Например, по этой причине мы не используем в работе ингаляции.
Физиотерапия. Современный подход в лечении пневмонии требует активного включения в комплекс лечебных мероприятий физических факторов воздействия, позволяющих влиять на все звенья патогенеза. Магнитотерапия является наиболее широко используемым в настоящее время методом физиотерапии с трофическим, гипокоагулирующим, противоотечным, спазмолитическим, седативным, гипотензивным действием [38]. Одной из задач при лечении пневмонии является улучшение дренажной функции трахеобронхиального дерева, что достигается вибротерапией (вибромассаж грудной клетки). Вибротерапия также оказывает вазоактивное, трофическое и аналгетическое действие [39, 40]. Методика применения вибромассажа грудной клетки для профилактики и лечения бронхолегочных осложнений у больных, находящихся в ОРИТ, в том числе при тяжелой ингаляционной травме, разработана в ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» еще в 70—80-х годах прошлого века.
В период пандемии психологи являются одними из самых востребованных специалистов. Мы не наблюдали специфических переживаний, связанных с COVID-19. Недостаточная информированность пациентов о заболевании, а также личностные особенности и низкий уровень комплаентности приводили к нарушению адаптации и повышению уровня тревоги, что проявлялось враждебным отношением к медицинскому персоналу и/или другим пациентам, отказом от диагностических или лечебных процедур. Мы делали упор на становлении субъектной позиции пациента, т.е. отношение медперсонала к больному как к активному участнику процесса, а не пассивному предмету вмешательств — обращение по имени, предупреждение о манипуляциях и разъяснение их целей, обсуждение плана лечения и т.д. Очное консультирование создавало трудности в соблюдении требований к безопасности. Защитный костюм является символическим барьером и определяет психолога в категорию «других», разрушается эмпатический контакт, очки и маска мешают замечать тонкие мимические движения пациента, давать обратную связь в собственном мимическом ответе, респиратор изменяет голос, многоместная палата нарушает условия конфиденциальности. Мы пытались преодолеть эти проблемы. Например, сотруднику на защитный костюм приклеивали его фотографию. Психологической группой ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» разработана памятка для пациентов, в которой описаны этапы переживания болезни, психологический риск развития осложнения, рекомендации по совладанию с негативными переживаниями, предложены релаксационные техники, а также указаны контакты психологической службы для консультаций по видеосвязи (палаты оснащены компьютерами и доступом к высокоскоростному интернету) [41].
Организация работы ОРИТ инфекционного корпуса ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» приближена к международным рекомендациям экспертов [13]. Однако наша практика показала, что поэтапная вертикализация не так часто требует использования стола-вертикализатора, поэтому в нашем случае в зоне карантина использовали только один стол на 12—15 коек. Кроме того, активизация должна включать механотерапию, поэтому в зоне карантина оставили велотренажеры. Одного кресла на 4 койки недостаточно для ОРИТ, поскольку усаживание в кровати и в кресле — базовый элемент вертикализации. Физиотерапию также необходимо рассматривать в комплексе с остальными методами. Психологами ГБУЗ «НИИ СП им. Н.В. Склифосовского ДЗМ» разработаны и внедрены новые методы работы с пациентами.
Заключение
Современные подходы к реабилитации пациентов в отделении реанимации и интенсивной терапии применимы при работе с COVID-19, однако существуют особенности организации процесса: защита медицинского персонала и пациентов от заражения, минимальный состав команды «красной зоны» с возможностью расширения функции для каждого участника, активное использование современных технологий, частично дистанционное консультирование. В условиях пандемии в ряде ситуаций необходимо рассматривать самореабилитацию как одно из решений, требуется разработка методических пособий для пациентов.
Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.